Viêm tụy cấp - Trần Thị Khánh Tường

cytokin gây đáp ứng viêm tại chỗ. Một số cytokin được sản suất trong viêm tụy nặng gồm ICAM-1,IL-1ß, TNF, PAF...
	Các hóa chất trung gian (mediators) của quá trình viêm làm tăng tính thấm mạch máu tụy gây phù nề, xuất huyết, hoại tử.
	Các hóa chất trung gian vào hệ tuần hoàn gây biến chứng và suy các cơ quan như tim, phổi, thận...
GIẢI PHẪU BỆNH: 
Viêm tụy cấp phù nề mô kẻ :
	Tụy căng to, phù nề. Mô kẻ phù nề, thâm nhiễm tế bào viêm, tăng sinh tế bào sợi, cĩ tụ chất keo giữa cc nang tuyến. Cấu trc tuyến tuỵ cịn nguyn.
Viêm tụy cấp hoại tử mỡ :
	Đại thể thấy các vết nến màu trắng đục từ vài milimet đến vài centimet trên bề mặt tụy hay trong mô tụy do nang tuyến bị ph hủy chỉ cịn cặn b x phịng v cc acit bo do tc dụng của lipase. 
Viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết:
	Tuyến tụy sưng to, màu nâu đen, xuất huyết. Mơ tụy bị ph hủy hồn tồn do tc dụng của trypsin v protease. Elasta ph hủy mạch mu gy xuất huyết tại tụy. 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng cơ năng
Đau bụng : thường gặp nhất chiếm 95%.
Đau quặn mật có thể là dấu hiệu báo trước hay diễn tiến đến VTC
VTC do rượu có thể xảy ra sau 1-3 ngày sau uống rượu.
Khởi phát nhanh nhưng không đột ngột như thủng tạng rỗng.
Đau vùng bụng trên thường ở thượng vị, có thể hơi lệch trái hay phải hay có thể đau bụng dưới do dịch tiết của tụy lan xuống theo rãnh đại tràng trái, nhưng hiếm khi khởi phát ở bụng dưới.
Đau liên tục, kiểu gặm nhấm hay như bị khoan, đôi khi dữ dội không chịu đựng nổi.
50% lan sau lưng. 
Tư thế giảm đau : ngồi dựa ra trước hay nằm tư thế nằm bào thai, không thể nằm ngửa.
Đau tăng lên khi ăn, ho, vận động mạnh, thở sâu.
Đau kéo dài vài ngày, nếu chỉ kéo dài vài giờ rồi biến mất thường do loét dạ dày tá tràng hay quặn mật hơn là VTC.
5-10% không đau. 
	1.2	Buồn nôn, nôn :
Thường gặp 90%
Không giảm đau sau nôn
Triệu chứng thực thể : tùy thuộc vào mức độ của VTC.
	2.1	Dấu hiệu sinh tồn
Sốt (76%) lúc đầu có thể không sốt, sốt trong 1 đến 3 	ngày đầu có thể do sự phóng thích hóa chất trung gian.
Nhịp tim nhanh 100-150l/phút (65%). 
HA có thể tăng sau đó giảm, trường hợp nặng có thể có 	choáng.
Khó thở (10%) do kích thích cơ hoành, tràn dịch màng 	phổi, ARDS trường hợp nặng.
	2.2 	Vàng da (28%) do sỏi mật hay phù nề đầu tụy.
	2.3	Khám bụng :
Sờ đau, đề kháng, trướng bụng ở vùng thượng vị hay vùng 	bụng trên.
Nhu động ruột thường giảm hay mất, có thể có báng bụng.
	2.4	Các dấu hiệu hiếm gặp của viêm tụy họai tử nặng :
Cullen, Grey turner do chảy máu trong hay sau phúc 	mạc.
Nốt hồng ban ở da do họai tử mỡ khu trú kích thước 0,5-	2cm ở phần xa của chi, có thể ở đầu, thân, mông. 
Cullen sign
Grey turner sign
	2.5	Tổn thương các cơ quan trong VTC nặng :
	Xuất huyết tiêu hóa gây ói máu, tiêu phân đen, suy tim sung huyết, 	tổn thương hệ thần kinh trung ương.
	2.6	Các triệu chứng của nguyên nhân gây VTC.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm máu và nước tiểu :
	Men tụy : Không có ý nghĩa tiên lượng.
	1.1	AMYLASE máu :
Tăng sau 6 -12giờ ( 75% tăng ngày 1), kéo dài 3-5 ngày nếu 	không có biến chứng.
Có thể không tăng trong VTC do tăng triglycerit máu.
Tăng trên 3 lần giúp chẩn đoán VTC.
Có thể tăng trong các trường hợp khác nhưng thường dưới 3 	lần (bảng 1).
	1.2	AMYLASE niệu và độ thanh thải trong nước tiểu amylase 	so với creatinin (The urinary amylase to creatinin clearance 	ACCR) : 
ACCR = Amy niệu/máu x Creatinin máu/niệu 
Bình thường nhỏ hơn 4%, tăng trong VTC, không có giá trị 	trong suy thận. 
Hiện ít dùng trong chẩn đoán VTC do độ nhạy, độ chuyên 	không cao.
Chỉ còn dùng trong chẩn đoán Macroamylamia( Amylase kết 	hợp immunoglobulin nên trọng lượng phân tử lớn , vì vậy 	không thải được qua thận. Kết quả là tăng Amylase máu, 	nhưng Amylase nước tiểu không tăng. 
	1.3	LIPASE máu :
Tăng hơn 3 lần giúp chẩn đoán xác định.
Tăng ngày đầu và kéo dài hơn Amylase.
Độ nhạy bằng Amylase máu, nhưng độ chuyên cao hơn.
Không tăng trong nhữg trường hợp tăng Amylase do: bệnh 	tuyến nước bọt, u, bệnh phụ khoa, macroamylamia.
Lipase vẫn tăng dưới 3lần bình thường đối với những bệnh 	trong ổ bụng khác và suy thận.
Xét nghiệm sinh hóa gan mật :
ALT, AST, ALP, Bilirubin : giúp gợi ý VTC do sỏi
ALT >150UI/L (> 5lần bình thường) có giá trị tiên lượng 	dương 95%, độ chuyên 96%, nhạy 48% trong VTC do sỏi mật. 	ALT, AST tăng nhanh và giảm nhanh là dấu hiệu rất đặc trưng 	của VTC do sỏi do sự tắc nghẽng thóang qua.
ALP, Bilirubin không giúp ích nhiều trong chẩn đoán VTC do 	sỏi.
Calcium, cholesterol và triglycerit máu :
Có thể là nguyên nhân gây VTC hay là hậu quả của VTC tùy 	theo mức độ tăng .
TG >1000mg/dl (>11mmo/L) là nguyên nhân VTC, 500-	1000mg/dl có thể là nguyên nhân VTC.
Ion đồ, ure, creatinin, glucose máu :	Có thể có suy thận cấp, rối loạn điện giải và tăng đường huyết trong VTC.
Công thức máu :
Hct lúc nhập viện tăng trên 47%, giảm sau 24 g gợi ý VTC hoại tử và có thể gây suy cơ quan.
Bạch cầu tăng có thể do hiện tượng viêm hay nhiễm trùng.
Tăng rất cao trong VTC nặng.
Xét nghiệm không chuyên biệt :
	CRP, Interleukin 6 tăng 24-48g đầu gợi ý tiên lượng nặng.
Xét nghiệm hình ảnh :
	7.1	XQ bụng không sửa sọan :
Gíup phân biệt với thủng tạng rỗng và tắc ruột.
Nốt vôi hóa ở tụy trong viêm tụy mạn.
Có thể có dấu đại tràng cắt cụt (Colon cut-off sign), quai ruột canh gác (Sentinel sign) trong VTC.
Sentinel sign
Colon cut-off sign
	7.2	X-Quang phổi : 30% có thể có các dấu hiệu sau :
Tràn dịch màng phổi hai bên hay bên trái
Xẹp đáy phổi
Thâm nhiễm phổi.
	7.3	Siêu bụng : có thể phát hiện
Sỏi mật, dãn đường mật
Báng bụng
Tụy lớn, echo kém lan tỏa hay khu trú , có thể không thấy do 	bụng chướng hơi trong tình trạng liệt ruột.
Không phải là phương tiện tốt để đánh giá quá trình viêm lan 	rộng ngoài tụy, hoại tử và mức độ VTC.
	7.4	CT scan bụng cản quang :
	Là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán, đánh giá mức độ và phát hiện biến chứng. Đối với vi sỏi mật gây VTC, CT scan có thể không phát hiện được.
	Chỉ định :	(1). Loại trừ những bệnh nặng khác như thủng tạng 	 rỗng, nhồi máu mạc treo.
 	(2). Đánh giá mức độ .
 	(3). Phát hiện biến chứng.
	7.5	MRI bụng :
Đánh giá mức độ VTC, hoại tử tương tự CT.
Tốt hơn CT trong phát hiện sỏi ống mật và bất thường ống 	mật .
	7.6	ERCP : 
Không có vai trò trong chẩn đoán VTC 
ERCP giúp xác định nguyên nhân VTC tái phát không rõ 	nguyên nhân như bất thường về cấu trúc của cơ vòng Oddi, 	ống tụy...
Chỉ định để lấy sỏi ống mật chủ trong VTC do sỏi nặng.
	7.7	Siêu âm qua nội soi (EUS):
Có thể phát hiện nguyên nhân VTC như do sỏi, đặc biệt vi sỏi mật; tổn thương của bóng Valter.
Dẫn lưu nang giả tụy
CHẨN ĐOÁN VTC 
Chẩn đoán xác định : dựa vào tính chất đau bụng, men tụy và CT scan.
Chẩn đoán phân biệt :
	2.1	Bệnh ngoại khoa :
Thủng tạng rỗng
Tắc ruột
Nhồi máu mạc treo
Phình bóc tách động mạch chủ 
Cơn đau quặn mật/ viêm tút mật cấp 
Thai ngoài tử cung vỡ
Viêm ruột thừa
	2.2	Bệnh nội khoa :
Nhồi máu cơ tim
Bệnh lý dạ dày, tá tràng
Viêm phổi
Nhiễm ceton acid
Đánh giá mức độ : dựa vào tiêu chuẩn Ranson, Balthazar Score, APACH II.
Tiêu chuẩn Ranson: chỉ có giá trị trong 48 giờ đầu.
Lúc nhập viện
Tuổi > 55
Bạch cầu > 16000/mm3
Đường huyết > 11 mmol/L ( >200 mg/dL) 
AST > 250 IU/L 
LDH > 350 IU/L 
Trong 48 giờ sau nhập viện
Haematocrit giảm > 10% 
BUN tăng≥ 1.8 mmol/L ( 5 mg/dL) sau truyền dịch 
Gỉam Canci máu: calcium máu< 2.0 mmol/L(< 8.0 	mg/dL)) 
Hypoxemia (PO2 < 60 mmHg) 
RA giảm hơn 4mmol/L 
Ước tính lượng dịch mất trong cơ thể trên 6 lít. 
Ý nghĩa
≥ 3 điểm : VTC nặng
< 3 điểm:VTC nhẹ
0 -2 điểm: 2% tử vong
3 -4 điểm: 15% tử vong 
5 -6 điểm: 40% tử vong 
7 -8 điểm: 100% tử vong. 
APACH II : dựa vào
Tuổi
Thay đổi sinh lý cấp : dấu hiệu sinh tồn, khí máu, ion đồ, thang điểm Glasgow.
Tình trạng bệnh mạn tính
	Gan : xơ gan, bệnh não do gan, tăng áp cửa.
	Tim : loại IV (Hội tim New York)
	Hô hấp : tắc nghẽng nặng, hạn chế hay bệnh mạch máu
	Thận: chạy thận nhân tạo.
	Suy giảm miễn dịch như AIDS, lymphoma, ung thư máu, dùng thuốc 	ức chế miễn dịch.
Đặc điểm:
Chính xác nhất nhưng phức tạp, thường áp dụng cho bệnh nhân nằm hồi sức cấp cứu.
Đánh giá lúc nhập viện và trong bất cứ thời điểm nào để phân biệt VTC nhẹ nặng và tiên lượng tử vong.
Thang điểm Balthazar 
VIÊM TỤY CẤP
 ĐIỂM
Grade
A Tụy bình thường
B Tụy lớn
C Viêm tụy hay quanh tụy 
D Tụ dịch 1 vị trí quanh tụy
E Tụ dịch nhiều nơi
 0
 1
 2
 3
 4
Mức độ hoại tử
Không hoại tử
hoại tử 1/ 3 tụy
Hoại tử 1/ 2
Hoại từ >1/ 2
 0
 2
 4
 6
Điểm CT 
Tử vong
Biến chứng
0-1
0%
0%
2-3
3%
8%
4-6
6%
35%
7-10
17%
92%
	Điểm CT = Điểm của grade + Điểm của mức độ hoại tử
Biến chứng :
Suy các cơ quan : 
Trụy tim mạch
Suy thận cấp
Tràn dịch màng phổi hay hội chứng suy hô hấp cấp ở người 	lớn (ARDS).
Xuất huyết tiêu hóa.
Bệnh não do tụy
Lách : viêm đuôi lách, tụ máu dưới bao, huyết khối tĩnh mạch 	lách dẫn đến dãn tĩnh mạch dạ dày.
Hoại tử mỡ ở da, xương, phúc mạc, sau phúc mạc, màng phổi, màng tim
Nhiễm trùng : xảy ra trong vòng 2 tuần đầu, thường gặp trong VTC hoại tử.
Nang giả tụy : 
Nghi ngờ khi :
Amylase máu cao kéo dài
Vẫn đau bụng dù lâm sàng có cải thiện.
Sờ thấy 1 khối ở thượng vị, chẩn đoán nhờ siêu âm hay CT 	bụng.
Đặc điểm
Thường xuất hiện sau 1 tháng.
Hình bầu dục.
Có vỏ xơ nhưng khôg có lớp biểu mô thực sự.
Thường thông với ống tụy
Chứa dịch có nồng độ amylase máu rất cao. 
	4.4	Abscess tụy : 
Do nhiễm trùng vùng hoại tử hay nang giả tụy thường xuất 	hiện sau 1 tháng VTC.
Phát hiện nhờ siêu âm hay CT bụng.
Viêm tụy mãn : một số trường hợp VTC nặng có thể dẫn đến 	
	viêm tụy mạn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
Eugene P. DiMagno and Suresh Chari. Acute Pancreatitis. Gastrointestinal and liver disease, 8th edition, 2006.
Acute and Chronic Pancreatitis. Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008. The McGraw-Hill company, Inc.
Mark Topazian, Stephen J. Pandol. Acute pancreatitis. Textbook of Gastroenterology, fifth Edition. Edited by Tadataka Yamada 2009