Vấn đề hiệu chỉnh liều và tương tác thuốc trong điều trị suy tim ở người cao tuổi - Nguyễn Trung Anh

1 
Ths.Bs. Nguyễn Trung Anh 
Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương 
Trong 12 tháng qua, tôi, Nguyễn Trung Anh, có thể 
có một số xung đột lợi ích với các nội dung trong 
bài báo cáo này: 
Liên quan/Lợi ích Công ty 
Báo cáo viên AstraZeneca, Pfizer, Servier, Sanofi 
Tư vấn/Ban cố vấn N/A 
2 
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
 Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, 
tăng khả năng gắng sức 
 Giảm số lần nhập viện 
 Giảm tử vong 
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 
Bằng chứng về hiệu quả của các biện pháp 
điều trị suy tim 
Guideline-directed 
medical therapy 
RR Reduction in 
Mortality 
NNT for Mortality 
Reduction 
(Standardized to 36 mo) 
RR Reduction 
in HF 
Hospitalizations 
ACE inhibitor or 
ARB 
17% 26 31% 
Beta blocker 34% 9 41% 
Aldosterone 
antagonist 
30% 6 35% 
Hydralazine/nitrate 43% 7 33% 
2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline 
Mức độ lợi ích của các thuốc điều trị suy tim có CNTT giảm (HFrEF-C) 
qua các thử nghiệm LS 
TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003 
6 DOI: 10.1016/j.cjca.2014.02.002 
Phác đồ 
điều trị suy 
tim tâm thu 
mạn có TC 
(NYHA II- IV) 
CHẸN BETA VÀ ƯCMC LÀ 2 THUỐC NỀN TẢNG 
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
8 
SỬ DỤNG THẾ NÀO ĐỂ BỆNH NHÂN 
ĐƯỢC HƯỞNG LỢI NHIỀU NHẤT? 
TÓM LẠI 
9 
CHẸN BETA 
10 
NGƯỜI CAO TUỔI: Ngưng UC β ? 
Thời gian ngưng thuốc Liều dùng lại khi không có dấu hiệu suy tim 
<72 giờ # trước 
72 giờ - 7 ngày ½ liều trước 
>7 ngày Liều thấp nhất 
NGƯỜI CAO TUỔI: thường dùng liều dung nạp > liều đích 
2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline 
TÊN THUỐC KHỞI TRỊ (mg ) LIỀU ĐÍCH (mg ) 
Bisoprolol 1.25X 1 lần/ngày 10 X 1 lần/ngày 
Carvedilol 3.125 X 2 lần/ngày 25 X 2 lần/ngày 
Metoprolol succinate (CR/XL) 12.5-25 X 1 lần/ngày 200 X 1 lần/ngày 
Nebivolol 1.25 X 1 lần/ngày 10 X 1 lần/ngày 
11 
Efficacy, safety and tolerability of β-adrenergic 
blockade with metoprolol CR/XL in elderly 
patients with heart failure 
Prakash C. Deedwania, Stephen Gottlieb, Jalal K Ghali, Finn Waagstein, 
John CM. Wikstrand for the MERIT-HF Study Group 
European Heart Journal (2004) 3, 1-11 
Deedwania P et al, Eur Heart J 2004;25:1300-9 
12 Deedwania P et al, Eur Heart J 2004;25:1300-9 
13 
Liều sử dụng Metoprolol CR/XL 
trong nghiên cứu 
Liều trung bình và % bệnh nhân điều trị 
Liều trung bình (mg) 168 146 
> 100 mg (%) 90 81 
Đạt 200 mg (%) 71 54 
65 tuổi 
Deedwania P et al, Eur Heart J 2004;25:1300-9 
14 
8.1
14.1
5.6
8.9
0.0
5.0
10.0
15.0
N
o
./
 p
a
t.
 y
rs
(%
)
Placebo
Metoprolol CR/XL
-30% 
p=0.034 
-37% 
p=0.0008 
Tử vong chung 
 65 tuổi 
Deedwania P et al, Eur Heart J 2004;25:1300-9 
NNT = 40 NNT = 19 
15 
14.0
18.2
9.4
12.0
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
N
o
. 
o
f 
p
a
ti
e
n
ts
/p
a
t 
y
e
a
rs
 (
%
) Placebo
Metoprolol CR/XL
-33% -34% 
p=0.0030 p=0.0009 
Tỉ lệ nhập viện do suy tim nặng lên 
 65 tuổi 
All randomized 
Deedwania P et al, Eur Heart J 2004;25:1300-9 
16 
Thải trừ thuốc 
Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009. 
Chẹn beta Suy chức năng gan Suy chức năng thận Người cao tuổi 
Nebivolol Chống chỉ định Nhẹ - trung bình: 2,5 
mg/ngày 
Nặng: không nên dùng 
>65 tuổi: khởi đầu 
2,5mg/ngày, nếu 
cần tăng lên 
5mg/ngày 
Bisoprolol Nặng: liều tối đa 
10mg/ngày 
ClCr <20mL/phút: liều 
tối đa: 10mg/ngày 
Không cần chỉnh 
liều 
Metoprolol 
succinate 
Không cần chỉnh liều / 
xơ gan 
Không cần chỉnh liều Không cần chỉnh 
liều 
Theo thông tin kê toa tại Việt Nam, MIMS Việt Nam 2016/2017 
Bohm M et al. Lancet 2010;376(9744):886-94 
International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol. 34. No.2 -1996 (61-70) 
Dạng bào chế phóng thích kéo dài 
đảm bảo nồng độ thuốc ổn định trong huyết tương 
T
h
a
y
 đ
ổ
i 
n
h
ịp
 t
im
 (
%
) 
Ban đầu 
0 
-10 
-20 
0 6 12 18 24 
Thời gian (giờ) 
Placebo 
Metoprolol IR 50 mg 
Metoprolol ZOK 50 mg 
Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32 
Giảm nhịp tim khi gắng sức (EHR) 
Hạn chế tác dụng không mong muốn bằng cách 
chọn lựa chẹn Beta hạn chế ảnh hưởng trên β2 
 Ít gây co thắt khí quản 
 Ít tác dụng phụ ngoại biên 
(trên tuần hoàn, chuyển hóa) 
 Hiệu quả tương đương 
 Nhiều tác dụng phụ ngoại 
biên và trên hô hấp 
Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009. 
Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1) 
-ISA +ISA -ISA +ISA 
Carvedilol* 
Propranolol 
Nadolol 
Timolol 
Sotalol 
Tertalolol 
Pindolol 
Carteolol 
Penbutolol 
Alprenolol 
Oxprenolol 
Metoprolol 
Atenolol 
Esmolol 
Bevantolol* 
Bisoprolol 
Betaxolol 
Nebivolol# 
Acebutolol 
Celiprolol 
CHẸN BETA 
Reference: Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9 
ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) 
* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu 
#: có tính giãn mạch 
Hạn chế tương tác với β2: 
Chẹn beta chọn lọc trên β1 
23 
CHẸN BETA GIAO CẢM CHO NGƯỜI CAO TUỔI 
CÓ KÈM SUY TIM 
 HIỆU QUẢ 
Giảm triệu chứng 
Tăng chất lượng sống 
Giảm nhập viện 
Giảm tử vong 
 THỰC HÀNH 
Dung nạp < người trẻ 
Dùng dưới liều 
Dừng thuốc: phổ biến 
 NGHIÊN CỨU 
Ít NC/ người cao tuổi 
Ít NC ST CNTT bảo tồn/ trung gian 
NC thường loại bệnh đồng mắc 
24 
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN 
Các thuốc được 
chứng minh kéo dài 
đời sống b/n suy 
tim tâm thu mạn 
hoặc sau NMCT 
 So sánh hiệu quả và độ an toàn của lisinopril 
liều thấp và liều cao trên tỉ lệ tử vong và nhập 
viện ở bệnh nhân suy tim mạn tính 
NGHIÊN CỨU ATLAS 
(Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival) 
Circulation. 1999;100:2312-2318 
 Thực hiện trên 3164 bệnh nhân, 287 bệnh viện, 
19 quốc gia 
 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 
 Suy tim NYHA II, III, IV có EF thất trái ≤30% 
 Tiêu chuẩn loại trừ: 
 Biến cố mạch vành cấp 
 Thủ thuật tái thông mạch vành trong vòng 2 tháng 
 Tiền sử nhịp nhanh thất 
 Không dung nạp ƯCMC 
 Creatinine huyết thanh ≥2,5mg/dL 
Circulation. 1999;100:2312-2318 
Nhóm liều thấp 
(n=1596) 
Lisinopril 2.5 – 5 
mg/ngày (open label) 
Lisinopril 2.5 – 5 
mg/ngày (open label) 
Nhóm liều cao 
(n=1568) 
+ Lisinopril 
30mg/ngày 
(double blind) 
Placebo 
(double blind) 
+ 
n=3793 n=3164 
32,5 – 35mg/ngày 
2,5 – 5mg/ngày 
Phân ngẫu nhiên Test dung nạp 
Chọn bệnh 
Circulation. 1999;100:2312-2318 
Circulation. 1999;100:2312-2318 
NGHIÊN CỨU ATLAS 
(Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival) 
LIỀU CAO LISINOPRIL 
CẢI THIỆN TỈ LỆ NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG CHO BN SUY TIM 
%
 G
iả
m
 n
g
u
y
 c
ơ
p=0.002 
Tử vong 
+ nhập viện do tất cả 
 nguyên nhân 
12% 
p=0.001 
Tử vong chung 
+ nhập viện do suy tim 
15% 
24% 
Nhập viện 
do suy tim 
p=0.002 
0% 
-5% 
-10% 
-15% 
-20% 
-25% 
-30% 
NGHIÊN CỨU ATLAS 
(Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival) 
TỈ LỆ BỆNH NHÂN ĐẠT LIỀU ĐÍCH CAO 
Liều trung bình: 
Liều thấp: 4,5 ± 1,1 mg/ngày 
Liều cao: 33,2 ± 5,4 mg/ngày 
 T
ỉ 
lệ
 %
 B
N
 đ
ạ
t 
liề
u
 đ
íc
h
92.7% 91.3% 
Liều thấp Liều cao 
100 
90 
80 
70 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
0 
Circulation. 1999;100:2312-2318 
Hạn chế tương tác thuốc khi sử dụng ƯCMC 
Lưu ý dược động lực học của thuốc ƯCMC 
1. Không chuyển hóa qua gan giúp đảm bảo hiệu quả cho BN suy gan và hạn chế 
tương tác thuốc (như Lisinopril) 
2. Không có nhóm –SH giúp hạn chế tác dụng phụ và BN dung nạp được tốt hơn 
Lionel H.Opie. Drugs for the Heart 2009 
1. Chẹn beta và ƯCMC là 2 thuốc điều trị nền tảng trong suy tim, 
giúp cải thiện tỉ lệ sống còn, cải thiện phân độ NYHA và giảm tỉ lệ 
nhập viện cho bệnh nhân suy tim. 
2. Tối ưu hóa liều điều trị và tận dụng đặc tính dược động lực học 
của chẹn beta và ƯCMC để nâng cao hiệu quả và tính an toàn 
cho bệnh nhân, đặc biệt trên người cao tuổi. 
32