Xử trí bệnh van tim ở phụ nữ có thai - Phạm Mạnh Hùng

sease. 2001. pg. 2173.
11
*Chapman et al. Kidney Int 1998; 54:2056 
Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai
THAY ĐỔI SINH LÝ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172.
8Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai
Supine: nằm ngửa Lateral: nằm nghiêng
9Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai
 Ảnh hưởng của tư thế nằm 
đối với dòng máu về TMC 
dưới
Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172.
14
Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai
 Thay đổi EKG
 Thay đổi trục QRS
 Sóng Q nhỏ và sự thay đổi của sóng P ở chuyển đạo DIII 
 Nhịp nhanh xoang 
 Tăng tỷ lệ R/S ở V1 và V2 
 Siêu âm tim 
 Tăng nhẹ Dd và Ds 
 Tăng nhẹ chức năng tâm thu thất trái 
 Tăng nhẹ kích thước nhĩ trái 
 Tràn dịch màng tim số lượng ít 
 Tăng đường kính vòng van ba lá 
 Hở ba lá chức năng Elkayam U et al. Cardiac Problems in Pregnancy. 1990.34-7. 
Tóm tắt những điểm lưu ý chính về thay đổi sinh 
lý tuần hoàn ở phụ nữ mang thai 
Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim, tần số tim tăng
mạnh nhất ở tuần thứ 12 của thai kì, duy trì khá ổn định
trong thời gian mang thai và giảm mạnh sau khi sinh
Trong thời gian mang thai, các bệnh lý tim mạch gây
cản trở tống máu thất trái ==> càng tăng áp lực trước vị
trí cản trở ==> gây ứ máu phổi ==> phù phổi cấp
Trong thời gian mang thai, bệnh nhân suy tim ứ huyết
==> càng làm tăng thể tích tuần hoàn ==> càng tăng
nguy cơ suy tim và phù phổi cấp
15
Thay đổi sinh lý khi chuyển dạ và sinh con
 Chuyển dạ và sinh con: 
 Đau, lo lắng có thể làm tănh cung lượng tim lên 50-61% 
 Co cơ tử cung sau sinh đẩy 300-500 ml máu vào hệ thống tĩnh mạch chủ dưới 
 Tác động trên hệ tuần hoàn của co cơ tử cung: 
Tham số Thay đổi chỉ số
Thể tích máu Tăng 300-500 mL
Cung lượng tim Tăng 30-60%
Tần số tim Tăng hoặc giảm ------
Huyết áp Tăng HA TT và HA TTr
Kháng mạch ngoại biên Không đổi -----
Tiêu thụ O2 Tăng 100%
Elkayam U et al. Cardiac Problems in Pregnancy. 1990. 16. 
16
Thay đổi sinh lý khi chuyển dạ và sinh con
 Chuyển dạ và sinh con:
Thay đổi huyết động 
không đột ngột khi nằm 
nghiêng 
Thao tác trong tư thế đẻ 
phụ thuộc vào bệnh học 
tim mạch
Những điểm lưu ý thay đổi sinh lý tuần hoàn ở 
phụ nữ có thai khi chuyển dạ
Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim, huyết áp tâm
thu / tâm trương tăng nhanh trong thời gian chuyển
dạ.
Trong thời gian chuyển dạ, các bệnh lý tim mạch
gây cản trở tống máu thất trái ==> càng tăng áp lực
trước vị trí cản trở ==> gây ứ máu phổi ==> phù phổi
cấp
Trong thời gian chuyển dạ, bệnh nhân suy tim ứ
huyết ==> càng làm tăng thể tích tuần hoàn ==>
càng tăng nguy cơ suy tim và phù phổi cấp
18
Thay đổi huyết động sau khi sinh con
Tham số Thay đổi Ghi chú
Thể tích tuần hoàn Giảm Do Mất máu
CO Tăng 
60 - 80% tăng ngay lập tức sau đó 
giảm nhanh và trở về giới hạn bình 
thường trong vòng vài tuần
SV Giảm 
HR Giảm 
BP Không đổi
SVR Tăng Giảm sức cản của dòng máu rau thai 
Lưu ý thay đổi sau sinh
Thể tích tuần hoàn, tần số tim, cung lượng tim 
giảm nhanh sau khi sinh con.
Giảm nguy cơ suy tim và phù phổi cấp do các 
bệnh lý van hoặc bệnh gây tắc nghẽn đường 
ra tim trái
PHÂN TẦNG NGUY CƠ
PHÂN TẦNG NGUY CƠ CHO MẸ VÀ THAI NHI 
(Theo khuyến cáo AHA/ACC)
n engl j med 349;www.nejm.org july 3, 2003
PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Thông liên nhĩ không biến chứng
Thông liên thất không biến chứng
Còn ống động mạch không biến chứng
Tứ chứng Fallot được sửa chữa
Van tim sinh học
Hẹp hai lá (NYHA I, II)
Hẹp phổi
Hở van ba lá
Hẹp eo động mạch chủ
Tứ chứng Fallot không được sửa chữa
Tiền sử NMCT
Van tim cơ học
Hẹp van động mạch chủ
HHL kèm rung nhĩ
HHL có suy tim NYHA III - IV
Tăng áp lực động mạch phổi
Hẹp eo động mạch chủ có biến chứng
HC Marfan có tổn thương van ĐMC
Bệnh cơ tim chu sản có giảm EF
5%
5 -
15%
25 - 50%
Tỷ lệ tử vong
Curr Probl Cardiol 
2007;32:419-494
NHỮNG PHỤ NỮ TBS NÀO KHÔNG NÊN 
MANG THAI ?
PHỤ NỮ BỊ TBS CÓ NGUY CƠ 
TỬ VONG > 25% KHÔNG NÊN MANG THAI
1. Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát/thứ phát
2. Bệnh cơ tim chu sản có suy tim
3. Hội chứng Marfan có giãn động mạch chủ
4. Biến chứng của hẹp eo động mạch chủ
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
Dùng thuốc gì nếu phải dùng (1)?
Dùng thuốc gì nếu phải dùng (2)?
Dùng thuốc gì nếu phải dùng (3)?
Những Bệnh Lý Van Tim 
Đặc Biệt ở phụ nữ có thai 
và cách xử trí
NHỮNG THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG 
KHI BỊ HHL
(*)Barbosa P, Lopes A, Feotpsa G, et al. Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy 
and puerperium. Arq Bras Cardiol 2000;75:220-24.
HHL → ↑ ALNT → ↑ 
Gradient NT- TT
↑ ALNT → Ứ trệ TH phổi 
→ ↑ ALĐMP → OAP
↑ ALĐMP → ↑ gánh TP 
→ Suy tim phải → HoBL 
→ HoP.
25 – 30% HHL → ↓ 
CNTT (do giảm CO nặng 
→ ↑ sức cản đại TH → ↓ 
CNTT )
HẸP HAI LÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Cản trở máu từ nhĩ trái xuống thất trái ==> tăng áp lực 
nhĩ trái và ĐMP, giảm đổ đầy thất trái
HHL CÓ TRIỆU CHỨNG LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CAO 
ĐỐI VỚI NGƯỜI MẸ VÀ THAI NHI
N Engl J Med 2003;349:52-9
Nguy cơ: tiến triển thành rung nhĩ, huyết khối, 
OAP, TALĐMP, suy tim phải
Lưu ý: Không dùng các thuốc cường beta giao cảm 
(các thuốc thường dùng trong sản khoa)
Điều trị: 
Thuốc chẹn beta
Digoxin + chống đông ở BN rung nhĩ
Lưu ý chỉ dùng lợi tiểu khi có bằng chứng ứ dịch
Nong van hai lá khi thai > 20 tuần
Phẫu thuật: tử vong mẹ / thai cao hơn NVHL
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
LÝ DO SỬ DỤNG VNHL CHO PHỤ NỮ CÓ 
THAI BỊ HHL KHÍT
• Nong van hai lá qua da bằng bóng Inoue đã được coi là kỹ thuật 
ưu tiên lựa chọn trong điều trị bệnh HHL nặng
• Đối với phụ nữ có thai bị HHL khít, sử dụng NVHL bằng bóng 
cho thấy:
• Tính hiệu quả và độ an toàn cao
• Tránh được những nguy cơ không đáng có của: Gây 
mê toàn thân, Pt mở lồng ngực (có/ không có tuần hoàn 
ngoài cơ thể) 
• Thời gian thực hiện KT ngắn, ít đau đớn, không để lại 
sẹo trên thành ngực.
• Rút ngắn thời gian điều trị. Giảm chi phí Y tế
KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG CHO PHỤ NỮ CÓ 
THAI CỦA MỘT SỐ TÁC GIẢ (K/q sớm, theo dõi )
S.N. Routray et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 85 (2004) 18–23
KẾT QUẢ NGAY SAU NVHL 
của chúng tôi (Viện Tim Mạch – BVBM)
Thành công về kỹ thuật
Kết quả tốt (MVA > 1.5 
cm2 , không có biến 
chứng nguy hiểm)
Thời gian thủ thuật
Thời gian chiếu tia X
116/117 (99.1%)
105/116 (89.3%)
35.15 14.17 min 
(15 - 57 minutes) 
2’05’’ 1’ 17’’ 
(0’59’’ - 5’15’’)
Trước Sau F-U
NYHA 3.3 0.1 2.1 0.2 2.0 0.3
ALĐMP (tối đa) 75 12 40 13 43 15
Chênh áp 22 6 8 2 8 5
Diện tích VHL (cm2) 2D 0.7 0.3 1.7 0.4 1.7 0.4
PHT 0.8 0.4 1.8 0.4 1.8 0.4
Tất cả 116 trẻ đều phát triển bình thường và khỏe mạnh 
KẾT QUẢ THEO DÕI 36 THÁNG 
HỞ HAI LÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Thường BN dung nạp tốt ở thời kì thai nghén. Triệu 
chứng nếu có do giảm CO
Lưu ý: Không dùng thuốc ức chế men chuyển và 
thuốc đối kháng thụ thể angiotensin
Điều trị: 
BN không có triệu chứng: không cần điều trị
BN có triệu chứng: đáp ứng tốt với digitalis, lợi tiểu, 
giãn mạch
Dùng chống đông khi Bn có rung nhĩ kèm theo
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
HẸP CHỦ Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Hẹp chủ gây giảm cung lượng tim, giảm tưới máu 
ĐMV, mạch não, tăng áp lực nhĩ trái
CẢNH BÁO
BN HC nặng dù không có triệu chứng
BN HC có triệu chứng như suy tim, ngất, ngừng 
tim
KHÔNG NÊN MANG THAI
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
Triệu chứng: Đau ngực (giảm tưới máu mạch vành), ngất 
(giảm tưới máu mạch não), suy tim (tăng áp lực nhĩ trái)
Lưu ý: Tránh tụt HA và mất máu nhiều khi sinh
Điều trị: 
HC nhẹ - vừa không có triệu chứng: tránh gắng sức 
HC nặng: Nong van ĐMC (sau tuần 20) hoặc 
phẫu thuật thay van ĐMC
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
HỞ CHỦ Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Thường BN dung nạp tốt ở thời kì thai nghén.
Lưu ý: Không dùng thuốc ức chế men chuyển và 
thuốc đối kháng thụ thể angiotensin
Tránh quá tải thể tích
Điều trị: 
BN không có triệu chứng: không cần điều trị
BN có triệu chứng suy tim: đáp ứng tốt với digitalis, 
lợi tiểu, giãn mạch
Dùng chống đông khi Bn có rung nhĩ kèm theo
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
CÁC BỆNH LÝ GÂY TỔN THƯƠNG 
VAN ĐMP VÀ VAN BA LÁ
HC Ebstein
Các bệnh TBS có sửa chữa
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tim bên tim 
phải do tiêm chích
Thường dung nạp tốt trong thời kỳ thai nghén
Nguy cơ: cơn tim nhanh và suy tim phải
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI
TALĐMP nặng (tiên phát hoặc thứ phát) là bệnh lý 
có nguy cơ tử vong mẹ cao trong thời kì thai nghén 
và thời kì hậu sản.
Nguy cơ tử vong mẹ khoảng 50%
BN TALĐMP nên sử dụng các biện pháp tránh 
thai hợp lý
KHÔNG NÊN MANG THAI
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
Tiên lượng nặng
Lưu ý: Siêu âm tim thường đánh giá quá mức 
ALĐMP. Cần thông tim đo ALĐMP chính xác nếu 
nghi ngờ.
Điều trị: 
Tránh tụt huyết áp ==> duy trì cung lượng tim
Không cần sử dụng chống đông để dự phòng biến 
chứng huyết khối
Nên dùng tất áp lực trong thời kì chu sinh để dự 
phòng huyết khối TM chân
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
VAN NHÂN TẠO Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Thai nghén không làm ảnh hưởng tới tuổi thọ của van 
nhân tạo 
Vấn đề cần lưu ý ở phụ nữ có van tim nhân tạo khi mang 
thai là: CHỐNG ĐÔNG
Wafarin < 5 mg/ngày ít ảnh hướng tới biến chứng ở thai 
nhi
Wafarin qua rau thai ==> ảnh hưởng đến sự phát triển 
của sụn và xương trong 12 tuần đầu của thai kì và gây 
chảy máu nội sọ ở trẻ sau sinh. 
Heparin và Heparin trọng lượng phân tử thấp không đi 
qua rau thai
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
Ở PHỤ NỮ MANG THAI
0 - 14 tuần: Heparin hoặc LMWH
14 - 36 tuần: Heparin hoặc LMWH hoặc warfarin
Sau tuần 36: Heparin
Sau khi đẻ thường 6 h hoặc đẻ mổ 12 h: cho chống 
đông trở lại
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494
0 - 14 tuần
Heparin 
hoặc
LMWH
14 - 36 tuần
Heparin hoặc
LMWH hoặc
Wafarin
> 36 tuần
Heparin
CHỈ ĐỊNH MỔ ĐẺ
Mayo Clinic Cardiology 3rd edition
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN