Viêm cột sống dính khớp - Hồ Phạm Thục Lan

VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
(ANKYLOSING SPONDYLITIS)
ThS. Hồ Phạm Thục Lan
 Mục tiêu:
Nêu được các đặc điểm tổng quát của bệnh lý cột sống SpA và viêm cột sống dính khớp AS.
Trình bày được yếu tố dịch tể của viêm cột sống dính khớp.
Trình bày được cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dang thấp.
Mô tả được những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cột sống dính khớp.
Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cột sống dính khớp.
Nêu được các chẩn đoán phân biệt viêm cột sống dính khớp với các bệnh lý viêm đa khớp khác.
ĐẠI CƯƠNG
1. Bệnh lý cột sống (Spondyloarthropathy- SpA) là từ dùng để chỉ 1 nhóm bệnh lý, bao gồm các bệnh: 
Viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis- AS)
Viêm khớp vẩy nến (psoriatic arthritis- PA)
Viêm khớp phản ứng (reactive arthritis- ReA)
Viêm đường đường ruôt (enteropathic arthrists- EA)
Có chung 1 số đặc điểm lâm sàng như sau:
Thường có hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu trên Xquang
Khớp ngoại biên nếu bị ảnh hưởng thường ở chi dưới và không đối xứng
Thường có tình trạng viêm chỗ bám gân (enthesitis)
RF (-), nốt thấp (-)
Có tính cách gia đình, HLA-B27(+)
Những dấu hiệu ngoài khớp thường gặp:
- Viêm kết mạc, loét niêm mạc miệng, viêm niệu đạo, viêm tiền liệt tuyến, viêm loét đường ruột
- Viêm mủ da, hư móng
- Viêm màng bồ đào trước
- Xơ hoá động mạch chủ
- Hồng ban nút
Sự tương quan giữa các bệnh trong nhóm SpA được thề hiện qua (Hình 1)
 H1. Tương quan giữa các bệnh trong nhóm SpA
2. Viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp mãn tính thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý cột sống, thường gặp ở nam giới trẻ tuổi. Có các đặc điểm :
Ảnh hưởng sớm đến khớp trục (khớp cùng chậu, cột sống)
Ảnh hưởng đến cơ quan ngoài khớp : viêm mống mắt, tim, phổi, da
Thiếu yếu tố thấp (RF)
Liên kết với HLAB27
DỊCH TỄ
Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 8.7 : 1)
Nữ thường bị ảnh hưởng ở khớp ngoại biên và thường kết hợp với bệnh đường tiêu hóa. Nam thường bi ảnh hưởng ở khớp trục ( cùng chậu, cột sống ) và thường kết hợp với tổn thương ngoài da 
Thường gặp ở người trẻ tuổi : 60% nhỏ hơn 20 tuổi; 80% nhỏ hơn 30 tuổi
Tần suất trong cộng đồng 0,5%
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Yếu tố môi trường
Tuy chưa được xác nhận nhưng các công trình nghiên cứu cho thấy : có thể đo sự kích thích ban đầu của các vi trùng Gram (-) như : Klebsiella, Salmonella, Shigella, Flexneria, Campylobactena, Yersinia, .
Yếu tế cơ địa .
Có mối liên hệ chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên HLAB27
HLAB27 đóng Vai trò như một receptor đối với các tác nhân gây bệnh
Bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc giống như kháng nguyên HLAB27
HLAB27 nằm ngay cạnh một gene đáp ứng miễn dịch, gene này đáp ứng với tác nhân gây bệnh ® tạo các tổn thương (+) 1% ở người 
HLAB27 (+) 90% ở người da trắng bị AS, nhưng chỉ (+) ~1% ở người châu Phi và Nhật bản bị AS 
Yếu tố thuận lợi
Điều kiện vệ sinh 
Chế độ ăn uống
Chấn thương, stress
 Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ trong cơ chế bệnh sinh của AS được thể hiện trong (Hình 2)
Vi trùng Giam (-) HLAB27
Khởi đầu
Triệu chứng lâm sàng không rõ
Chế độ ăn uống
Stress 
Tinh trạng hormone 	Cytotoxic cells
Kém vận động 	Cytokines
Tuổi nhỏ bơn 20	Hoá chất trung gian
Tình trạng kinh tế 
Yếu tố môi trường 
Bệnh phá huỷ mãn tính :
Cột sống, khớp, mắt, tim
phổi, da, thận
H2. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ trong cơ chế bệnh sinh của AS
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Lâm sàng
Khởi phát
+ Triệu chứng không rõ ràng 
+ Đau vùng cột sồng thắt lưng, vùng mông, mức độ đau không dữ dội
+ Cải thiện khi vận động
+ Cứng khớp lưng buổi sáng
Toàn phát
+ Triệu chứng tại khớp
_ Viêm khớp cùng chậu 2 bên sớm và đặc hiệu
_ Viêm cột sống ( cổ, lưng, thắt lưng ) thường muộn hơn : đau hạn chế vận động teo các cơ cạnh sống làm cột sống nhô ra sau, mất độ cong sinh lý, nghiêm pháp chẫm tường (+) (Hình 2). Giãn độ dãn cột sống : độ dàn lồng ngực nhỏ hơn 2.5cm, nghiệm pháp Finger to floor (+) (Hình 3), nghiệm pháp Schober nhỏ hơn 15cm (Hình 4)
 H2. Nghiêm pháp chẫm tường
 H3. Nghiệm pháp Finger to floor
 H4. Nghiệm pháp Schober
_ Viêm các khớp lớn với đặc điểm :
Khớp lớn : háng, gối, cổ chân, vai
Đối xứng 
Teo cơ nhanh
+ Triệu chứng ngoài khớp
_ Viêm mống mắt
_ Tim : rối loạn dẫn truyền. viêm động mạch chủ có thể gây bở van động mạch chủ ( nhẹ )
_ Phổi : giảm độ dãn nở của lồng ngực giảm thông khí phổi
_ Da : vẩy nến, Amyloidosis
Tiến triển
+ Tăng dần, nặng dần dính và biến dạng toàn bộ cột sống,hai khớp háng. Khi dính hoàn toàn bệnh nhân sẽ hết đau, nhưng giảm tới mất chức năng vận động.
+ Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị đúng các khớp sẽ bị dính ở những tư thế xấu, gù vẹo nặng, chân co quắp không đi lại được
Tiên lượng
50% tiến triển từ từ và tăng dần .
10% tiến triển nhanh dính khớp, biến dạng khớp và cột sống
+ Tiên lượng tốt
_ Mắc bệnh sau 30 tuổi
_ Thể cột sống
_ Biểu biện toàn thân nhẹ
+ Tiên lượng xấu
_ Trẻ tuổi
_ Viêm khớp ngoại biên đặc biệt là khớp háng
_ Biểu hiện toàn thân rõ : sốt, gầy sút
Cận lâm sàng
Xét nghiệm
+ Xét nghiệm chung
_ Tốc độ lồng máu tăng 50% trường hợp
_ IGA huyết thanh tăng
_ Creatine phosphokinase và Alkaline phosphatase có thể tăng
_ Fibrinogene tăng 
+ Xét nghiệm miễn dich học
_ HLAB27 (+)
_ RF (-)
_ Kháng thể kháng nhân (-)
+ Xét nghiệm dich khớp
_ Màu sắc : vàng hơi đục
_ Độ nhớt giảm
_ Số lượng bạch cầu tăng trên 10000 -15000/mm3(Neutrophiles > 70%)
_ RF (-) 
X quang
+ Viêm khớp cùng chậu hai bên (Hình 5)
_ Giai đoạn 1 : khớp bẹp, diện hơi mờ
_ Giai đoạn 2 : khe khớp hẹp, bờ nham nhở
_ Giai đoạn 3 : khe khớp hẹp, dính khớp một phần
_ Giai đoạn 4 : dính khớp hoàn toàn
 H5. Viêm khớp cùng chậu hai bên 
+ Viêm khớp háng 
+ Hình ảnh cột sống
_ Mất độ cong sinh lý
_ Đốt sống hình vuông
_ Cột sống cây tre " bamboo spine " trong giai đoạn trễ của bệnh (Hình 6)
_ Cầu xương giữa các đốt sống (Hình 7)
 H6. Cột sống cây tre " bamboo spine "
 H7. Cầu xương giữa các đốt sống
CHẨN ĐOÁN
 Chẩn đoán xác định nhờ vào tiêu chuẩn của New York năm 1984
Tiêu chuẩn lâm sàng
Tiền sử đau vùng lưng
Tuổi nhỏ hơn 40
Bắt đầu không rõ
Kéo dài hơn 3 tháng	
Cứng lưng buổi sáng
Cãi thiện khi vận động
Hạn chế vận động của cột sống
Độ dàn nỡ lồng ngực giảm
Tiêu chuẩn X-quang
Hình ảnh viêm khớp cùng chậu
Chuẩn đoán xác định khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và tiêu chuẩn X-quang
Chẩn đoán phân biệt
Đặc điểm
RA
AS
EA
PsA
ReA
Nam : nữ
1:3
3:1
1:1
1:1
10:1
HLA liên kết
DR4
B27
B27
B27
B27
Khớp bị ảnh hương
Ngoại biên, đối xứng
Trục
Trục và ngoại biên
Trục và ngoọai biên không đối xứng
Trục và ngoọai biên không đối xứng
Khớp cùng chậu
0
Đối xứng
Đối xứng
Không đối xứng 
Không đối xứng
Cầu xương
0
Ở bờ, trơn láng
Ở bờ, trơn láng
 Không ở rìa, thô
Không ở rìa, thô
Mắt
Scleritis
Iritis
+/-
0
Iritis and conjunctivitis
Da
Viêm mạch máu
0
0
Vẩy nến
Sùng hoá da
RF
>80%
0
0
0
0
Vị trí tổn thương khớp trong 1 số bệnh thường gặp (Hình 8):
 RA PsA AS OA
 RA. Viêm khớp dạng thấp
 PsA Viêm khớp vẩy nến
 AS Viêm cột sống dính khớp
 OA Thoái hoá khớp
ĐIỀU TRỊ 
Duy trì tư thế và chức năng vận động tốt
Tập vận động
Vật lý trị liệu
Dùng tia xạ
2. Giảm đau
Kháng viêm không steroid 
Steroid
3. Kháng viêm ( đlều trị cơ bản )
Sulfaxalazine
Methotrexate
Cyclophosphamide 
ức chế TNF
Ngoại khoa
Thay khớp
Sữa chữa các dị tật của khớp
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition. 2008.
Cecil Medicine – 23rd Edition 2007.
Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition 2007.
Kumar and Clark’s Clinical Medicine - 7th Edition. 2009.
Kelly’s Textbook of Rheumatology-8th Edition. 2008.