Vai trò của NT-ProBNP trong chẩn đoán và tiên lượng khó thở cấp ở người cao tuổi - Nguyễn Trung Anh

NT-proBNP so với phán đoán lâm 
sàng và kết hợp cà hai 
Adapted from PRIDE1 study 
AUC, area under the curve 
Januzzi, J.L. et al. (2005). Am J Cardiol, 95 (8), 948-954. 
010
20
30
40
50
60
< 45 Y/O 45-54 Y/O 55-64 Y/O 65-74 Y/O 75+ Y/O
BNP
Phân tích – Giá trị tham chiếu theo tuổi của NPs 
Tăng theo tuổi phải được xét khi biện luận trong bối cảnh LS 
Kết quả theo đơn vị pg/ml 
0
50
100
150
200
250
< 45 Y/O 45-54 Y/O 55-64 Y/O 65-74 Y/O 75+ Y/O
NT-proBNP
Aggregate data from from FDA submission data in three BNP and two NT-proBNP package inserts. Advia package inserts 
Centaur BNP Package Insert 2008; Biosite BNP Package Insert 2002; Abbott Axsym BNP Package Insert 2004; Roche NT-
proBNP II Package Insert 2008; Ortho NT-BNP Package Insert Version 1.0 
15 
Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC 
Nghiên cứu ICON 
Phạm trù: “xác định” 
(Ngưỡng xác định) 
Ngưỡng tối ưu 
< 50 tuổi (n = 184) 450 pg/mL 
50 – 75 tuổi (n = 537) 900 pg/mL 
> 75 tuổi (n = 535) 1,800 pg/mL 
Phạm trù: “loại trừ” 
(Ngưỡng loại trừ) 
Ngưỡng tối ưu 
Tất cả BN (n = 1,256) 300 pg/mL 
• 1,259 BN nhập viện khoa CC với triệu chứng khó thở 
– 4 nghiên cứu tiến cứu, phân tích hồi cứu chung 
– 720 BN (57.3%) có chẩn đoán sau cùng là suy tim cấp 
Januzzi, J. et al. (2006). Eur Heart J, 27(3), 330-337. 
Chẩn đoán không chắc chắn trong đánh giá khó thở 
Nguyên nhân do tim so với không do tim 
• Triệu chứng suy tim thường không 
đặc hiệu 
• Điều này làm rất khó chẩn đoán phân 
biệt giữa suy tim và các nguyên nhân 
khác 
• Khó giải thích triệu chứng ở những 
BN béo phì, lớn tuổi và BN bị bệnh 
phổi mạn tính 
ESC, European Society of Cardiology; NP, natriuretic peptide 
1. McMurray, J.J. et al. (2012). Eur Heart J, 33, 1787-1847. 
2. Thygesen, K. et al. (2012). Eur Heart J, 33, 2001–2006. 
Những hạn chế khám lâm sàng1 
E
k
h
u
y
ế
n
 c
á
o
 E
S
C
 2
0
1
2
đ
ố
i 
v
ớ
i 
X
N
 N
T
-p
ro
B
N
P
2
Không khả năng suy tim 
<300 pg/mL 
Vùng xám 
Chẩn đoán bằng hình ảnh 
(>300 pg/mL và 
<ngưỡng xác định) 
Có khả năng suy tim 
Xác nhận bằng chẩn đoán 
hình ảnh 
>450 pg/mL nếu <50 tuổi 
>900 pg/mL nếu 50–75 tuổi 
>1,800 pg/mL nếu >75 tuổi 
Guidelines khuyến cáo sử dụng xét nghiệm NP 
Tại khoa CC với than phiền khó thở 
Guideline Khuyến cáo xét nghiệm NP ở BN nghi ngờ suy tim* 
*Liệt kê giới hạn đối với sử dụng lâm sàng trong bối cảnh cấp và không bao gồm tất cả các khuyến cáo 
cho NP 
ACC/AHA1 • Nên xét nghiệm NP cho BN nhập viện khoa cấp cứu bị khó thở không rõ nguyên nhân, khi chẩn đoán 
lâm sàng suy tim không chắc chắn (Class I, LOE A) 
• NP và/hoặc cTroponin hữu ích trong tiên lượng hoặc mức độ nặng của bệnh trong suy tim mất bù cấp 
(Class I, LOE A) 
• NP hướng dẫn trong điều trị suy tim mất bù cấp (Class IIb, LOE C) 
ESC2 
• Nồng độ NP bình thường ở BN chưa điều trị loại trừ đáng kể bệnh tim mạch và được xem là phương 
tiện để phân tầng nguy cơ chuyển bệnh đi siêu âm tim. Nhiều BN nghi ngờ suy tim được chuyển đi siêu 
âm tim nhưng lại không thấy có bất thường tim mạch quan trọng nào 
• Nên đo NPs để xem xét loại trừ các nguyên nhân gây khó thở khác và để có thông tin tiên lượng (Class 
IIa, LOE C) 
NICE3 • Khuyến cáo đo NP trước khi siêu âm tim cho BN nghi ngờ suy tim mà không bị NMCT trước đây 
• NT-proBNP > 2,000 pg/mL nên chuyển ngay BN đi siêu âm tim và đánh giá bởi BS chuyên khoa 
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; Class, class of recommendations; ECS, European Society of Cardiology; ED, 
emergency department; HF, Heart Failure; level of evidence, LOE; MI, myocardial infarction; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence; NP, 
natriuretic peptide 
1. Yancy, C. et al. (2013). J Am Coll Cardiol, 128, e240-e327. 
2. McMurray, J.J. et al. (2012). Eur Heart J, 33, 1787-1847. 
3. NICE clinical guideline 108. Issue date: August 2010. Available at: www.nice.org.uk/guidance/CG108. 
Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC 
Nghiên cứu PRIDE 
Xử trí các kết quả nằm trong vùng xám 
• Các giá trị vùng xám được xác định là những trị số nằm giữa ngưỡng 
‘loại trừ’ (300 pg/mL) và ngưỡng ‘xác định’ điều chỉnh theo tuổi của NT-
proBNP 
• Phân tầng theo tuổi giúp giảm các kết quả vùng xám so với ngưỡng chẩn 
đoán đơn 
• Vùng xám vẫn còn ~20% BN 
• Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân làm cho kết quả NT-proBNP ở vùng 
xám rất quan trọng 
• Kết quả vùng xám có tầm quan trọng để tiên lượng vì vậy không thể xem 
nhẹ như không đem lại lợi ích gì 
Van Kimmenade, R.L. et al. (2006). Am J Cardiol, 98(3), 386-390. 
Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC 
Nghiên cứu PRIDE 
Van Kimmenade, R.L. et al. (2008). Am J Cardiol, 101(3), S39-S42. 
Giá trị vùng xám và sống còn cộng dồn • NT-proBNP là dấu hiệu dự báo xuất 
sắc tử vong trong vòng 60 ngày bất kể 
BN được chẩn đoán có suy tim cấp hay 
không 
• Phần lớn BN không suy tim bao có giá 
trị nằm trong vùng xám gồm các bệnh 
rối loạn nhịp tim (rung nhĩ) và những 
bệnh lý phổi gây giãn thất phải (thuyên 
tắc phổi, tăng áp phổi, COPD, hoặc 
suyễn) 
NT-proBNP có thể so sánh với chức năng phân loại NYHA 
Ở những BN suy tim cấp 
IQR, interquartile range 
Januzzi, J.L. et al. (2006). Eur Heart J, 27(3), 330-337. 
Boxes represent IQRs; Whiskers represent the 5th and 95th percentiles 
Nhận thấy nồng độ NT-proBNP gia tăng 
theo tiến triển độ nặng suy tim 
NYHA class Median (pg/mL) IQR 
(pg/mL) 
II 3,512 1,395 - 8,588 
III 5,610 2,260 - 11,001 
IV 6,196 2,757 - 13,295 
Dự báo nguy cơ tử vong trong suy tim cấp 
Kết hợp NT-proBNP và phân loại NYHA 
NYHA, New York Heart Association 
Baggish, A.L. et al. (2010). Biomarkers, 15(4), 307-314. 
Nồng độ NT-proBNP tăng > 5,180 pg/mL khi kết hợp với phân loại NYHA đã cải 
thiện dự báo nguy cơ tử vong 
Biện luận kết quả NT-proBNP 
Tăng nồng độ NP: phải chẩn đoán phân biệt 
• Bệnh cơ tim 
– Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim, 
viêm (viêm cơ tim và hóa trị) 
• Bệnh van tim 
– Hẹp hoặc trào ngược van động 
mạch chủ và van hai lá 
• Loạn nhịp tim 
– Rung nhĩ 
• Suy thận 
• Thiếu máu 
• Bệnh nặng 
– Nhiễm trùng hệ thống, hội chứng 
hô hấp ở người lớn, phỏng, NMCT 
• Đột quỵ 
• Bệnh tim phổi 
– Khó thở lúc ngủ, thuyên tắc phổi, 
tăng áp phổi, bệnh tim bẩm sinh 
NPs, natriuretic peptides 
NT-proBNP và tiên lượng trong khó thở cấp 
• Nồng độ NT-proBNP có liên quan đến độ nặng suy tim và mức độ bất 
thường chính của tim mạch 
• Quan trọng là NT-proBNP có thể tiên lượng các tình trạng tim khác ngoài 
suy tim nhưng có biểu hiện khó thở cấp 
• Nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên lượng rất lớn và độc lập các kết cục 
trong suy tim 
Tỷ lệ tử vong dài hạn và sống còn điều chỉnh theo tuổi 
Nghiên cứu PRIDE 
Không suy tim Suy tim 
Januzzi, J.L. et al. (2006). Arch Intern Med, 166(3), 315-320. 
NT-proBNP tại khoa CC: nghiên cứu PROMPT 
Dự báo tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 
Luchner, A. et al. (2012). Eur J Heart Fail, 14(3), 259-267. 
Tử vong trong vòng 6 tháng Tử vong nội viện 
Tiên lượng trong suy tim mất bù cấp 
Xét nghiệm liên tiếp NT-proBNP cải thiện dự báo nguy cơ 
Tỷ lệ biến cố tích tụ cao hơn ở BN có phần trăm giảm 
NT-proBNP ≤30% so với >30% 
Salah, K. et al. (2014). Heart, 100(2): 115-25. 
Chỉ số xuất viện bao gồm NT-proBNP dự báo biến cố tim mạch 
ÉLAN-HF Score kết hợp NT-proBNP với các YTNC khác 
Predictor Score for 180-day mortality* 
NT-proBNP reduction ≤30% 1 
NT-proBNP discharge value 1,500–5,000 pg/mL 
NT-proBNP discharge value 5,000–15,000 pg/mL 
NT-proBNP discharge value >15,000 pg/mL 
1 
3 
4 
Aged ≥75 years at admission 1 
Peripheral oedema at admission 1 
Systolic blood pressure ≤115 mmHg on admission 1 
Hyponatremia on admission (sodium <135 mmol/L) 1 
Serum urea ≥15 mmol/L at discharge 1 
New York Heart Association class III/IV at discharge 1 
*Maximum penalty point in the ÉLAN-HF risk score is 11; 
CV, cardiovascular; ÉLAN-HF, European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure 
Salah, K., et al. (2013). Heart Epub 2013, Oct 31 
NT-proBNP gia tăng cung cấp chỉ số nguy cơ cao nhất 
Chỉ số ÉLAN-HF Score bao gồm NT-proBNP 
Chỉ số nguy cơ biến cố xấu rất có giá trị 
ÉLAN-HF Score được công nhận trong 
nghiên cứu đoàn hệ BOT-Acute HF 
– Bao gồm giá trị biến đổi nồng độ 
NT-proBNP (nhập viện đến xuất 
viện) 
• Cung cấp thông tin tin cậy dự báo 
suy tim mất bù cấp trong tương lai 
sau khi xuất viện 
• Cải thiện dự báo tử vong 
(phân loại lại đến 62%, p<0.001) 
BOT-Acute HF, NT-proBNP in the Optimisation of Treatment after recent Acute Heart Failure; ÉLAN-HF, European coLlaboration on Acute decompeNsated 
Heart Failure 
Salah, K. et al. (2014). Heart, 100(2): 115-25. 
Xét nghiệm NT-proBNP tại khoa CC 
Kết luận 
Chẩn đoán 
• Xét nghiệm NT-proBNP: 
• Vượt trội hơn so với phán đoán lâm sàng để đánh giá BN khó thở cấp 
• Độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán và loại trừ suy tim cấp ở BN khó 
thở 
• Để loại trừ suy tim cấp, nồng độ NT-proBNP 300 pg/mL có giá trị dự đoán âm 
(negative predictive value-NPV) là 99% 
• Tuy không tuyệt đối cần thiết nhưng ngưỡng phân tầng theo tuổi của NT-proBNP 
là 450/900/1,800 pg/mL tương ứng với lứa tuổi 75 sẽ cải thiện độ 
chính xác 
• Vì vậy khuyến khích dùng ngưỡng phân tầng theo tuổi 
• Các giá trị nằm trong vùng xám cần phải đánh giá lâm sàng, nhưng dù sao cũng 
liên quan đến kết cục xấu 
Xét nghiệm NT-proBNP tại khoa CC 
Kết luận 
Tiên lượng 
• Ở BN khó thở cấp do bất kể nguyên nhân nào thì tăng nồng độ NT-proBNP 
đều có giá trị tiên lượng mạnh mẽ 
• Đo NT-proBNP cho BN lúc nhập viện bị khó thở cấp được khuyến cáo 
• Ở BN suy tim mạn mất bù cấp: 
• Ngưỡng NT-proBNP khoảng 5,000 pg/mL1 rất có giá trị tiên lượng để dự 
báo nguy cơ ngắn hạn 
• Đối với phân tầng nguy cơ 1 năm thì giá trị NT-proBNP khoảng 1,000 
pg/mL là tối ưu 
Baggish, A.L. et al. (2008). Am J Cardiol, 101, S49-S55. 
 Xin cảm ơn