Vết thương và chấn thương bụng - Trần Vĩnh Hưng

iểm soát chảy máu
Dẫn lưu cạnh tổn thương
Tạm đóng bụng
Hạ thân nhiệt
Rối loạn đông máu Nhiễm toan
có
Không
Tổn thương ống tụy
Dẫn lưu cạnh tổn thương với hệ thống hút kín
Không
Eo/thân tụy: bên trái MMMTTT
Đầu/móc tụy: bên phải MMMTTT
Xác định vị trí tổn thương
Tổn thương khối tá tụy hoặc vỡ, dập nát đầu tụy
Dẫn lưu
Mở hỗng tràng nuôi ăn
Có
Cắt phần xa của tụy Dẫn lưu
Cắt khối tá tụy
Thận:
Sơ đồ 4: Xử lý tổn thương tụy
(Sabiston Textbook of surgery 2012)
Nguyên tắc điều trị chấn thương thận là bảo tồn không mổ. Nếu mổ th ì cũng cố bảo tồn nhu
mô thận.
Khâu thận: khi rách nhu mô thận.
Cắt bán phần thận nếu khu trú ở một cực thận .
Khâu lại cuống thận: nếu đứt l ìa cuống thận nếu bệnh nhân đến sớm.
Cắt bỏ thận khi tổn thương không thể bảo tồn và chức năng thận còn lại tốt.
Dạ dày:
Vết thương dạ dày có thể thủng ở mặt trước và mặt sau, thủng mặt sau dạ d ày dễ bỏ sót
nhất là vùng tâm phình vị.
Trong chấn thương dạ dày có thể bị vỡ khi chứa đầy thức ăn, bệnh nhân trong t ình trạng sốc, có hội chứng viêm phúc mạc, nôn ra máu, hoặc ống thông dạ dày ra dịch lẫn máu.
Khâu dạ dày sau khi đã rửa sạch.
Cắt bán phần dạ dày khi tổn thương đụng giập nặng, không bảo tồn đ ược.
Tá tràng:
Tá tràng vỡ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc. Tá tràng vỡ vào sau phúc mạc gây tràn khí và dịch mật ra khoang sau phúc mạc, khi phẫu thuật sẽ thấy máu tụ, h ơi, dịch mật thấm xanh khoang sau phúc mạc.
Tổn thương tá tràng thường phối hợp với tổn th ương tụy và thận phải.
Khâu kín: khi tổn thương nhỏ, gọn, ổ bụng sạch. Luồn ống thông qua dạ d ày xuống tá tràng để hút liên tục.
Phẫu thuật Jordan: khâu kín vết th ương, khâu kín môn vị bằng chỉ tiêu và nối vị tràng.
Thực hiện kỹ thuật này khi vết thương rộng, khâu kín đơn thuần không hiệu quả.
Cắt hang vị, khâu vết th ương, và dẫn lưu mỏm tá tràng với những tổn thương phức
tạp.
Đưa quai ruột lên nối vào chỗ vỡ: trong trường hợp tổn thương rộng, lộ bóng Vater
không thể khâu kín.
Cắt khối tá tụy: vỡ tá tràng và vỡ đầu tụy không thể bảo tồn.
Ruột non:
Các tổn thương có thể ở một hoặc nhiều vị trí khác nhau, nh ưng hay gặp là chỗ nối giữa đoạn di động và cố định.
Khâu ruột non: có thể khâu kín cho mọi tổn th ương ruột non, phải cắt lọc tổ chức dập nát đến chỗ tưới máu tốt.
Cắt đoạn ruột: nếu nhiều vết th ương nằm gần nhau, tổn thương rộng hoặc mất mạc
treo. Khâu nối bên – bên hay tận – tận.
Cắt đoạn ruột đưa ra ngoài kiểu 2 nòng súng: khi tổn thương quá nặng hay viêm phúc mạc muộn, khâu nối không đảm bảo.
Đại tràng:
Đại tràng có thể vỡ, thủng, đụng giập. Tổn th ương đại tràng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc nặng, khi tổn thương đại tràng sau phúc mạc sẽ gây ra viêm tấy lan tỏa.
Vết thương đại tràng phải và đại tràng ngang:
+ Khâu kín vết thương: Khi vết thương gọn, nhỏ, đến sớm, ổ bụng c òn sạch.
+ Cắt ½ đại tràng nếu bầm dập nhiều, nếu ổ bụng sạch th ì có thể nối ngay, nếu ổ bụng không
sạch thì đưa 2 đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.
Vết thương đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo tại vết th ương hoặc ở đoạn đại tràng trên vết thương, hoặc cắt đoạn đụng giập (nếu có) đ ưa 2 đầu ra ngoài hoặc đóng đầu dưới và đưa đầu trên ra ngoài.
Vết thương trực tràng:
+ Trong phúc mạc: khâu lại vết thương, làm hậu môn nhân tạo kiểu 2 n òng súng ở đại tràng Sigma
+ Ngoài phúc mạc: khâu qua ngả dưới, tưới rửa, dẫn lưu trước xương cùng, cắt lọc tầng sinh
môn, làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma.
Bàng quang:
Khâu kín vết thương bằng chỉ tự tiêu, đặt ống thông niệu đạo hoặc mở bàng quang ra da.
Với các vết thương ở đáy bàng quang, khi khâu ph ải thận trọng vì có thể làm hẹp lỗ niệu
quản và lỗ niệu đạo.
Mạc treo, mạc nối:
Thương tổn mạc treo, mạc nối có thể gây chảy máu trong ổ bụng, đoạn ruột t ương ứng
có thể bị mất mạch và hoại tử.
Xử trí: khâu kín vết rách mạc treo mạc nối hoặc cắt đoạn ruột t ương ứng nếu thiếu
máu.
Cơ hoành:
Cơ hoành bị tổn thương do 2 cơ chế:
Tăng áp lực đột ngột và mạnh trong ổ bụng: cơ hoành vỡ rộng ở trung tâm.
Các xương sườn gãy đâm thủng hoặc vết thương xuyên cơ hoành.
Xử trí: khâu kín cơ hoành bằng chỉ không tiêu, khâu vắt hoặc mũi rời, làm sạch khoang màng phỗi trước khi dẫn lưu.
Tụ máu sau phúc mạc:
Tụ máu sau phúc mạc trong bối cảnh của vết thương bụng thì việc thám sát khoang
sau phúc mạc là điều cần thiết nhằm kiểm soát nguồn gây chảy máu.
Khi có hiện tượng tụ máu sau phúc mạc trong chấn th ương bụng kín thì tuỳ vào tiến triển của khối máu tụ, vị trí của khối máu tụ, có mở bụng để xử trí tổn thương các tạng trong ổ
phúc mạc hay không để có thái độ xử trí ph ù hợp:
Nếu khối máu tụ không tiến triển, t ình trạng huyết động ổn định, không có tổn th ương các tạng trong ổ bụng cần can thiệp th ì có thể tiến hành thêm các xét nghi ệm để khảo sát rõ khối máu tụ như CT-scan mạch máu và có thể dùng biện pháp can thiệp nội mạch.
Nếu khối máu tụ tiến triển, t ình trạng huyết động không ổn định cần tiến h ành thám
sát để kiểm soát chảy máu.
Hình 1: Phân vùng sau phúc m ạc quan sát khi mổ bụng: Vùng 1 bao gồm các cấu trúc mạch máu chính (động mạc h chủ, tĩnh mạch chủ), vùng 2 liên quan đến thận và tuyến thượng thận, vùng 3 liên quan đến các mạch máu vùng chậu.
(Sabiston Textbook of surgery 2012)
Nếu có khối máu tụ sau phúc mạc v à đang mở bụng để xử trí các tổn thương khác thì tuỳ thuộc vùng máu tụ để có thái độ xử lý: nếu máu tụ ở v ùng 1 cần thám sát để kiểm soát chảy máu; nếu máu tụ ở vùng 2 thì nên thám sát khi nó lan r ộng và có dấu hiệu tiếp tục mất máu; nếu máu tụ ở v ùng 3 thường do gãy xương chậu và không nên thám sát ngoại trừ khi tình trạng mất máu vẫn tiếp diễn.
KẾT LUẬN
Chấn thương bụng kín - vết thương thấu bụng là những cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tỉ lệ tử vong còn cao.Việc chẩn đoán chính xác, kịp thời và đưa ra hướng xử trí phù hợp sẽ giúp giảm thiểu tỉ lệ tử vong.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nguyễn Tấn Cường: “Điều trị chấn th ương bụng kín và vết thương thấu bụng”,
Bài giảng điều trị học Ngoại khoa , Đại học Y dược TP.HCM 1998.
Bùi Văn Ninh: “Điều trị chấn thương và vết thương bụng”, Điều trị Ngoại khoa
tiêu hóa, Đại học Y dược TP.HCM, nhà xuất bản Y học, 2007.
Trần Văn Đáng, Văn Tần, Nguyễn Văn Xuy ên: Phình giả động mạch lách sau chấn thương: 5 trường hợp tại Bệnh viện Tỉnh B ình Dương trên bệnh nhân điều trị bằng phương pháp theo dõi bảo tồn, Y học thực hành - Năm 2008, số 1, tr. 33-34.
Trần Vĩnh Hưng, Nguyễn Văn Nghĩa, Nguyễn Văn Ph ùng: Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan do chấn thương bụng kín - Y học thực hành - Năm 2008, số 1, tr. 70-74.
Trương Công Trung: “Ch ấn thương kín vùng bụng”, Bài giảng bệnh học Ngoại
khoa, tập 1, Đại học Y dược TP.HCM, 1998.
American College of Surgeons Committee on Trauma. Abdominal Trauma. In: ATLS Student Course Manual. 8th. American College of Surgeons; 2008.
Biffl WL, Kaups KL,Cothren CC , et al : Management of patients with anterior abdominalstab wounds: A Western Trauma Association multicenter trial. JTrauma 66:1294–1301, 2009
Brammer R. D et al: “A 10 years experience of complex liver trauma”, British
journal of surgery, vol 89, p.1532 -1537, 2002.
Christmas A.B et al: “Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective stratery”, Surgery, vol 138, p.606-611, 2005.
Donovan A. F, Berne T. V: “Liver and bile duct injury” . L. H. Blumgart. Surgery of the Liver and Biliary tract. Churchill Livingstone. Edingburgh, London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo, p.1221 -1240, 1994.
Grotz M. R. V: “Staged management and outcome of combined pelvic and liver trauma: an international experience of the dead ly duo”, Injury, vol 28, p.1 -10, 2006.
Jacobs I. A et al: “Nonoperative management of blunt splenic and hepatic trauma in the pediatric population: significant differences betwen adult and pediatric surgeons”, American Surgeon, vol 67, p.149 -154, 2001.
Jeffrey A. C et al: “A successeful multi modality stratery for management of liver injuries”, The American Surgeon, vol 66, p.920 -926, 2000.
Johnson JJ et al: “The use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of blunt and penetrating abdominal injuries: 10-year experience at a level 1 trauma center”,Am J Surg. 2013, 205(3):317 -2.
Kornezos I, Chatziioannou A, Kokkonouzis I, Nebotakis P, Moschouris H, Yiarmenitis S, et al. Findings and limitations of focused ultrasound as a possible screening test in stable adult patients with blunt abdominal trauma: a Greek study. Eur Radiol. Jan 2010; 20(1):234-8.
Pachter H .L, Howard G. Liang, Steven R. Hofstetter: “Liver and Biliary Tract Trauma”, David V. Feliciano, Ernest E. Moore, Kenneth, Mattox.	Trauma. Appleton and Lange. Stamford, Connecticut, p.487 -515, 1996.
Read RA, Moore EE, Burch J: “Blunt and penetrating abdominal trauma” , Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H (ed). Maingot’s abdominal operations . Appleton and Lanbe, tenth edition, p.763 -782, 1997.
Requarth JA, D'agostino RB Jr, Miller PR. Nonoperative Management of Adult Blunt Splenic Injury With and Without Splenic Artery Embolotherapy: A Meta - Analysis. J Trauma. Oct 2011;71(4):898-903.
Richarson D. V et al: “Evolution in the management of hepatic traum a: A 25 years
perspective”, Annals of Surgery, vol 232 (3), p.324 -330, 2000.
Richarson D. V et al: “Changes in the management of injuries to the liver and spleen”, America college of Surgeon’s, vol 200 (5), p.648 -667, 2000.
Shayn R. M, Meredith J. W. Sabis ton. “Management of acute trauma”, Textbook of Surgery. W. B. Sounders Company. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sedney, Tokyo, p.430-616, 2012.
Varin DS, Ringburg AN, van Lieshout EM, Patka P, Schipper IB. Accuracy of conventional imaging of penet rating torso injuries in the trauma resuscitation room. Eur J Emerg Med. Dec 2009;16 (6):305-11.
Veroux m et al: “Blunt liver injury: from nonoperative management to liver transplantation”, Injury, vol 34, p.181 -186, 2003.
Zago TM et al: “ Nonoperative management for patients with grade IV blunt hepatic trauma”, World J Emerg Surg. 2012 Aug 22;7 Suppl 1:S8.