Viêm màng phổi tràn dịch màng phổi - Tràn khí màng phổi

 tình trạng nặng
 - Thở nhanh nông - Tim nhanh
 - Vã mồ hôi - Tím tái 
 - Mạch nghịch - Tụt huyết áp 
 - Tĩnh mạch cổ nổi - Rối loạn tri giác 
3. X quang phổi: là phương tiện nhanh chóng và chính xác cho hầu hết các trường hợp TKMP . 
VII.2.CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN.
* TKMP trên bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khó chẩn đoán hơn. Thông thường,tình trạng khó thở cấp trên những bệnh nhân này luôn cảnh giác xem có TKMP hay không nhất là khi nghe âm phế bào một bên giảm nhiều hơn bên kia hoặc bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị chuẩn. Trong trường hợp này hầu hết bệnh nhân phải được dẫn lưu khí màng phổi dù TKMP chỉ lượng ít.
* Bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo đột ngột xuất hiện mạch nhanh, vã mồ hôi, tụt huyết áp, độ bão hòa oxi trong máu (SpO2 hoặc SaO2) giảm, áp lực đường thở gia tăng nghĩ ngay đến TKMP căng do biến chứng của thở máy.
VII.3.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT	
1.Nhồi máu cơ tim cấp
2.Viêm màng ngoài tim cấp
3.Thuyên tắc phổi
4.Co thắt tâm vị
VIII. ĐIỀU TRỊ: Việc điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
+ Nguyên nhân gây tràn khí màng phổi
+ Bệnh lý phổi sẳn có
+ Tiền căn có tràn khí màng phổi
+ Nguy cơ tái phát
+ Phương tiện và khả năng của thầy thuốc và cơ sở y tế.
VIII.1. Điều trị nội khoa: 
-	Nên dùng oxy cho mọi bệnh nhân (oxy làm tăng hấp thu khí qua màng phổi tăng lên 4 lần so với thở không khí phòng). 
-	Hầu hết bệnh nhân đều phải nhập viện để theo dõi và chọc hút khí.
-	Điều trị TKMP tự phát nguyên phát gồm theo dõi đơn thuần, chọc hút và đặt dẫn lưu màng phổi. 
-	Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát cũng như TKMP do chấn thương cần đặt dẫn lưu màng phổi trong hầu hết các trường hợp. 
-	TKMP do điều trị thường chỉ cần theo dõi và chọc hút khí nếu cần.
-	TKMP căng là một cấp cứu nội khoa cần giải áp ngay bằng kim chọc vào khoảng liên sườn 2 đường trung đòn sau đó đặt dẫn lưu màng phổi.
-	TKMP tái phát cần có những biện pháp điều trị mạnh hơn để phòng ngừa
VIII.2 .Điều trị ngoại khoa: 
* Đặt ống dẫn lưu màng phổi 
* Làm dính màng phổi:
- Làm dính lá thành và lá tạng với nhau để bít khoang màng phổi.
- Qua nội soi lồng ngực hoặc phẩu thuật ,các tác nhân gây xơ hóa được bơm vào khoang màng phổi: kháng sinh( tetracycline,doxycycline minocycline) , bột talc
- Ngừa tái phát > 90%
- Nội soi màng phổi cắt các bóng khí lớn và/hoặc bơm chất gây xơ hoá vào làm dính màng phổi
* Phẫu thuật lồng ngực được chỉ định khi khí tiếp tục dò ra > 7 ngày, TKMP tái phát cùng bên, TKMP đối bên, TKMP 2 bên, TKMP lần đầu trên bệnh nhân có nghề nghiệp nguy cơ cao (thợ lặn hoặc phi công).
IX.BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG
IX.1. BIẾN CHỨNG
	- Suy hô hấp giảm oxi máu 
	- Tràn khí – máu màng phổi 
	- Tràn khí màng phổi căng
	- Dò phế quản màng phổi 
	- Phù phổi do tình trạng nở phổi trở lại nhanh .
 IX.2.TIÊN LƯỢNG
- Tái phát thường xảy ra trong vòng 6 tháng – 3 năm. 
- Tỉ lệ tái phát toàn bộ khoảng 30% đối với TKMP tự phát nguyên phát và 43% đối với TKMP tự phát thứ phát trong vòng 5 năm. 
- Tái phát thường xảy ra ở những bệnh nhân hút thuốc, bị COPD (nhất là những bệnh nhân có FEV1 < 1 L hoặc FEV1/FVC < 40%) và bệnh nhân bị AIDS.
- Các yếu tố tiên báo tái phát là có xơ hoá phổi, tuổi trẻ, tăng tỉ lệ chiều cao/cân nặng
 * TKMP tự phát nguyên phát thường lành tính và hồi phục tốt.
 * TKMP tự phát thứ phát có tỉ lệ tử vong cao. Đặc biệt, những bệnh nhân COPD có nguy cơ cao nhất với tỉ lệ tử vong tương đối tăng 3,5 lần.
 * Một nghiên cứu cho thấy 5% bệnh nhân COPD bị TKMP đã chết trước khi kịp đặt ống dẫn lưu ngực. Bệnh nhân bị AIDS cũng có tỉ lệ tử vong trong bệnh viện cao tới 25%, và thời gian sống trung bình sau bị TKMP chỉ là 3 tháng
C.TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
I.ĐỊNH NGHĨA: 
Là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi
II.SINH LÝ CỦA KHOANG MÀNG PHỔI:
-Bình thường trong khoang màng phổi có một ít dịch ( 10- 20ml) có tác dụng bôi trơn tạo điều kiện cho 2 lá màng phổi trượt lên nhau dễ dàng trong quá trình hô hấp.
-Sự thoát dịch vào khoang màng phổi phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo trong khoang màng phổi và trong các mạch máu tại 2 lá màng phổi
	 MP thành	 Khoang MP	 MP tạng
P thủy tĩnh(cmH20)	 30	 -5	 11
P keo	 34	 8	 34
Tổng cộng	 : 413 23
Kết quả dịch đi từ màng phổi thành vào màng phổi tạng
III.CƠ CHẾ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
III.1.Tăng áp lực thủy tĩnh:
-	Mao mạch hệ thống: suy tim phải
-	Phổi: suy tim trái
III.2.Giảm áp lực keo tại mao mạch do giảm protein máu
- Hội chứng thận hư, 
- Suy dinh dưỡng, xơ gan.
III.3.Giảm áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi
III.4.Tăng tính thấm mao mạch: viêm màng phổi
III.5.Suy giảm sự dẫn lưu của mạch bạch huyết: 
- U phổi 
- TDMP cận viêm phổi
III.6.Thấm dịch từ khoang màng bụng qua những khe hở của cơ hoành hoặc qua những mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng,thẩm phân phúc mạc
IV.NGUYÊN NHÂN 
IV.1.DỊCH THẤM:
-	Suy tim ứ huyết
-	Xơ gan
-	Hội chứng thận hư
-	Giảm protid máu
-	Thẩm phân phúc mạc
-	Phù niêm
-	Hội chứng Demons-Meigs
IV.2.DỊCH TIẾT:
•	Nhiểm trùng
-	Viêm màng phổi do lao
-	Viêm màng phổi do vi khuẩn
-	Viêm màng phổi do virus
•	Ung thư
-	Ung thư di căn màng phổi: từ phế quản, phổi ,vú
-	Ung thư nguyên phát màng phổi: mesothelioma
•	Bệnh tạo keo
-	Lupus đỏ hệ thống
-	Viêm đa khớp dạng thấp
•	Các nguyên nhân khác:
-	Nhồi máu phổi
-	Viêm tụy cấp
-	Abcess gan, dưới hoành
-	Chấn thương lồng ngực
-	Tăng ure máu
-	Hội chứng Dressler
V.LÂM SÀNG
V.1.Triệu chứng cơ năng
-	Đau ngực:
+ Có thể đau nhiều kiểu màng phổi( đau nhói, nông, tăng lên khi hít sâu hoặc khi ho)
+ Có thể chỉ đau tức khó chịu 1 bên lồng ngực
+ Có thể không có cảm giác đau ngực, chỉ phát hiện tình cờ khi chụp XQ ngực thường quy
-	Ho khan tự nhiên hoặc khi thay đổi tư thế,có thể có đàm nếu có viêm nhu mô phổi kèm theo
-	Khó thở: khi tràn dịch lượng nhiều
V.2.Triệu chứng thực thể
-	Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch có thể hơi phồng, kém di động
-	Sờ: rung thanh giảm
-	Gõ: đục
-	Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất
-	Các triệu chứng khác tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh
VI.CẬN LÂM SÀNG
1.XQ phổi:
	* Tư thế đứng: Mờ đồng nhất phần thấp của phế trường,mất góc sườn-hoành, đường cong Damoiseau, khoang liên sườn giãn rộng nếu lượng dịch lớn, có thể đẩy trung thất về bên đối diện.
	* Tư thế nằm nghiêng : mờ đồng nhất ở phần thấp 
2.Siêu âm : 
Xác định có dịch trong khoang màng phổi,có fibrin hay không, có vách ngăn trong khoang màng phổi 
Gíup định vị chọc dịch màng phổi
3.Chọc dò và phân tích dịch màng phổi
	 + Các xét nghiệm DMP thường được thực hiện
	- Xét nghiệm sinh hóa: định lượng: - đạm - đường (glucose), 
 - LDH - pH
-	Đếm tế bào trong dịch màng phổi
-	Vi trùng: nhuộm gram, nhuộm tim vi trùng lao, cấy
-	Cellblock( đóng khối tế bào): lấy khoảng 100ml dịch màng phổi
gửi xét nghiệm giải phẩu bệnh
	 + Phân biệt dịch thấm và dịch tiết: dựa trên 3 tiêu chuẩn sau
1.Đạm DMP/ Đạm huyết thanh > 0.5
2.LDH DMP/ LDH huyết thanh > 0.6
3.LDH DMP>2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình thường LDH trong máu
-	Dịch thấm: không đạt cả 3 tiêu chuẩn
-	Dịch tiết: chỉ cần đạt một tiêu chuẩn
-	Các xét nghiệm khác của DMP: tùy theo nguyên nhân gây bệnh
4.Sinh thiết màng phổi
5.Các xét nghiệm khác tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.	Roger D ,Yusen, Martin L.Mayse, Murali Chakinala, Tonya Russell, and Daniel B, Rosenbluth, 2007, Pleural Effusion,Pulmonary Disease, The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition, p.252-256.
2.	Daniel Goodenberger, 2007, Pneumothorax, Medical Emergencies,The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition, p.705-707.
3.	Deborah J.Levine, Edward Y.Sako, Jay Peters, 2008, Pneumothorax, Disorders of the Pleural Space, Fishman's Pulmonary Disease and disorders ,p.1517-1518.
 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1.Tràn khí màng phổi (TKMP) ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính gọi là:
	A. TKMP thứ phát
	B. TKMP tự phát nguyên phát
	C. TKMP tự phát thứ phát
	D. TKMP căng
2. Câu nào sau đây không đúng đối với TKMP tự phát nguyên phát
A. Thường xãy ra ở người trẻ
	B. Thể trạng mập
 C. Không có bệnh lý ở nhu mô phổi trước đo
	D. Thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng
3.Triệu chứng cơ năng chính của tràn khí màng phổi :
	A.Đau ngực, ho đàm, sốt , khó thở
	B. Đau ngực, khó thở, ho khan
	C.Đau ngực, khò khè, ho đàm, sụt cân
	D.Đau ngực, sốt, ho ra máu, khó thở.
4.Triệu chứng thực thể điển hình của tràn khí màng phổi:
	A. Rì rào phế nang giảm, gõ đục, rung thanh giảm
	B. Rì rào phế nang giảm, gõ vang, rung thanh tăng
	C. Rì rào phế nang giảm, gõ vang, rung thanh giảm
	D. Rì rào phế nang bình thường, gõ đục, rung thanh tăng.
5.Cận lâm sàng nào không cần thiết để chẩn đoán tràn khí màng phổi:
	A. Xquang lồng ngực thắng
	B. CT Scanner lồng ngực
	C. Khí máu động mạch
	D. Chức năng hô hấp
6.Câu nào không đúng khi nói về cơ chế tràn dịch màng phổi:
	A. Tăng áp lực thủy tĩnh
	B. Giảm áp lực keo
	C.Tăng áp lực trong khoang màng phổi
	D.Tăng tính thấm mao mạch.
7.Nguyên nhân nào gây tràn dịch màng phổi dịch tiết:
	A. Suy tim
	B. Nhồi máu phổi
	C. Thẩm phân phúc mạc
	D. Hội chứng Demons- Meigs
8.Câu nào sau đây không đúng với tràn dịch màng phổi:
	A. Hội chứng ba giảm, đau ngực,khoang liên sườn giãn,khó thở
	B. Hội chứng ba giảm, khoang liên sườn hẹp, ho khan, đau ngực
	C. Hội chứng ba giảm,đau ngực , ho khan, khó thở
	D. Hội chứng ba giảm, ho khạc đàm đục, đau ngực , khó thở.
9.Câu nào sau đây không đúng khi nói về áp lực trong khoang màng phổi:
	A. Áp lực thủy tĩnh màng phổi thành lớn hơn màng phổi tạng
	B. Áp lực thủy tĩnh màng phổi thành nhỏ hơn khoang màng phổi
	C. Áp lực keo màng phổi thành bằng màng phổi tạng
	D. Áp lực keo màng phổi thành lớn hơn khoang màng phổi
10.Câu nào sai đối với tràn dịch màng phổi (DMP) dịch thấm:
	A. Đạm trong DMP/ đạm máu < 0,5
	B. LDH trong DMP/ LDH máu < 0.6
	C. LDH trong DMP > 1/3 giới hạn cao của giá trị bình thường LDH máu
	D. Phản ứng Rivalta âm tính
ĐÁP ÁN
1.C	6.C	
2.B	7.D	
3.B	8.B	
4.C	9.B	
5.D	 10.C