Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

p. 
V. Bằng chứng vi khuẩn: 
Cấy máu dương tính nhưng không đủ tiêu chuẩn chính. 
Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNT có bằng chứng đang hoạt động. 
VI. Siêu âm tim: 
Có hình ảnh nghi ngờ của VNTMNT nhưng không đủ điều kiện trong tiêu chuẩn chính 
4.4 Biến chứng
Có bốn nhóm biến chứng: biến chứng tắc mạch, tổn thương do vi khuẩn tại chổ, tổn thương do vi khuẩn di chuyển và tổn thương do biến chứng miễn dịch
4.4.1 Biến chứng tắc mạch
Chiếm khỏang 40% trong các biến chứng của VNTMNT.
Các yếu tố dự đóan tắc mạch:
Kích thước của sùi
Tổn thường sùi ở tim trái
Do nấm, S. aureus, and Strep. Bovis
Tần suất giảm đi khi bắt đầu điều trị kháng sinh
Biểu hiện lâm sàng:
Đột quị
Nhồi máu cơ tim
Thiếu máu cục bộ ở chi
Nhồi máu phổi
Nhồi máu lách, thận
4.4.2 Tổn thương do vi khuẩn tại chổ
Suy tim do tổn thương van tim nặng
Abccess cạnh van(30-40%)
Hầu hết xảy ra tại van ĐMC, bệnh nhân sử dụng ma túy tĩnh mạch, và S. aureus
Có thể gây lọan nhịp do tổn thương mô dẩn truyền
Tỉ lệ tắc mạch và tử vong cao hơn
Viêm màng ngoài tim
Lổ dò trong tim
4.4.3 Do vi khuẩn di chuyển
Abscess: thận, lách, não, mô mềm
Viêm não, viêm màng não
Viêm tủy xương
Viêm khớp nhiễm trùng
4.4.4 Tổn thương do biến chứng miễn dịch
Viêm vi cầu thận
Viêm khớp
5. Điều trị
Điều trị VNTMNT bao gồm điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa phối hợp khi có chỉ định và điều trị phòng ngừa VNTMNT
5.1 Điều trị nội khoa
5.1.1 Nguyên tắc điều trị nội khoa
Kháng sinh cần đựợc cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. 
Sử dụng kháng sinh theo các nguyên tắc sau:
Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn.
Dùng liều cao
Không dùng đường uống
Phối hợp kháng sinh
Chọn kháng sinh theo chức năng thận, gan... 
Thời gian điều trị kéo dài 4 – 6 tuần
Khi có kết quả cấy máu, cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày ở phần sau).   
Kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, ganđể chọn kháng sinh và liều dùng.
Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNT. 
5.1.2 Điều trị khi chưa có kết quả cấy máu
Lưạ chọn kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả cấy máu dựa vào van tự nhiên hay van nhân tạo, tiêm chích ma túy và diễn tiến bệnh. 
5.1.2.1 Bệnh nhân van tự nhiên
VNTMNT bán cấp: 
Vi khuẩn gây bệnh thường là Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Enterococcus.
Ampicillin (hoặc amoxicillin) 200 mg/kg/ngày chia 6 lần 
Penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch, phối hợp với gentamicin 1 mg/kg mỗi 8 giờ. 
Nếu bệnh nhân dị ứng penicillin thay thế vancomycin 30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần truyền tĩnh mạch chậm.
VNTMNT cấp: Vi khuẩn gây bệnh thường là S. aureu
Oxacillin 150-200 mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch, phối hợp gentamicin 1 mg/kg mỗi 8 giờ. 
Nếu bệnh nhân bị VNTMNT mắc phải trong bệnh viện (có thể do S. Aureu kháng oxacillin) hoặc nếu bệnh nhân dị ứng penicillin thay thế oxacillin bằng vancomycin 30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần.
5.1.2.2 Bệnh nhân van tim nhân tạo: 
Vi khuẩn gây bệnh:
Trong 12 tháng đầu sau phẫu thuật Sta. epidermidis, Sta. aureus, trực khuẩn Gram âm, Diphtheroids hoặc vi nấm thay van 
Sau 12 tháng Streps, Sta. epidermidis, Stap. aureus hoặc nhóm HACEK kể từ lúc thay van. 
Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm: vancomycin (30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần) + aminoglycoside + cephalosporin thế hệ 3 để chống các trực khuẩn Gram âm .
5.1.3 Kháng sinh chuẩn khi có kết quả cấy máu: 
Sử dụng kháng sinh theo phác đồ chuẩn với từng lọai vi khuẩn và tình trạng bệnh nhân.
Vi khuẩn
Phác đồ 
Thời gian
Đối tượng sử dụng
Streptococcus viridant, bovis
Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ + Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM 
2 tuần  
Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65 tuổi, không có suy thận, không có biến chứng. 
Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ + Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ (trong 2 tuần đầu) 
4 tuần
Cho bệnh nhân có biến chứng hoặc liên cầu kháng  Penicillin mức độ vừa.  
Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ
4 tuần
Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận.
Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1 lần trong ngày
4 tuần
Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin.
Vancomycine 10 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ.
4 tuần
Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine.
Enterococcus và các cầu khuẩn kháng Penicillin
Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ + Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ 
4-6 tuần
4 tuần thường đủ cho các trường hợp có triệu chứng < 3 tháng. 
Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi 12 giờ + Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ
4-6 tuần
Cho các trường hợp dị ứng với Penicillin.
Tụ cầu vàng (S. aureus)
Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ
4-6 tuần
Chế độ chuẩn.
Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ + Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày 
4-6 tuần
Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu nặng.
Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ
4-6 tuần
Dị ứng với Penicillin.
Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ
4-6 tuần
Dị ứng với Penicillin và Cephalosporins; tụ cầu kháng với Methicillin.
Liên cầu nhóm A, Liên cầu pneumoniae
Penicillin G, 2 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ 
2-4 tuần
Cefazolin, 1 g tiêm  TM mỗi 8 giờ.
2-4 tuần
Nhóm HACEK
Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ + Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ 
4 tuần
Gentamycin có thể ngừng nếu vi khuẩn nhạy cảm với Ampicillin.
Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM  hoặc tiêm bắp 1 lần trong ngày.
4 tuần
Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin.
5.1.4 Điều trị VNTM do nấm.   
Thường dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine
Amphotericin B: pha với Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày.  
Thuốc có độc tính nhiều đến thận. 
Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị.
Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên cân nhắc việc phẫu thuật thay van. 
Một số thuốc dạng uống như Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp.
5.2 Điều trị ngoại khoa phối hợp
Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNT là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương.
Chú ý: điều trị ngoại khoa không thay thế điều trị kháng sinh. 
Thời gian điều trị kháng sinh sau phẫu thuật ngoại khoa hiện chưa được thống nhất. Vì vậy, tốt nhất nên dùng đủ liều kháng sinh như bình thường.
Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNT là một quyết định rất khó khăn nhưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh cụ thể. Phải cân nhắc nhiều yếu tố và chú ý tới thời điểm can thiệp
Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % tử vong do suy tim nếu không được can thiệp kịp thời.
5.2.1 Chỉ định phẫu thuật trên bệnh nhân VNTMNT. 
5.2.1.1 Chỉ định rõ ràng: 
Suy tim không khống chế được do tổn thương van. 
Van nhân tạo không ổn định. 
Không khống chế được nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc).
Tắc mạch tái phát. 
5.2.2.2 Chỉ định tương đối: 
Tổn thương lan rộng quanh van (dò, ápxe). 
Tổn thương van tự nhiên sau khi đã điều trị tối ưu. 
VNTMNK với cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích được. 
Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao.
5.3 Điều trị phòng ngừa VNTMNT
Điều trị phòng ngừa VNTMNT là sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa tình trạng vãng khuẩn huyết khi thực hiện các thủ thuật răng miệng trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao nhằm ngăn ngừa VNTMNT.
5.3.1 Bệnh nhân có nguy cơ cao VNTMNT với thủ thuật răng miệng 
Van nhân tạo 
Tiền sử VNTMNT
Bệnh tim bẩm sinh 
Bệnh tim bẩm sinh tím chưa được sửa chữa
Bệnh tim bẩm sinh đã được sửa chữa hòan tòan với các bộ phận giả thay thế hay catherter xâm nhập trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật. 
Bệnh tim bẩm sinh được sửa chữa một phần với tổn thương còn lại nằm gần các bộ phận giả thay thế. 
Bệnh nhân thay tim do bệnh van tim. 
(Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis: Recommendations of the American Heart Association. Circulation, 2007.)
5.3.2 Phác đồ sử dụng kháng sinh phòng ngừa VNTMNT
 Sử dụng liều duy nhất trước khi làm thủ thuật 30 – 60 phút.
Tình trạng bệnh nhân
Thuốc
Người lớn
Trẻ em
Uống được
Amoxicillin 
2 g
50 mg/kg
Không uống được
Ampicillin
2 g TM hay TB
50 mg/kg TM hay TB
Cefazolin hoặc ceftriaxone
1 g TM hay TB
50 mg/kg TM hay TB
Uống được + dị ứng Amoxicillin/penicillin
Cephalexin
2 g
50 mg/kg
Clindamycin
600 mg
20 mg/kg
Azithromycin hoặc clarithromycin
500 mg
15 mg/kg
Không uống được + dị ứng Amoxicillin/penicillin
Cefazolin hoặc ceftriaxone
1 g TM hay TB
50 mg/kg TM hay TB
Clindamycin
600 mg TM hay TB
20 mg/kg TM hay TB
5.4 Các yếu tố tiên lượng nặng
Nữ.
S. aureus.
Kích thước sùi lớn.
Van ĐMC.
Van nhân tạo.
Lớn tuổi.
Đái tháo đường.
Giảm albumin máu .
Điểm Apache II.
Biến chứng suy tim.
Biến chứng Abscess cạnh van.
Biến chứng tắc mạch.
Tài liệu tham khảo:
Adolf W. Karchmer. Infective Endocarditis, Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007: 1713 – 1734.
Bayer AS, Scheld WM. Endocarditis and intravascular infection. In: Mandell GL, Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation. 1998; 98: 2936–2948. 
Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective Endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications.  Circulation  2005; 111:3167-3184.
Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, Penn: Churchill Livingston; 2000: 857–902.
Le T, Bayer AS: Combination antibiotic therapy for infective endocarditis.  Clin Infect Dis  2003; 36:615-621.
Saptarsi M. Haldar. Chapter 85. Infective Endocarditis, Hurst's The Heart 12th ed. 2007. 
Wilson WR, Karchmer AW, Bisno AL, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to viridans streptococci, enterococci, other streptococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA. 1995; 274: 1706–1713. 
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis: Recommendations of the American Heart Association. Circulation. 2007;116:1736 –1754.
.