Vai trò của hạ thân nhiệt trong cấp cứu và hồi sức tim mạch - Nguyễn Văn Chi
NỘI DUNG
• Giới thiệu kỹ thuật hạ thân nhiệt
• Vai trò của kỹ thuật hạ thân nhiệt trong
thực hành lâm sàng lâm sàng cấp cứu và
hồi sức tim mạch
Tóm tắt nội dung Vai trò của hạ thân nhiệt trong cấp cứu và hồi sức tim mạch - Nguyễn Văn Chi, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
VAI TRÒ CỦA HẠ THÂN NHIỆT TRONG CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TIM MẠCH TS. Nguyễn Văn Chi Khoa cấp cứu A9 BV Bạch Mai NỘI DUNG • Giới thiệu kỹ thuật hạ thân nhiệt • Vai trò của kỹ thuật hạ thân nhiệt trong thực hành lâm sàng lâm sàng cấp cứu và hồi sức tim mạch Williams GR Jr (1958) tiến hành các thử nghiệm đầu tiên áp dụng hạ thân nhiệt cho bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn1 ĐẠI CƢƠNG LỊCH SỬ HẠ THÂN NHIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ 1Williams GR Jr và Spencer FC (1958). Ann Surg, 148 (3), 462-468 Bệnh nhân Nam, 5 tuổi Nữ, 9 tuổi Nam, 38 tuổi Nữ, 39 tuổi Nguyên nhân NTH Sốc phản vệ sau tiêm thuốc mê soi PQ Hen nguy kịch Vết thương ngực Vết thương ngực Thời gian từ khi ngừng tim đến khi CPR < 5 phút < 5 phút < 5 phút < 5 phút Hạ thân nhiệt 32 - 34oC 30 - 32 oC 32 - 33 oC 32 - 34 oC 72 giờ 24 giờ 48 giờ 72 giờ Di chứng Không Không Không Trung bình 1970 – 1990 không có nghiên cứu nào được công bố thêm. Bernard (1997)1 – 22 BN được hạ thân nhiệt bằng chăn lạnh kéo dài 12 giờ – 22 BN trong nhóm chứng lịch sử – Tỷ lệ sống 50% vs 13% – Không thấy biến chứng nào đáng kể. 1Bernard S. A., Jones B. M. và Horne M. K. (1997). Ann Emerg Med, 30 (2), 146-153 ĐẠI CƢƠNG LỊCH SỬ HẠ THÂN NHIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ Nghiên cứu Số BN Nhịp tim cơ bản khi NTH Tỷ lệ tử vong (HTN với nhóm chứng) Kết cục thần kinh tốt (HTN với nhóm chứng) Bernard1 (2002) 77 Rung thất 51% - 68%, P = 0.145 48% - 26%, P = 0.046 Nhóm Nc HACA2 (2002) 275 Rung thất/ NNT 41% - 55%, P = 0.02 55% - 39%, P = 0.009 Hachimi- Idrissi3 (2001) 30 Vô tâm thu/ hoạt động điện vô mạch 81% - 93%, P > 0.05 Không phân tích 1Bernard S. A., Gray T. W., và cộng sự (2002). N Engl J Med, 346 (8), 557-563 2Hypothermia after Cardiac Arrest Study G. (2002). N Engl J Med, 346 (8), 549-556. 3Hachimi-Idrissi S., Corne L., và cộng sự (2001). Resuscitation, 51 (3), 275-281 3 NGHIÊN CỨU NGẪU NHIÊN CÓ NHÓM CHỨNG ĐẠI CƢƠNG LỊCH SỬ HẠ THÂN NHIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ ĐẠI CƢƠNG • Hạ thân nhiệt chỉ huy là sử dụng các kỹ thuật làm lạnh để kiểm soát thân nhiệt xuống mức 32°C - 36°C (33°C vs 35°C). ĐẠI CƢƠNG • 2 phương pháp làm lạnh – Làm lạnh ngoài cơ thể (làm lạnh bề mặt) – Làm lạnh trong cơ thể (làm lạnh nội mạch) CÁC PHƯƠNG PHÁP HẠ THÂN NHIỆT HỆ THỐNG LÀM LẠNH NGOÀI Arctic Sun Blanketrol InnerCool STx ĐẠI CƢƠNG CÁC PHƢƠNG PHÁP HẠ THÂN NHIỆT HỆ THỐNG LÀM LẠNH NGOÀI CritiCool CÁC PHƯƠNG PHÁP HẠ THÂN NHIỆT HỆ THỐNG LÀM LẠNH TRONG InnerCool RTx ThermoGuard CÁC PHƢƠNG PHÁP HẠ THÂN NHIỆT HỆ THỐNG LÀM LẠNH TRONG Mô tả cách thức làm lạnh/làm ấm của hệ thống ThermoGuard 1. Crash Cool Phase – Quickly reaches target temperature – Reduces risk of overshoot 2. Maintenance Phase – Tight control, continuous treatment 3. Rewarm Phase – Slow, controlled to avoid ICP rebound 4. Normothermia Phase – Tight control, catches fever spikes Tight control for 24 hours Precision for All 4 Phases of TH @ 33C Normothermia Phase Crash Cool Phase Maximum Cooling Rate 37C 33C Rewarm Phase Maintenance Phase 0.2C/hr Slow, controlled rewarm to avoid ICP rebound Temperature Management Neuroprotection Fever Management Cardiac Arrest Traumatic Brain Injury Spinal Cord Injury Acute Stroke Neurosurgery Cardioprotection Acute Myocardial Infarction (AMI) Nephroprotection Sepsis Liver Failure Trauma Surgery Others Today’s Choices Là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp hiệu quả của cơ tim. TỔNG QUAN NGỪNG TUẦN HOÀN 1 Weisfeldt M. L. và Becker L. B. (2002). JAMA, 288 (23), 3035-3038 Thiếu máu Tái tưới máu Rối loại chức năng tế bào Sinh sản gốc tự do - Kích thích nhiễm độc - Toan nhiễm độc - Mất cân bằng ion Sinh sản gốc tự do nhanh ngay sau tái tươi máu (5-15 phút) Tăng nồng độ calci nội bào Hạ th ân nhiệt Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt Tổn thương protein, lipid và ADN Chất dẫn truyền thần kinh Hoạt hóa enzyme ly giải protein Dòng thác enzyme caspase Hoại tử Chết theo chương trình Hoại tử/ Chết theo chương trình Chết theo chương trình Cơ chế tổn thương não sau ngừng tim và hiệu quả bảo vệ não khi hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt 33°C có kết cục tốt về thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn. CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC NGHIÊN CỨU CAN THIỆP CÓ NHÓM CHỨNG (LỊCH SỬ) BẰNG CHỨNG NGHIÊN CỨU Hạ thân nhiệt 33°C có kết cục tốt về thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn. BẰNG CHỨNG NGHIÊN CỨU HẠ THÂN NHIỆT TRONG NMCT CƠ SỞ LÝ THUYẾT Bệnh lí não sơ sinh Ngừng tim Chấn thương sọ não Đột quỵ Nhồi máu cơ tim cấp Thiếu máu- Tái tưới máu! Thiếu oxy Mất ý thức sau phẫu thuật tim Chấn thương tủy sống Bệnh thận do thuốc cản quang Jiang JY et al. Acta Neuropathol 1992; 84:495 - 500 Thân nhiệt hạ Thân nhiệt bình thường Phù não So sánh giữa tính thấm hàng rào máu-não ở BN chấn thương sọ não có thân nhiệt bình thường và thân nhiệt hạ thấp 010 20 30 40 Gal 2002 Polderman 2001 Marion 1997 Shiozaki 1993 Jiang 2005 Zhi 2003 Polderman 2002 Marion 1993 * * Bệnh nhân đã được điều trị băng liệu pháp thẩm thấu, barbiturate và giảm áp Trước hạ nhiệt Khi hạ nhiệt Hạ thân nhiệt: Ảnh hưởng lên áp lực nội sọ Á p l ự c n ộ i s ọ (m m H g ) Metz 1996 Tateishi 1998 617 BN Tokutomi 2009 Jalan R et al. Gastroenterology 2004; 127:1338-46. 38h sau tr.chứng đầu tiên Thân nhiệt trung tâm 33.0°C BN bị đột quỵ tắc động mạch não giữa 24h sau tr.chứng đầu tiên Thân nhiệt trung tâm 37.0°C Tăng thân nhiệt đi kèm với tăng nguy cơ có kết quả xấu lên đến 3.4 lần (95% CI 1.2-9.5) theo nghiên cứu quan sát tiến cứu. Azzimondi et al., Stroke 1995;26:2040-3. Tăng thân nhiệt trong 24h sau khởi phát đột quỵ liên quan một cách độc lập với thể tích nhồi máu lớn (OR 3.23, 95% CI 1.63-6.43) và thiếu hụt thần kinh nặng hơn (OR 3.06, 95% CI 1.70-5.53) tại thời điểm 3 tháng. Castillo J et al., Stroke 1998;29:2455-60. Nhiệt độ cơ thể tăng mỗi độ dự báo một cách độc lập sự tăng nguy cơ tương đối 30% về nguy cơ tử vong dài hạn (95% CI 4%-57%) Kammersgaard LP et al., Stroke 2002;33:1759-62 Tăng thân nhiệt trong đột quỵ thiếu máu Kết luận Hạ thân nhiệt là chiến lược bảo vệ thần kinh đầu tiên cho thấy hiệu quả trên thực hành lâm sàng. Nó ảnh hưởng đến tất cả hơn 20 cơ chế phía sau thiếu máu/tái tưới máu Nó làm giảm phù não Ít nhất, kiểm soát tăng thân nhiệt cũng nên là mục tiêu then chốt trong điều trị bệnh nhân bị tổn thương thần kinh (bằng chứng mức độ IIA-IIB ) Tăng thân nhiệt gây nguy hiểm cho bất chứ bệnh nhân nào bị tổn thương não nghiêm trọng. Kết luận Kết luận Làm lạnh ở bệnh nhân sau ngừng tim: Xử trí nhiệt độ phải tiến hành ở những người ngừng tim với VT/VF (Bằng chứng mức độ I ) Rất có thể ở những bệnh nhân ngừng tim có vô tâm thu/phân ly điện cơ (bằng chứng mức độ II) Khuyến cáo nên chọn 32oC trong ít nhất 24 giờ, nhưng trong thời đại sau TTM kiểm soát CHẶT CHẼ ở 360C là một lựa chọn Kết luận Những kết quả ban đầu hết sức hứa hẹn khi hạ thân nhiệt cho những bệnh nhân hôn mê sau NTH, bị nhồi máu não cấp (kết hợp với tái tưới máu) và bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp (kết hợp với tái tưới máu, tác dụng bảo vệ tốt hơn đối với nhồi máu thành trước).
File đính kèm:
vai_tro_cua_ha_than_nhiet_trong_cap_cuu_va_hoi_suc_tim_mach.pdf
