Viêm khớp dạng thấp - Hồ Phạm Thục Lan

Chấn thương, mổ xẻ
Stress, sang chấn tâm lý
Bất thường về dinh dưỡng và chế độ ăn uống. 
Giải phẫu bệnh lý
Tổn thương căn bản của bệnh viêm khớp dạng thấp là hiện tượng viêm không đặc hiệu của màng hoạt địch. Các tổn thương này sẽ qua 3 giai đoạn chính:
Giai đoạn 1 : màng hoạt dịch phù nề, xung huyết thâm nhập các tế bào viêm đặc biệt là Neutrophiles
Giai đoạn 2 : hiện tượng phù nề được thay thế bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình võng và lớp liên bào phủ . Các tế bào viêm có thành phần chính là Lymphocytes và Plasmocytes. Hiện tượng tăng sinh phì đại ăn sâu vào đầu xương dưới sụn gây tổn thương xương
Giai đoạn 3 : hiện tượng viêm kéo dài ® phát triển quá trình xơ hóa ® dính khớp và biến dạng khớp 
Thường là các khớp nhỏ bị tổn thương sớm hơn là các khớp lớn
BIỂU HIỆN LẢM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG
Lâm sàng
Những dấu hiệu sớm của bệnh :
Toàn thân : mệt mỏi, siết nhẹ, chán ăn
Tại chỗ : 
+ Cứng khớp buổi sáng nhẹ và ngắn ( gặp ở10% - 20% trường hợp)
+ Sưng nóng đỏ đau một vài khớp nhỏ ở chi, 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp trong đó 1/3 bắt đầu bầng viêm một khớp nhỏ ở bàn tay ít khi đối xứng
+ Kéo dài vài tuần
Thời kỳ toàn phát :
Các triệu chứng liên quan đến hiện tượng viêm màng hoạt dịch (có thể hồi phục ) 
+ Cứng khớp buổi sáng rõ và kéo dài hơn 1 giờ.
+ Sưng nóng đỏ đau các khớp, có tính chất đối xứng, sưng phần mu hơn lòng bàn tay, sưng đau hạn chế vận động, các ngón tay có hình thoi nhất là các ngón 2 – 3-.
 4 . Các khớp thường bị ảnh hưởng là : liên đốt ngón gần bàn tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân và gối. 
Các triệu chứng liên quan đến tổn thương cấu trúc ( thường xuất hiện trễ vào năm thứ 2 của bệnh và không hồi phục )
+ Đau tăng không giảm khi điều trị kháng viêm tích cực 
+ Các khớp viêm diễn tiến đến biến dạng khớp:bàn ngón tay dính (biến dạng ở tư thế hơi co và lệch về phía xương trụ ), co rút cơ, gân , bán trật khớp, lệch trục khớp ở ngón tay ( ngón tay cổ thiên nga, Boutonnier), khớp gối dính ở tư thế ½ co.
H 2. Biến dạng bàn, ngón tay thường gặp trong viêm khớp dạng thấp
 H 3. Ngón tay biến dạng hình thoi và Boutonniere
 H 4. Ngón tay biến dạng cổ thiên nga
 H 5. Ngón tay biến dạng Boutonniere
 H6. Bàn tay biến dạng lệch trụ
+ Khớp cử dộng có tiếng lạo xạo do va chạm các mặt khớp với nhau
Triệu chứng ngoài khớp
Toàn thân :
+ Sốt nhẹ mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút, da niêm nhợt
Da : 
+ Hạt dưới da ( nốt thấp ) là những hạt nổi lên khỏi mặt da, chắc, không đau, không di động vì dính vào nền xương ở dưới, kích thước từ 5 - 20 mm. Vị trí hay gặp : trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối. Số lương từ 1 cho đến vài hạt .
 H7. Nốt dưới da
+ Da khô teo, nhất là ở các chi 
Viêm mạch máu:
 + Gan bàn tay, bàn chân dãn mạch đỏ hồng.
 + Ban xuất huyết ở đầu chi, quang móng, lòng bàn tay.
 + Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch, có thể gây loét vô khuẩn ở chi.
 H8. Ban xuất huyết do viêm mạch máu trong viêm khớp dạng thấp 
Cơ- gân - dây chằng - bao khớp:
+ Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương : cơ liên đốt, cơ đùi, cẳng chân.
Teo cơ là hậu quả do không vận động
+ Viêm gân : thường gặp là gân gót Achille
+ Dây chằng : thường là viêm co kéo hiếm gặp dãn đây chằng gây lỏng lẽo khớp
Nội tạng : hiếm gặp
+ Tim : viêm màng ngoài tim, viêm động mạch chủ
+ Phổi : viêm màng phổi, xơ phổi, nốt thấp trong nhu mô phổi
 H9. Nốt thấp ở phổi
+ Thận : protein niệu
Mắt 
+ Viêm mống mất 
+ Viêm giác mạc
Huyết học
+ Thiếu máu nhược sắt, hồng cầu nhỏ không đáp ứng với điều trị Fe, acid folic, Vitamin B12
2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm chung :
Công thức máu : hồng cầu ¯ ( 20% trường hợp ), bạch cầu ­ ( đa số là esinophiles )
Tộc độ lắng máu : tặng trong đa số các trường hợp, biểu hiện tình trạng viêm. Xét nghiệm này đùng để theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị, không có giá trị chuẩn đoán
CRP ­ ( C reactive protein ) 
Kháng thể kháng nhân : dương tính thấp và gặp trong 10 - 30% trường hợp 
Fibnnogen trong máu thường cao, biểu hiện gián tiếp tình trạng viêm
Yếu tố thấp ( Rheumatoid factor = RF )
Bản chất là IgM trọng lượng phân tử 70000 Da
(+) trong 85% trường hợp, thường xuất hiện muộn ( sau khi mắc bệnh trên 6 tháng )
Có thể (+) ở người bình thường 3%, tỷ lệ này tăng theo tuổi và có thể lên đến 25% ở người trên 70 tuổi
Có thể (+) ở một số bệnh khác như :
+ Nhiễm trùng mãn : viêm nội tâm mạc bán cấp, Leprosy, lao, giang mai, bệnh Lyme ...
+ Nhiễm virus : Rubella, Cytomegato virus, Mononucleotic infections, influenza
+ Nhiễm ký sinh trùng
+Bệnh tự miễn : Lupus ban đỏ hểnh thống, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren ..
+ Bệnh khác như : xơ gan, xơ phổi kẽ , Sarcoidosis .
.Antibodies to CCP (anti-ccp):
có độ nhạy tương đương và độ đặc hiêu cao hơn RF trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Ngoài ra, anti-CCP còn dương tính trong giai đoạn sớm của bệnh, và thường gặp ở giai đoạn bệnh tiến triển, đưa đến tình trạng sói mòn xương. Vì vậy, anti-CCP thường dùng để chẩn đoán và tiên lượng bệnh 
Xét nghiệm dịch khớp :
Tính chất : lỏng, màu vàng nhạt
Độ bền mucin ¯
Số lượng bạch cầu ­khoảng 20000/mm3 trong đó neutrophiles chiếm 50 – 70%
RF trong dịch khớp (+) sớm hơn ở máu ngoại vi
Lượng bổ thể giảm
Có tế bào hình nho ( ragocytes hay cell rheumatoid arthritis )
X-quang khớp : nếu thấy được tổn thương thường là quá trễ, sau khi mắc bệnh từ 1 - 2 năm
Giai đoạn 1 : loãng xương nhẹ ở đầu xương, tăng cản quang phần mềm quanh khớp ( do phù nề)
Giai đoạn 2 : mất vôi đầu xương rõ, bào mòn đầu xương, hẹp khe khớp
Giai đoạn 3 : mất vôi nặng, khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp 1 phần
Giai đoạn 4 : dính khớp, lệch trục và biến dạng khớp.
 H10. Hình ảnh khuyết xương ở khớp cổ tay
Một sốphương pháp khác :
Một số kỹ thuật hiện đại như CT, MRI, đồng vị phóng xạ ... bổ xung cho X-quang đơn thuần trong việc đánh giá sớm các tổn thương xương và sụn
Siêu âm khớp : chủ yếu kiểm tra màng khớp, đánh giá tình trạng tràn dịch khớp bao gân, bao cơ, phần mền của khớp đặc biệt ở các khớp lớn. Tuy nhiên không phân biệt được tổn thương đặc hiệu của viêm màng hoạt dịch ăn mòn trong viêm khớp dạng thấp ® ít có giá trị chuẩn đoán trong viêm khớp dạng thấp
Sinh thiết màng hoạt dịch, nội soi khớp là những kỹ thuật can thiệp " gây chảy máu " ® chỉ để tham khảo khi cần thiết
CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo hội thấp khớp Hoa Kỳ ( ARA ) năm 1987 :
1. Cứng khớp buổi sáng : dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kéo dài tối thiểu 1h trước khi giảm tối đa
Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp trong số nhóm khớp sau : ngón tay gần (2), bàn ngón tay (2), cổ tay (2), khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2) 
Viêm các khớp ở bàn tay, sưng tối thiểu một nhóm trong các khớp sau đây : cổ tay, bàn ngón, ngón gần 
Viêm khớp đối xứng : ngoại trừ khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, khớp bàn ngón chân
Hạt dưới da 
RF huyết thanh (+)
Dấu hiệu X-quang khớp điển hình : bàn tay và cổ tay thấy bào mòn và mất vôi hình đãi
Chẩn đoán xác định : khi có trên 4 tiêu chuẩn ( trong đó các tiêu chuẩn tứ 1 – 4 phải kéo đài trên 6 tuần).
Chẩn đoán phân biệt
 + Chẩn đoán phân biệt trên những bệnh nhân có viêm đa khớp và sốt
Triệu chứng
Chẩn đoán có thể
Sốt >40°C
Bệnh Still
Viêm khớp nhiễm trùng
Lupus đỏ hệ thống (SLE)
Sốt đi trước viêm khớp
Viêm khớp siêu vi
Bệnh Lyme 
Viêm khớp phản ứng
Bệnh Still
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Viêm khớp di chuyển
Thấp khớp cấp
Nhiễm lậu cầu
Nhiễm não mô cầu
Viêm khớp siêu vi
SLE
Bạch cầu cấp
Tràn dịch khớp nhiều hơn đau
Lao khớp
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Bệnh viêm đường ruột
Viêm mạch máu tế bào lớn
Bệnh Lyme 
Đau nhiều hơn tràn dịch khớp
Thấp khớp cấp
Leukemia cấp
AIDS
RF(+)
Viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp siêu vi
Lao khớp
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
SLE
Sarcoidosis
Viêm mạch máu hệ thống
Cứng khớp buổi sáng
Viêm khớp dạng thấp
Polymyalgia rheumatica
Bệnh Still
Vài loại việm khòp phản ứng
Symmetric small joint synovitis
Viêm khớp dạng thấp
SLE
Viêm khớp virus
Leukocytosis (>15,000/mm3)
Viêm khớp nhiễm trùng
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Bệnh Still
Viêm mạch máu hệ thống
Bạch cầu cấp
Giảm bạch cầu
SLE
Viêm khớp virus
Tiến triền từng giai đoạn
Bệnh Lyme 
Viêm khớp tinh thể
Bệnh viêm đường ruột
Bệnh Still
SLE
 From Pinals RS: Polyarthritis and fever. N Engl J Med 330:769, 1999. 
 + Chẩn đoán phân biệt viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp.
Viêm khớp dạng thấp
Thoái hoá khớp
Tuổi bắt đầu
Trẻ em và người lớn, cao nhất ở lứa tuổi 50
Tăng với tuổi
Yếu tố ảnh hưởng
HLA-DR4, HLA-DR1
Chấn thương
PTPN22, PADI4 polymorphisms 
Dị dạng bẩm sinh
Hút thuốc lá
Triệu chứng sớm
Cứng khớp buổi sáng
Đau tăng dần trong ngày, theo hoạt động
Khớp bị ảnh hưởn
Liên đốt gần, bàn ngón, cổ tay. Khớp liên đốt xa ít găp 
Khớp liên đốt xa, khớp chịu sức năng cơ thể (gối, cột sống)
Khám thực thể
Sưng nóng đỏ đau
Sưng nhe, 
Triệu chứng Xquang : 
Xói mòn bờ xương
Gai xương, xơ hoá xương dưới sụn
Triệu chứng 
Tăng RF, C-reactive protein, đạv bgũbf ileukemia, ă n kém., 
Normal
 H11. Các khớp thường bị ảnh hưởng trong viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp 
TIẾN TRIỂN
Diễn tiến tự nhiên của bệnh viêm khớp dạng thấp : rất khác nhau trên mỗi bệnh nhân. Đa số trường hợp diễn tiến dai dằng. Có 3 kiểu chính trong những năm đầu của bệnh
Chỉ có một đợt tiến triển sau đó thuyên giảm ( 20% )
Có nhiều đợt tiến triển ( 70% ) trong đó :
50% tiến triển từng đợt, giữa các đợt có sự thuyên giảm hoàn toàn
50% tiến triển từng đợt, giữa các đợt không có sự thuyên giảm hoàn toàn
Bệnh tiến triển ngày càng nặng không có thời kỳ lui bệnh ( 10% )
Các yếu tế tiên lượng xấu
Tuổi già - giới nữ
Tổn thương nhiều khớp
Tổn thương X-quang nặng và sớm
Hạt dưới da (+)
RF (+) cao
HLADR4 (+)
Có biểu hiện ngoài khớp, đặc biệt là viêm mạch máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition. 2008.
Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition 2007.
Kumar and Clark’s Clinical Medicine - 7th Edition. 2009.
Kelly’s Textbook of Rheumatology-8th Edition. 2008.