Xử trí cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất - Trần Song Giang

xö trÝ c¬n nnkptt
T.s. trÇn song giang
ViÖn Tim m¹ch viÖt nam
 NNKPTT là một loại nhịp nhanh, đều, cố định 
(không ảnh hưởng bởi tư thế, cử động), phát ra đột 
ngột từ vùng trên của tâm thất.
 LÐon Bouveret ( 1850-1929): mô tả lần đầu tiên 
vào năm 1889.
- Bệnh Bouveret: BN có những cơn hồi hộp trống 
ngực, không có bệnh tim thực tổn.
Nhịp nhanh trên thất 
( Supraventricular tachycardia)
 Nhịp nhanh xoang.
 Rung nhĩ
 Cuồng nhĩ
 Nhịp nhanh nhĩ
 Cơn NNTT do vòng vào lại NT.
 Cơn NNTT do vòng vào lại nút NT.
Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
( Paroxysmal SupraVentricular Tachycardia- PSVT)
Đặc điểm:
- Xuất hiện và kết thúc đột ngột.
- Rất đều.
 Cơn NNTT do vòng vào lại NT ( AVRT).
 Cơn NNTT do vòng vào lại tại nút NT (AVNRT).
 Cơn nhịp nhanh nhĩ (AT).
NHỊP NHANH NHĨ
Atrial tachycardia: AT
NNTT DO VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT
AtrioVentricular Reentry Tachycardia: AVRT
NNTT DO VÒNG VÀO LẠI TẠI NÚT NHĨ THẤT
AtrioVentricular Nodal Reentry Tachycardia: AVNRT
Chẩn đoán cơ chế cơn NNKPTT. 
Richard L. Page et al. Circulation. 2016;133:e471-e505
Nhịp nhanh, QRS thanh mảnh, đều, 150ck/ph
®iÒu trÞ
 §iÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh.
 §iÒu trÞ dù phßng c¬n nhÞp nhanh.
ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NNKPTT
 Các phương pháp điều trị cắt cơn nhịp nhanh:
- Các biện pháp cường phế vị.
- Thuốc chống loạn nhịp tim.
- Tạo nhịp vượt tần số.
- Sốc điện.
Nguyên tắc điều trị cắt cơn NNKPTT
Gây blốc DT qua 
nút nhĩ thất
1. Các biện pháp cường phế vị: Có nhiều, áp dụng từng biện 
pháp một, nếu cắt cơn thì thôi, nếu không được thì áp dụng biện 
pháp tiếp theo.
Mục đích của các BP này là tăng trương lực của hệ phế vị (kích 
thích hệ phó giao cảm).
 Bảo BN nuốt một miếng thức ăn to và chắc.
 Cúi gặp người “ gò lưng tôm” cho đầu kẹp vào giữa 2 đầu 
gối.
 Móc họng gây nôn
 Ngâm mặt vào nước lạnh ( 100C)
 Nghiệm pháp Valsalva: hít vào thật mạnh, vẫn giữ hơi và 
đồng thời rặn thở cho thật căng lồng ngực.
Xoa xoang cảnh hoặc ấn nhãn cầu: 
 Xoang c¶nh n»m gi÷a gãc hµm sau vµ bê trªn sôn 
gi¸p. Day nhÑ b»ng 2, 3 ngãn tay, ®é 20 gi©y, tõng bªn 
mét, nÕu kh«ng c¾t c¬n nghØ 1 phót råi day sang bªn 
kia, kh«ng nªn xoa 2 lÇn cïng mét lóc. NÕu nhÞp tim 
chËm l¹i, ngõng xoa ngay.
 Ên nh·n cÇu: BN n»m ngöa, nh¾m m¾t l¹i. Ên 2 nh·n 
cÇu b»ng 2 ngãn tay c¸i, 4 ngãn tay kia cña 2 tay gi÷
phÝa chÈm, Ên tõ võa ®Õn m¹nh tõ 1-5 phót. Khi c¬n 
døt, ph¶i ngõng tay ngay. HiÖn nay Ýt lµm.
Hiệu quả cắt cơn của các BP cường phế vị
• 148 NNTT ( >10 tuổi).
• Valsalva: 19,4% →16,9%
• Xoa xoang cảnh: 15% → 10,4%
• Tỷ lệ thành công sau khi dùng cả 2 phương 
pháp: 27,7%
• Thuốc Edrophonium làm tăng hiệu quả của 
các BP cường phế vị.
Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, Goh PP, Tan ATH: Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by 
Valsalva maneuver and carotid sinus massage. Ann Emerg Med January 1998;31:30-35
2. Thuốc chống loạn nhịp tim
(Bảng phân loại theo Vaughan Williams)
Nhãm
C¬ chÕ
T¸c dông
C¸c
thuèc
i
Quinidin
Procainamid
Disopyramide
Lidocaine
Mexiletine
Tocainide
Phenytoine
Flecainide
Propafenone
Encainide
Lorcainide
Moricizine
ii
ChÑn bªta 
giao c¶m
Acebutolol
Oxprenolol
Propranolol
Pindolol
Metoprolol
Atenolol
Nadolol
Timolol
iii
KÐo dµi thêi 
gian t¸i cùc
Amiodarone
Sotalol
Bretylium
iv
ChÑn dßng
Canxi vµo tÕ 
bµo
Verapamil
Diltiazem
Bepridine
Mibefradil
IA
IB
IC
æn ®Þnh
mµng tÕ bµo
Thuốc khác: Adenosin, Digoxin
 Adenosine:
- ống 6mg hoặc 20mg (ATP)
- Cơ chế: tác động vào nút N-T, KT phó giao cảm.
- Tiêm TM nhanh do th/gian bán hủy ngắn (3-5 
giây). Có TD sau vài chục giây.
- Liều: 6mg, nếu không có TD, liều tăng lên 12mg.
- Tỷ lệ thành công 78-96%.
2015 ACC/AHA/ HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia 
Chẹn kênh Canxi:
- Cơ chế: làm chậm DT qua nút nhĩ thất.
- Tiêm TM có tác dụng sau 2 phút.
- Verapamil: TM 5-10mg.
- Diltiazem: TM 0,25-0,35mg/kg.
Hiệu quả cắt cơn: 64-98%
Treatment of out- of- hospital supraventricular 
tachycardia: Adenosin vs Verapamil
Acad. Emerg. Med. 1996
• 87/105 dùng Adenosin: 60 ( 69%) về xoang.
- Tái phát NNKPTT: 02 BN
- TD phụ: đau ngực, khó thở, nhịp chậm ( 04 
BN)
• 52/106 dùng Verapamil: 43 (88%) về xoang.
- Tái phát NNKPTT: 02 BN
- TD phụ: tụt HA, NNT, rung thất ( 04 BN)
Chẹn bêta giao cảm:
Esmolol 100mg/10ml, Avlocardyl.
- Cơ chế: tác động vào nút nhĩ thất.
- Tiêm hoặc truyền TM: 500 mcg/kg trong 1 phút, 
sau đó duy trì 50mcg/kg/ph, có thể tăng liều max 
200mcg/kg/ph.
Chẹn beta giao cảm
• 52 BN NNKPTT 
• Diltiazem: 0,25mg/kg
Esmolol: 0,5mg/kg
• 16 BN→ Diltiazem →Cắt cơn: 16/16
• 16 BN→ Esmolol→ Cắt cơn: 4/16 
Thất bại: 12/16 
→Diltiazem→ Cắt cơn
Gupta A. Comparison of efficacy of intravenous diltiazem and esmolol in terminating supraventricular 
tachycardia. J Assoc Physician India.
 Digoxin: ống 0,5mg
- Cơ chế: tác động vào nút nhĩ thất.
- TM: 0,5-1mg. Sau đó 0,25mg sau mỗi 2-4 giờ. 
Tổng liều < 1,5mg/24 giờ.
- Thời gian bắt đầu có TD dài nên ít dùng trong 
trường hợp cần cắt cơn nhanh.
- Các biện pháp cường phế vị có hiệu quả hơn sau 
dùng Digoxin.
 Amiodarone:
- ống 150mg.
- Cơ chế: tác động vào nút nhĩ thất mức độ không 
nhiều.
- Tác dụng chậm.
3. Tạo nhịp vượt tần số
- Hiệu quả với RLNT do cơ chế vòng vào lại.
- Tỷ lệ thành công cao, nhất là với những cơn NNKPTT tái
phát ngay sau cắt cơn.
4. Sốc điện
 Chỉ định sốc điện cấp cứu:
- Tụt huyết áp
- RL ý thức, tâm thần.
- Các dấu hiệu của sốc.
- Đau ngực
- Suy tim cấp.
 Sốc điện có chuẩn bị khi không cắt cơn được bằng các 
phương pháp khác.
 Không sốc điện với những trường hợp cơn NNTT tái phát 
ngay
Xử trí cắt cơn NNKPTT. 
Richard L. Page et al. Circulation. 2016;133:e471-e505
Phối hợp các phương pháp
• BP cường phế vị → Thuốc → BP cường 
phế vị.
• Việc phối hợp thuốc để cắt cơn có tỷ lệ 
thành công 80-98%.
1.Ptaszynski P et al. Metoprolol succinate vs. ivabradine in the treatment of inappropriate sinus tachycardia in patients unresponsive to previous 
pharmacological therapy. Europace. 2013;15:116–21
Nhiều ngoại tâm thu hoặc tái phát cơn sau các 
biện pháp cường phế vị hoặc Adenosine hoặc 
sốc điện 
- Thuốc chống loạn nhịp tim có thời gian bán hủy dài.
- Tạo nhịp vượt tần số.
Nhịp nhanh nhĩ bị bloc
→ Amiodarone
®iÒu trÞ dù phßng nhÞp nhanh
 Thuốc.
 Triệt bỏ đường dẫn truyền bất thường, ổ ngoại vị
bằng năng lượng sóng có tần số Radio ( Đốt điện).
 Cấy máy tạo nhịp cắt cơn nhịp nhanh.
 Phẫu thuật.
Điều trị dự phòng cơn NNKPTT:
 Việc điều trị dự phòng phụ thuộc vào: tần suất, mức 
độ nặng nhẹ của cơn NN.
 Cơn lần đầu, thưa, dung nạp tốt, ngắn, tự hết hoặc 
dễ cắt cơn khi BN tự làm một số động tác→ không 
cần điều trị dự phòng.
 Nhiều cơn và/hoặc cơn kéo dài→ phải điều trị dự 
phòng, tốt nhất là điều trị triệt để.
Điều trị dự phòng bằng thuốc:
 Ưu tiên sử dụng các thuốc có tác dụng kéo dài.
 Nên lựa chọn các nhóm thuốc có tác dụng lên nút 
nhĩ-thất trước tiên: Digitalis, chẹn kênh Canxi 
(NDP), chẹn beta giao cảm.
 Có thể sử dụng các thuốc nhóm IA, IC, III.
Điều trị bằng sóng có tần số Radio:
 Chỉ định:
+ Là lựa chọn đầu tiên với NNKPTT có triệu chứng, nhiều 
cơn.
+ NNKPTT trơ hoặc không dung nạp hoặc CCĐ với thuốc.
+ NNKPTT có triệu chứng mà BN không muốn dùng thuốc 
dự phòng ( kể cả cơn đầu tiên).
 Ưu điểm: triệt để, hiệu quả cao ( 95-98%), ít biến chứng.
®iÒu trÞ dù phßng nhÞp nhanh
 Thuốc.
 Triệt bỏ đường dẫn truyền bất thường, ổ ngoại vị
bằng năng lượng sóng có tần số Radio ( Đốt điện).
 Cấy máy tạo nhịp cắt cơn nhịp nhanh.
 Phẫu thuật.
XIN TRÂN TRONG CẢM ƠN SỰ 
CHÚ Ý THEO DÕI
Thuốc chẹn kênh Canxi
• 102 SVT:
- Verapamil 1mg/kg, max 20mg
- Diltiazem 2,5mg/kg, max 50mg.
→Tỷ lệ cắt cơn: 98%.
• 104 SVT: Adenosin 6mg →12mg.
→Tỷ lệ cắt cơn: 86,5%.
P=0,002