Xử trí block nhĩ thất - Phạm Trường Sơn

XỬ TRÍ BLOCK NHĨ THẤT
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
VIỆN TIM MẠCH
TS. Phạm Trường Sơn
GIẢI PHẪU ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN
SỰ TƯƠNG ỨNG ĐIỆN TIM VÀ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN
PQ: 0,08- 0,12 ( dài: >0,2 ms: 1 ô to)
QRS: 0,08-0,12 ( rộng > 0,12 ms: 3 ô nhỏ)
QT: 0,36-0,42 ( dài> 0,46ms) 
CÁC KHOẢNG ĐIỆN TIM ĐỒ CƠ BẢN
-PQ dài > 200 ms, Khoảng PQ luôn cố định
- Do tổn thương tại nhĩ hoặc nút nhĩ thất
BLOCK NHĨ THẤT CẤP I
- Thấy PQ thay đổi:dài dần ra , sau đó chỉ còn P, mất 
QRS. PP đều nhau nhưng QRS không đều
- Do tổn thương tại nút nhĩ thất.
BLOCK NHĨ THẤT CẤP IIa
 Do tổn thương tại: nhĩ, nút nhĩ thất
- Tại nhĩ: gây block nhĩ thất cấp I
- Tại nút nhĩ thất: cấp I hoặc IIA, nhiều khi đi cùng
nhau
 Nút nhĩ thất gồm nhiều sợi đan chéo, thời gian trơ
khác nhau: làm chậm dẫn truyền xung động tăng
dần tạo kiểu block IIa.
VỊ TRÍ BLOCK NHĨ THẤT CẤP I, IIA 
VỊ TRÍ BLOCK NHĨ THẤT CẤP I, IIA 
- Nút nhĩ thất chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm, phó
giao cảm: nên block hay thay đổi
+ Block IIa xen kẽ độ I
+ Theo thời điểm trong ngày: ban đêm cường phó giao cảm,
hay xảy ra block
+ Theo gắng sức (cường giao cảm): PQ ngắn lại hoặc IIa
chuyển sang độ I
+ Dùng atropin: PQ ngắn lại hoặc chuyển từ IIa sang độ I
BLOCK NHĨ THẤT CẤP I, IIA 
- Hay bị ảnh hưởng của các tác nhân bên ngoài
+ Bệnh lý: hay bị tổn thương khi viêm, NMCT
+ Do thuốc: phần lớn thuốc điều trị nhịp nhanh tác động
AVN.
+ Sinh lý: ở thanh niên (thấy độ I, xen kẽ IIa)
- Dễ hồi phục
- Thường nhịp tim không quá chậm (50 ck/phút)
- Không nguy hiểm: ít khi phải đặt máy tạo nhịp tạm thời
hay vĩnh viễn
-PQ bình thường
- Đột ngột mất QRS, chỉ còn P
- Do tổn thương bó His
BLOCK NHĨ THẤT CẤP IIb
Tổn thương tại bó his, có đặc điểm:
 Gồm nhóm tế bào có cùng thời gian trơ khá giống
nhau: hoặc là cho xung động đi qua hoặc là gián đoạn
xung động tạo hình thái block cấp IIB.
 Ít chịu chi phối của thần kinh giao cảm, phó giao cảm:
không thay đổi theo gắng sức, ngày – đêm, dùng thuốc
 Thường không là sinh lý mà là bệnh lý
 Nhịp phát thường chậm 40- 50 ck/ phút
 Khi tổn thương là sâu sắc: có chỉ định cấy máy dù
không có triệu chứng
BLOCK NHĨ THẤT CẤP IIb
4. ĐOẠN PQ : BLOCK NHĨ THẤT CẤP III
- P và QRS không liên quan đến nhau: Các khoảng PQ không liên
quan nhau.
- PP đều nhau và RR đều nhau
- Do tổn thương nút nhĩ thất hoặc bó his hoặc dưới his: càng ở
dưới nhịp càng chậm, càng khó hồi phục và càng nặng
BLOCK NHĨ THẤT CẤP III
- Tổn thương ở dưới His : Nhịp xuất phát từ nhánh phải
(block nhánh trái) hoặc nhánh trái (block nhánh phải)
- Nhịp thường rất chậm: do nhịp tự động tại nhánh chậm
- Nguy hiểm hơn block nhĩ thất có QRS hẹp.
BLOCK NHĨ THẤT CẤP III – QRS GIÃN RỘNG
- Tổn thương tại nút nhĩ thất hoặc His: Nhịp thất xuất
phát từ his
- Nhịp không quá chậm (40- 45 ck/ phút)
BLOCK NHĨ THẤT CẤP III – QRS hẹp
BLOCK NHĨ THẤT CẤP 2:1
- Cứ 2 sóng p có 1 QRS
- Có thể là block cấp IIb hoặc cấp III
- Phân biệt: Tiêm atropin sẽ rõ là block cấp III hay IIb
- Block 2:1 thành block cấp III
- Block 2:1 thành block cấp IIb
NGỪNG THẤT
 Nút xoang vẫn bình thường (có P, nhưng không có QRS)
 Block nhĩ thất hoàn toàn: không có nhịp thoát thất .
 Coi như ngừng tim
 Có thể diễn ra kịch phát tự hết hoặc kéo dài
CA LÂM SÀNG: NGỪNG THẤT
 Block 1 nhánh
- nhánh trái trước trên
- nhánh trái sau dưới
- nhánh phải
 Block 2 nhánh
- nhánh trái
- nhánh phải và trái trước trên
- nhánh phải và nhánh trái sau dưới
Block 3 nhánh
- nhánh phải và bock luân phiên nhánh T trước trên và 
sau dưới
- nhánh phải và mobitz 2
- nhánh trái và Mobitz 2
BLOCK NHÁNH
- Nhánh trái trước trên: DII, DIII, AVF âm (trục trái)
- Nhánh trái sau dưới: DII, DIII, AVF dương (trục phải)
BLOCK PHÂN NHÁNH
Block nhĩ thất tạm thời Block nhĩ thất vĩnh viễn
 Sinh lý: cường phó giao
cảm
 NMCT cấp
 Dùng thuốc: Chẹn beta
Chẹn Canxi, Digoxin
 Rối loạn điện giải
 Viêm: viêm cơ tim
 Nhiễm khuẩn
 NMCT cấp: đặc biệt vùng
sau dưới
Thoái hoá đường dẫn
truyền: do tuổi
 Do biến chứng: triệt đốt,
phẫu thuật thay van
NGUYÊN NHÂN BLOCK NHĨ THẤT
 Xem có phải sinh lý không
- Thanh niên
- Chơi thể thao
- Cường phó giao cảm
Làm test atropin hoặc điện tim gắng sức
 Tìm nguyên nhân block nhĩ - thất
- Do thuốc: hỏi tiền sử dùng thuốc
- Nhồi máu cơ tim: nhiều khi thầm lặng (không đau
ngực, điện tim không rõ ST chênh)
- Viêm cơ tim: sốt, điện tim, siêu âm tim
ĐIỀU TRỊ BLOCK NHĨ THẤT
 Đối với Block nhĩ thất độ I, IIa chỉ điều trị khi có triệu
chứng, thường dùng thuốc.
 Điều trị cấp cứu thường cho block IIb, III: Atropin 0,5-
1,mg IV lập lại sau 15 phút nếu cần, tổng liều tới 3 mg.
Nếu Atropin không hiệu quả, Isoproterenol 20 mcg IV,
sau đó truyền tĩnh mạch 1- 4mcg/p. Nếu không có
Isuprel có thể dùng Dopamin 5 mcg/ phút hoặc
Adrenalin.
 Điều trị lâu dài khi có triệu chứng: Theophylin, tuần
hoàn não.
 Máy tạo nhịp vĩnh viễn: thường cho block cấp IIb, III
ĐIỀU TRỊ BLOCK NHĨ THẤT
 Cơ chế
+ Nút nhĩ thất hay ảnh hưởng bởi thần kinh giao cảm,
phó giao cảm: nhất là ngưởi trẻ, chơi thể thao
 Biểu hiện: hay gặp nhịp chậm xoang, kèm block
Block nhĩ thất cấp 1 hoặc kết hợp block IIa, nhất là
về đêm
NGUYÊN NHÂN SINH LÝ
 Tiêm atropin thấy PQ ngắn lại hoặc hết Block cấp IIa
 Điều trị: không cần dùng thuốc, ít khi cấy máy (nhất là
người trẻ tuổi), nếu cần thì dùng Theophylin uống
NGUYÊN NHÂN SINH LÝ
BLOCK NHĨ THẤT DO VIÊM 
 Thường Do virus gây ra
 Hay gặp block nhĩ thất cấp I, đôi khi tiến triển lên cấp
cấp I xen kẽ cấp III.
 Nhịp xoang có QRS giãn rộng
- Nếu thấy QRS giãn rộng là nguy cơ rất cao tiến triển
loạn nhịp thất nguy hiểm, theo dõi sát, xem xét đặt
ECMO ( hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể)
 Điều trị : Triệu chứng là chủ yếu, nếu có block cấp 3
thì đặt tạo nhịp tạm thời
N3: NTTT nhịp đôi, ST chênh lên aVR, chênh xuống 
các chuyển đạo còn lại.
N4: Rối loạn dẫn truyền trong thất: nhịp xoang, QRS rộng
CA LÂM SÀNG VIÊM CƠ TIM
 N4: Nhiều cơn nhanh thất, tái phát liên tục, rối loạn ý 
thức trong cơn
CA LÂM SÀNG VIÊM CƠ TIM
N5: Block AV cấp III với phân ly nhĩ thất
được đặt máy tạo nhịp tạm thời
N6: Về nhịp xoang
CA LÂM SÀNG VIÊM CƠ TIM
CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN VỚI BLOCK NHĨ THẤT
BLOCK NHĨ THẤT CÓ TRIỆU CHỨNG
 Cấy máy vĩnh viễn cho Block nhĩ thất có triệu chứng:
+ Block cấp II, cấp III: thận trọng với Block IIa
+ Bất kể tổn thương ở vị trí nào
 Không cấy máy vĩnh viễn cho Block nhĩ thất cấp I.
 Trên His: không cần cấy máy
- QRS thanh mảnh
- Khi thăm dò: Trên His
 Dưới His: 
- QRS giãn rộng: c/ định loại I (thường là IIb) 
- Dưới his hoặc tại His khi thăm dò điện sinh lý: loai IIA
BLOCK NHĨ THẤT CẤP II KHÔNG TRIỆU CHỨNG
BLOCK NHĨ THẤT CẤP II KHÔNG TRIỆU CHỨNG
 Block nhĩ thất cấp II, III xảy ra khi gắng sức 
Trước gắng sức Sau gắng sức
 Xảy ra sau dùng thuốc, cắt thuốc vẫn tái phát (IIb)
- Dùng chẹn Beta hoặc Cordarone gây block nhĩ thất
- Dừng thuốc có thể về nhịp xoang, theo dõi sau đó: 
Block nhĩ thất.
- Vô tâm thu: > 3000 ms
- Nhịp thoát < 40 ck/phút
- QRS giãn rộng: block nhánh 
BLOCK CẤP III KHÔNG TRIỆU CHỨNG
- Có buồng tim giãn / giảm chức năng tâm thu thất trái
 Do đốt điện: đốt đường chậm của vòng vào lại tại
nút nhĩ thất
 Do phẫu thuật: nhất là bệnh lý thay van ĐMC, vá lỗ
thông liên nhĩ
 Dùng thuốc cần thiết: chẹn beta điều trị suy tim.
BLOCK CẤP III DO MẮC PHẢI: LOẠI I
 Block nhánh trái, nhánh phải luân phiên
 Block hai nhánh, kèm block nhĩ thất IIb hoặc cấp III từng lúc 
BlOCK HAI NHÁNH: KHÔNG HOẶC CÓ TRIỆU CHỨNG
 Bệnh nhân nam 50 tuổi, không có triệu chứng
 Tình cờ trên điện tim có Block nhánh phải xen kẽ
block nhánh trái luân phiên
 Có chỉ định cấy máy không
CA LÂM SÀNG 1
 Chỉ định cấy máy loại 1: Block nhánh trái và nhánh
phải luân phiên dù không có triệu chứng
CA LÂM SÀNG 1
 Bệnh nhân nam 40 tuổi, bị block nhĩ thất cấp III từ
nhiều năm, vẫn chơi thể thao không có triệu chứng
 Siêu âm tim bình thường
 Holter điện tim: nhịp > 40 ck/ phút, không có đoạn
nghỉ dài > 3000 ms
 Có chỉ định cấy máy không
CA LÂM SÀNG 2
 Nếu có triệu chứng mệt hoặc suy tim : chỉ định loại I
 Nếu có buồng tim giãn chứng dù không triệu: chỉ
định loại I
 Nếu holter điện tim: nhịp 
5000 ms, QRS giãn rộng : chỉ định loại 1
Bệnh nhân không có biểu hiện này: không cần cấy
máy.
CA LÂM SÀNG 2
 Bệnh nhân nữ 40 tuổi, tình cớ phát hiện thấy block
nhĩ thất cấp II với QRS giãn rộng
 Có chỉ định cấy máy không
CA LÂM SÀNG 3
 Nếu Block nhĩ thất cấp II gây nhịp chậm mà có triệu
chứng: chỉ định loại I
 Nếu cấp II không triệu chứng
- QRS hẹp: không cấy
- QRS giãn rộng hoặc khi thăm dò điện sinh lý thấy
tổn thương dưới His thì cấy máy: chỉ định loại 1
CA LÂM SÀNG 3
CA LÂM SÀNG 4
 Bệnh nhân nữ 30 tuổi , sau phẫu thuật thay van
ĐMC, xuất hiện block nhĩ thất cấp III, không hồi
phục, bệnh nhân không có triệu chứng
 Có chỉ định cấy máy không
 Do đốt điện: đốt đường chậm của vòng vào lại tại
nút nhĩ thất
 Do phẫu thuật: nhất là bệnh lý thay van ĐMC, vá lỗ
thông liên nhĩ
 Dùng thuốc cần thiết: chẹn beta điều trị suy tim.
BLOCK CẤP III DO MẮC PHẢI: LOẠI I
KẾT LUẬN
 Cần tìm nguyên nhân Block nhĩ thất: hỏi kĩ tiền sử,
bệnh sử
 Chú ý nguyên nhân Block nhĩ thất sinh lý (độ I, độ IIa),
thường kèm nhịp chậm: ít khi cần điều trị
 Block nhĩ thất độ I, độ IIa do tổn thương nút nhĩ thất:
dễ bị tác động của các yếu tố viêm, thuốc, hay hồi phục,
ít khi cần cấy máy
 Block nhĩ thất độ IIb, độ III: thường là tổn thương tại
his hoặc dưới His, là tổn thương sâu sắc, thường có chỉ
định cấy máy
CA LÂM SÀNG 9
• Block nhĩ thất cấp III sau phẫu thuật hay đốt RF: chỉ định cấy máy
loại 1.
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN