Vai trò của Catheter động mạch phổi trong thăm dò huyết động ở bệnh nhân sốc - Mai Văn Cường

lâm 
sàng 
Áp lực mao 
mạch phổi bít 
Cung lượng 
tim 
Sức cản mạch 
hệ thống 
Bão hòa oxy 
máu tĩnh mạch 
trộn 
Giảm thể tích   
  
Tim   
  
Phân bố  hoặc    
 
Tắc nghẽn   
  
(*): Theo SCCM 2010 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Đề tài này nghiên cứu vai trò của 
catheter động mạch phổi ở bệnh nhân 
sốc tim và sốc nhiễm khuẩn? 
LỊCH SỬ CATHETER ĐỘNG 
MẠCH PHỔI 
Catheter động mạch phổi với dòng chảy 
trực tiếp (catheter Swan-Ganz) – được phát 
triển từ những năm 1970s và ban đầu sử 
dụng để hướng dẫn điều trị trong NMCT (*). 
Ngày nay, catheter động mạch phổi được 
sử dụng trong cả chẩn đoán và điều trị bệnh 
nhân nặng. 
(*): Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of 
the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped 
catheter. N Engl J Med 1970; 283:447. 
HIỆU QUẢ: VẪN ĐANG ĐƯỢC 
THẢO LUẬN 
 Ivanov R & al (2000), “The incidence of mảo morbidity in 
critically ill patients managed with PACs: a meta - analysis”, 
Crit Care Med. 28(3): 615 
 Từ 1970 – 1996: 16 nghiên cứu trên 1610 BN 
 CONCLUSIONS: Meta-analysis of RCTs included in this study 
shows that there is a statistically significant reduction in 
morbidity using PA catheter-guided strategies. 
 Yu DT & al (2003), “Relationship of pulmonary artery catheter 
use to mortality and resource utilization in patients with severe 
sepsis”, Crit Care Med, 31(12): 2734 
 Gồm 1010 BN nhiễm khuẩn nặng 
 CONCLUSIONS: Among patients with severe sepsis, PAC 
placement was not associated with a change in mortality rate 
or resource utilization, although small nonsignificant trends 
toward lower resource utilization were present in the PAC 
group. 
MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ 
MỤC ĐÍCH: Catheter động mạch phổi là phương tiện 
chẩn đoán, hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân nặng. 
SỰ HỢP LÍ: Khi catheter được đặt chính xác có 
thể cho các thông tin hữu ích trong các trường 
hợp: 
 Đo trực tiếp các thông số áp lực: tĩnh mạch trung tâm, 
trong tim phải, động mạch phổi, động mạch phổi bít. 
 Kĩ thuật hòa loãng nhiệt được sử dụng để tính CO, 
các thông số huyết động khác: sức cản mạch phổi và 
mạch hệ thống, máu tĩnh mạch trộn để xác định khả 
năng oxy hóa máu của phổi. 
 Ngoài ra, khi hút được các mẫu máu trong đầu 
catheter có thể chẩn đoánđưoợc ung thư hạch và tắc 
mạch mỡ. 
MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ 
 Những nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng catheter Swan – 
Ganz nhấn mạnh: Sự không chính xác của các thông số lâm 
sàng (Mạch, HA,..) khi theo dõi huyết động bệnh nhân nặng. 
 Một số nghiên cứu, 
 Việc sử dụng PAC và chỉ số tim CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG 
CHÍNH XÁC Ở: 
 30 to 70% ICU (*) 
 60 to 85% CCU (**) 
(*): 1.Eisenbergn PR & al (1984), “Clinical evaluation compared to PAC in the 
heomodynamic assessment in critically ill patients”, Crit Care Med, 12(7): 549 
2. Matthay MA & al (1988), “Bedside catheterization of the pulmonary artery: risk 
compared with benifits”, Ann Intern Med, 109(10): 826 
(**) 1. Forrester JS & al (1977), “Correlative classification of clinical and hemodynamic 
function after acute myocardial infarction”, Am J Cardiol, 39(2): 137 
2. Bayliss J & al (1983), “Bedside hemodynamic monitoring: experience in a general 
hospital”, Clin Res Ed, 287(6386): 187 
MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ 
 Catheter động mạch phổi giúp chẩn đoán sớm và chính 
xác, làm cải thiện tiên lượng bệnh nhân trong những 
trường hợp sau (*): 
 Bệnh phổi mạn tính. 
 Bệnh cơ tim giãn. 
 Bênh van ba lá. 
 Tăng áp lực động mạch phổi, giúp đánh giá tiền gánh thất trái không chỉ dựa vào 
CVP. 
 Chỉ định đặt catheter động mạch phổi ở BN sốc(**): 
 Phân biệt các loại sốc 
 Hướng dẫn hồi sức dịch và sử dụng vận mạch 
 Đánh giá ảnh hưởng của thông khí nhân tạo đến huyết động 
 (*): Gerald LW (2011), “Pulmonary artery catheteration: Indications and 
complications”, Uptodate 19.1 
(**): 1. Gordon R.Bernard & al (2000): Pulmonary artery 
 catheterization and Clinical outcomes. 
2. Ivanov, R. (2000):The incidence of major morbidity in critically ill 
 patients managed with PACs: a meta-analysis 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
 Đối tượng từ 1/2009 – 2/2011, tại khoa HSTC 
 35 BN sốc nhiễm khuẩn (theo tiêu chuẩn của 
ACCP/SCCM 2003). 
 7 BN sốc tim (theo tiểu chuẩn của AHA 2008) 
 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu 
 Điều trị SNK theo hướng dẫn SSC 2008 
 Điều trị sốc tim theo hướng dẫn của AHA 2008. 
 Tất cả BN sốc được đặt catheter động mạch phổi 
 Các số liệu thu thập từ ngày vào viện, ra viện hoặc tử 
vong. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: ĐẶC 
ĐIỂM CHUNG 
 Tuổi trung bình: 55,4 ± 18,3 (17 - 90) tuổi. 31 BN 
nam (73,8%) 
 Điểm APACHE II: 21,43 ± 6,92 (8 - 34), điểm SOFA: 
11 ± 3,9 (2 - 20) 
 Thời điểm đặt catheter động mạch phổi sau chẩn 
đoán sốc: 29,8 ± 27,9 (6 - 144) giờ 
 Tỉ lệ thoát sốc: Có 21 BN thoát sốc (chiếm 50%), 
18/35 (51,4%) BN SNK thoát sốc. 
 Thời gian thoát sốc: 69,6 ± 46,5 giờ (6 – 168 giờ) 
ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG BAN ĐẦU 
Thông số Mạch ban đầu 
(l/ph) 
HATB 
(mmHg) 
CVP 
(mmHg) 
PCWP 
(mmHg) 
CI 
(l/ph/m2) 
SV 
(ml/nhịp) 
SNK 131,1 ± 19,7 74,2 ± 9,6 9,2 ± 4,5 13,2 ± 5,2 5,9 ± 2,5 72,3 ± 32,8 
Sốc tim (*) 116,4 ± 18,0 68,0 ± 11,0 10,9 ± 8,3 22,0 ± 6,1 2,9 ± 1,1 38,4 ± 10,8 
P >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,05 
(*): Tất cả các BN sốc tim đều đã được sử dụng Dobutamin để duy trì 
huyết áp 
ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG CỦA 
NHÓM BN SỐC NHIỄM KHUẨN 
 Ban đầu Giờ thứ 3 Giờ thứ 6 Giờ thứ 12 Giờ thứ 24 Giờ thứ 36 Giờ thứ 72 Giờ thứ 96 
Mạch 
(lần/phút) 
131,1 ± 19,7 123,9 ± 21,0 120,1 ± 20,5 119,5 ± 23,7 112,6 ± 21,9 110,9 ± 24,1 104,1 ± 21,1 101,7 ± 17,9 
HATB 
(mmHg) 
74,2 ± 9,6 78,2 ± 13,7 82,5 ± 12,0 79,6 ± 13,6 81,9 ± 11,4 80,8 ± 11,8 83,5 ± 13,7 81,6 ± 16,1 
CI 
(lít/phút/m2) 
5,9 ± 2,5 5,4 ± 2,5 4,8 ± 1,8 4,5 ± 1,6 4,1 ± 1,5 4,0 ± 1,2 4,1 ± 1,6 4,2 ± 0,9 
SVR 
(dyne.sec/cm
5) 
706,4 ± 
398,2 
706,9 ± 
398,3 
857,6 ± 
397,4 
866,2 ± 
405,3 
977,5 ± 
340,7 
970,4 ± 
417,8 
1057,7 ± 
527,7 
934,7 ± 
396,1 
PVR 
(dyne.sec/cm
5) 
123,9 ± 82,1 130,9 ± 71,9 139,1 ± 77,8 151,0 ± 71,5 158,8 ± 79,5 155,9 ± 61,4 155,9 ± 87,9 168,5 ± 78,9 
PCWP THEO CÁC NHÓM CVP Ở 
BN SỐC NHIỄM KHUẨN 
 Khi CVP > 12mmHg và sau T72, PCWP tăng cao không song hành. 
 Murphy: Khi CVP ≥ 8mmHg gây tổn thương phổi thứ phát sau SNK 
15 
0
5
10
15
20
T0 T3 T6 T12 T24 T48 T72 T96
CVP 12mmHg
PCWP(mmHg) 
(*) (*) (*) 
(*) 
(*) (*) 
(*): p<0,05 
CVP VÀ PCWP THEO KẾT QUẢ 
ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN 
16 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
T0 T3 T6 T12 T24 T48 T72 T96
C
V
P
 (
m
m
H
g
) 
Thoát sốc Không thoát sốc 
(*) (*) 
(*) 
(*): p < 0,05 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
T0 T3 T6 T12 T24 T48 T72 T96
P
C
W
P
 (
m
m
H
g
) 
Thoát sốc Không thoát sốc 
(*) (*) 
(*): p < 0,05 
Rivers et al (2001): 
Nhóm BN SNK 
CVP thời điểm ban 
đầu (mmHg) 
CVP sau 6 giờ 
(mmHg) 
Tỉ lệ tử vong tại BV 
Điều tri hồi sức dịch sớm 5,3±9,3 13,8±4,4 42,3% (29/130) 
Điều trị thông thường 6,1±7,7 11,8±6,8 56,8% (40/133) 
Giá trị p 0,57 0,007 0,04 
SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CVP VÀ 
PCWP Ở BN SNK THEO THỜI GIAN 
 Ban đầu Giờ thứ 3 Giờ thứ 6 Giờ thứ 12 Giờ thứ 24 Giờ thứ 36 Giờ thứ 72 Giờ thứ 96 
CVP 
(mmHg) 
10,5 ± 4,1 11,4 ± 3,8 11,6 ± 3,6 10,6 ± 4,2 10,7 ± 4,6 10,7 ± 5,8 9,4 ± 4,6 9,9 ± 6,2 
PCWP 
(mmHg) 
13,2 ± 5,2 14,0 ± 4,6 13,9 ± 4,9 13,8 ± 4,5 13,3 ± 4,7 12,7 ± 5,4 11,9 ± 4,7 11,6 ± 5,6 
R 0,601 0,682 0,767 0,485 0,739 0,807 0,927 0,954* 
N 35 35 34 34 33 28 24 11 
TƯƠNG QUAN GIỮA CVP VÀ 
PCWP Ở BN SỐC NHIỄM KHUẨN 
 CVP 12mmHg, sự tương quan CVP và PCWP 
không có ý nghĩa thống kê. 
Thông số CVP giới hạn dưới CVP giới hạn trên 
Cả hai nhóm <8 
mmHg 
≥ 8 
mmHg 
≤ 12 
mmHg 
>12 
mmHg 
r -0,102 0,503 0,473 0,203 0,572 
p >0,05 0,05 <0,01 
N 52 154 141 65 206 
18 
CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG Ở 
BN SỐC TIM 
 Ban đầu Giờ thứ 3 Giờ thứ 6 Giờ thứ 12 Giờ thứ 24 Giờ thứ 36 Giờ thứ 72 Giờ thứ 96 
Mạch 
(lần/phút) 
116,4 ± 18,0 114,6 ± 17,7 117,0 ± 10,7 103,7 ± 22,5 112,8 ± 27,0 109,8 ± 20,9 124,3 ± 25,7 130,0 ± 28,2 
HATB 
(mmHg) 
680 ± 10,9 70,9 ± 9,4 74,7 ± 10,9 72,3 ± 13,4 64,2 ± 10,9 68,6 ± 20,6 76,7 ± 18,6 61,5 ± 7,8 
CI 
(lít/phút/m2) 
2,9 ± 1,1 3,0 ± 1,1 2,5 ± 0,7 2,4 ± 1,1 2,4 ± 0,8 2,7 ± 0,6 3,3 ± 0,4 4,1 ± 1,1 
SVR 
(dyne.sec/c
m5) 
998,1 ± 
335,7 
932,3 ± 
170,3 
1402,7 ± 
454,7 
1579,8 ± 
1090,8 
1229,2 ± 
379,4 
1094,8 ± 
115,0 
982,7 ± 
176,5 
683,5 ± 
159,1 
PVR 
(dyne.sec/c
m5) 
270,0 ± 
1351 
234,7 ± 93,8 254,2 ± 
134,1 
238,2 ± 
116,2 
259,6 ± 
112,3 
209,2 ± 
132,8 
125,7 ± 52,8 126,5 ± 68,6 
CVP 
(mmHg) 
14,4±7,6 15,0±7,2 12,0±5,9 13,0±7,4 11,8±8,7 9,4±5,8 11,3±7,6 6,0±1,4 
PCWP 
(mmHg) 
22,0±6,1 22,9±5,8 19,8±6,9 17,8±8,1 15,2±6,9 15,4±7,2 19,7±8,1 16,0±9,9 
PCWP VÀ CVP Ở BN SỐC TIM 
Sự chênh lệch giữa CVP và PCWP không 
tương xứng ở tất cả các thời điểm theo dõi. 20 
DIỄN BIẾN HUYẾT ĐỘNG THEO 
NHÓM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC 
Nhóm Ban đầu Giờ thứ 3 Giờ thứ 6 Giờ thứ 12 Giờ thứ 24 Giờ thứ 36 Giờ thứ 72 Giờ thứ 96 
Khô
ng 
thoát 
sốc 
r 0,423 0,514 0,766 0,527 0,733 0,776 0,647 0,866 
p > 0,05 0,05 >0,05 
Tho
át 
sốc 
r 0,651 0,601 0,550 0,663 0,871 0,588 0,822 0,804 
p <0,01 < 0,01 <0,01 < 0,01 <0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 
BIẾN CHỨNG 
 Có 5 BN bị biến 
chứng khi đặt, lưu 
và rút catheter động 
mạch phổi. Tuy 
nhiên không có 
trường hợp nào BN 
tử vong liên quan 
đến catheter Swan-
Ganz. 
KẾT LUẬN 
 Ở nhóm BN SNK: CVP và PCWP biến đổi song 
hành khi CVP dưới 12mmHg. Không song hành khi 
CVP trên 12mmHg hoặc BN không thoát sốc từ 
ngày thứ ba. 
 Ở nhóm BN sốc tim, CVP và PCWP biến đổi 
không song hành ở tất cả các thời điểm . 
 Vì vậy, đặt catherter Swan-gan đo áp lực mao 
mạch phổi và đo cung lượng tim là cần thiết 
trong sốc tim; và sốc nhiễm khuẩn sau 3 ngày 
nếu chưa thoát sốc 
24 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!