Vai trò của Catheter động mạch phổi trong thăm dò huyết động ở bệnh nhân sốc - Mai Văn Cường
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mục tiêu của theo dõi huyết động (*):
Nhận ra quá trình sinh lí bệnh để có điều trị kịp thời:
Dịch, thuốc vận mạch hay trợ tim.
Theo dõi cho phép thực hiện các biện pháp phòng
trước khi có dấu hiệu lâm sàng xảy ra.
Các phương pháp: theo dõi nhịp tim, huyết áp động
mạch, các áp lực hoặc thể tích đổ đầy của tim,
cung lượng tim, oxy tĩnh mạch trộn.
Xu hướng: Xâm nhập (catheter động mạch phổi)
không xâm nhập (trở kháng, siêu âm)
lâm sàng Áp lực mao mạch phổi bít Cung lượng tim Sức cản mạch hệ thống Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn Giảm thể tích Tim Phân bố hoặc Tắc nghẽn (*): Theo SCCM 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Đề tài này nghiên cứu vai trò của catheter động mạch phổi ở bệnh nhân sốc tim và sốc nhiễm khuẩn? LỊCH SỬ CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI Catheter động mạch phổi với dòng chảy trực tiếp (catheter Swan-Ganz) – được phát triển từ những năm 1970s và ban đầu sử dụng để hướng dẫn điều trị trong NMCT (*). Ngày nay, catheter động mạch phổi được sử dụng trong cả chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nặng. (*): Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med 1970; 283:447. HIỆU QUẢ: VẪN ĐANG ĐƯỢC THẢO LUẬN Ivanov R & al (2000), “The incidence of mảo morbidity in critically ill patients managed with PACs: a meta - analysis”, Crit Care Med. 28(3): 615 Từ 1970 – 1996: 16 nghiên cứu trên 1610 BN CONCLUSIONS: Meta-analysis of RCTs included in this study shows that there is a statistically significant reduction in morbidity using PA catheter-guided strategies. Yu DT & al (2003), “Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis”, Crit Care Med, 31(12): 2734 Gồm 1010 BN nhiễm khuẩn nặng CONCLUSIONS: Among patients with severe sepsis, PAC placement was not associated with a change in mortality rate or resource utilization, although small nonsignificant trends toward lower resource utilization were present in the PAC group. MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ MỤC ĐÍCH: Catheter động mạch phổi là phương tiện chẩn đoán, hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân nặng. SỰ HỢP LÍ: Khi catheter được đặt chính xác có thể cho các thông tin hữu ích trong các trường hợp: Đo trực tiếp các thông số áp lực: tĩnh mạch trung tâm, trong tim phải, động mạch phổi, động mạch phổi bít. Kĩ thuật hòa loãng nhiệt được sử dụng để tính CO, các thông số huyết động khác: sức cản mạch phổi và mạch hệ thống, máu tĩnh mạch trộn để xác định khả năng oxy hóa máu của phổi. Ngoài ra, khi hút được các mẫu máu trong đầu catheter có thể chẩn đoánđưoợc ung thư hạch và tắc mạch mỡ. MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ Những nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng catheter Swan – Ganz nhấn mạnh: Sự không chính xác của các thông số lâm sàng (Mạch, HA,..) khi theo dõi huyết động bệnh nhân nặng. Một số nghiên cứu, Việc sử dụng PAC và chỉ số tim CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CHÍNH XÁC Ở: 30 to 70% ICU (*) 60 to 85% CCU (**) (*): 1.Eisenbergn PR & al (1984), “Clinical evaluation compared to PAC in the heomodynamic assessment in critically ill patients”, Crit Care Med, 12(7): 549 2. Matthay MA & al (1988), “Bedside catheterization of the pulmonary artery: risk compared with benifits”, Ann Intern Med, 109(10): 826 (**) 1. Forrester JS & al (1977), “Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction”, Am J Cardiol, 39(2): 137 2. Bayliss J & al (1983), “Bedside hemodynamic monitoring: experience in a general hospital”, Clin Res Ed, 287(6386): 187 MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ Catheter động mạch phổi giúp chẩn đoán sớm và chính xác, làm cải thiện tiên lượng bệnh nhân trong những trường hợp sau (*): Bệnh phổi mạn tính. Bệnh cơ tim giãn. Bênh van ba lá. Tăng áp lực động mạch phổi, giúp đánh giá tiền gánh thất trái không chỉ dựa vào CVP. Chỉ định đặt catheter động mạch phổi ở BN sốc(**): Phân biệt các loại sốc Hướng dẫn hồi sức dịch và sử dụng vận mạch Đánh giá ảnh hưởng của thông khí nhân tạo đến huyết động (*): Gerald LW (2011), “Pulmonary artery catheteration: Indications and complications”, Uptodate 19.1 (**): 1. Gordon R.Bernard & al (2000): Pulmonary artery catheterization and Clinical outcomes. 2. Ivanov, R. (2000):The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with PACs: a meta-analysis ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng từ 1/2009 – 2/2011, tại khoa HSTC 35 BN sốc nhiễm khuẩn (theo tiêu chuẩn của ACCP/SCCM 2003). 7 BN sốc tim (theo tiểu chuẩn của AHA 2008) Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu Điều trị SNK theo hướng dẫn SSC 2008 Điều trị sốc tim theo hướng dẫn của AHA 2008. Tất cả BN sốc được đặt catheter động mạch phổi Các số liệu thu thập từ ngày vào viện, ra viện hoặc tử vong. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: ĐẶC ĐIỂM CHUNG Tuổi trung bình: 55,4 ± 18,3 (17 - 90) tuổi. 31 BN nam (73,8%) Điểm APACHE II: 21,43 ± 6,92 (8 - 34), điểm SOFA: 11 ± 3,9 (2 - 20) Thời điểm đặt catheter động mạch phổi sau chẩn đoán sốc: 29,8 ± 27,9 (6 - 144) giờ Tỉ lệ thoát sốc: Có 21 BN thoát sốc (chiếm 50%), 18/35 (51,4%) BN SNK thoát sốc. Thời gian thoát sốc: 69,6 ± 46,5 giờ (6 – 168 giờ) ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG BAN ĐẦU Thông số Mạch ban đầu (l/ph) HATB (mmHg) CVP (mmHg) PCWP (mmHg) CI (l/ph/m2) SV (ml/nhịp) SNK 131,1 ± 19,7 74,2 ± 9,6 9,2 ± 4,5 13,2 ± 5,2 5,9 ± 2,5 72,3 ± 32,8 Sốc tim (*) 116,4 ± 18,0 68,0 ± 11,0 10,9 ± 8,3 22,0 ± 6,1 2,9 ± 1,1 38,4 ± 10,8 P >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,05 (*): Tất cả các BN sốc tim đều đã được sử dụng Dobutamin để duy trì huyết áp ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG CỦA NHÓM BN SỐC NHIỄM KHUẨN Ban đầu Giờ thứ 3 Giờ thứ 6 Giờ thứ 12 Giờ thứ 24 Giờ thứ 36 Giờ thứ 72 Giờ thứ 96 Mạch (lần/phút) 131,1 ± 19,7 123,9 ± 21,0 120,1 ± 20,5 119,5 ± 23,7 112,6 ± 21,9 110,9 ± 24,1 104,1 ± 21,1 101,7 ± 17,9 HATB (mmHg) 74,2 ± 9,6 78,2 ± 13,7 82,5 ± 12,0 79,6 ± 13,6 81,9 ± 11,4 80,8 ± 11,8 83,5 ± 13,7 81,6 ± 16,1 CI (lít/phút/m2) 5,9 ± 2,5 5,4 ± 2,5 4,8 ± 1,8 4,5 ± 1,6 4,1 ± 1,5 4,0 ± 1,2 4,1 ± 1,6 4,2 ± 0,9 SVR (dyne.sec/cm 5) 706,4 ± 398,2 706,9 ± 398,3 857,6 ± 397,4 866,2 ± 405,3 977,5 ± 340,7 970,4 ± 417,8 1057,7 ± 527,7 934,7 ± 396,1 PVR (dyne.sec/cm 5) 123,9 ± 82,1 130,9 ± 71,9 139,1 ± 77,8 151,0 ± 71,5 158,8 ± 79,5 155,9 ± 61,4 155,9 ± 87,9 168,5 ± 78,9 PCWP THEO CÁC NHÓM CVP Ở BN SỐC NHIỄM KHUẨN Khi CVP > 12mmHg và sau T72, PCWP tăng cao không song hành. Murphy: Khi CVP ≥ 8mmHg gây tổn thương phổi thứ phát sau SNK 15 0 5 10 15 20 T0 T3 T6 T12 T24 T48 T72 T96 CVP 12mmHg PCWP(mmHg) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*): p<0,05 CVP VÀ PCWP THEO KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN 16 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 T0 T3 T6 T12 T24 T48 T72 T96 C V P ( m m H g ) Thoát sốc Không thoát sốc (*) (*) (*) (*): p < 0,05 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 T0 T3 T6 T12 T24 T48 T72 T96 P C W P ( m m H g ) Thoát sốc Không thoát sốc (*) (*) (*): p < 0,05 Rivers et al (2001): Nhóm BN SNK CVP thời điểm ban đầu (mmHg) CVP sau 6 giờ (mmHg) Tỉ lệ tử vong tại BV Điều tri hồi sức dịch sớm 5,3±9,3 13,8±4,4 42,3% (29/130) Điều trị thông thường 6,1±7,7 11,8±6,8 56,8% (40/133) Giá trị p 0,57 0,007 0,04 SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CVP VÀ PCWP Ở BN SNK THEO THỜI GIAN Ban đầu Giờ thứ 3 Giờ thứ 6 Giờ thứ 12 Giờ thứ 24 Giờ thứ 36 Giờ thứ 72 Giờ thứ 96 CVP (mmHg) 10,5 ± 4,1 11,4 ± 3,8 11,6 ± 3,6 10,6 ± 4,2 10,7 ± 4,6 10,7 ± 5,8 9,4 ± 4,6 9,9 ± 6,2 PCWP (mmHg) 13,2 ± 5,2 14,0 ± 4,6 13,9 ± 4,9 13,8 ± 4,5 13,3 ± 4,7 12,7 ± 5,4 11,9 ± 4,7 11,6 ± 5,6 R 0,601 0,682 0,767 0,485 0,739 0,807 0,927 0,954* N 35 35 34 34 33 28 24 11 TƯƠNG QUAN GIỮA CVP VÀ PCWP Ở BN SỐC NHIỄM KHUẨN CVP 12mmHg, sự tương quan CVP và PCWP không có ý nghĩa thống kê. Thông số CVP giới hạn dưới CVP giới hạn trên Cả hai nhóm <8 mmHg ≥ 8 mmHg ≤ 12 mmHg >12 mmHg r -0,102 0,503 0,473 0,203 0,572 p >0,05 0,05 <0,01 N 52 154 141 65 206 18 CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG Ở BN SỐC TIM Ban đầu Giờ thứ 3 Giờ thứ 6 Giờ thứ 12 Giờ thứ 24 Giờ thứ 36 Giờ thứ 72 Giờ thứ 96 Mạch (lần/phút) 116,4 ± 18,0 114,6 ± 17,7 117,0 ± 10,7 103,7 ± 22,5 112,8 ± 27,0 109,8 ± 20,9 124,3 ± 25,7 130,0 ± 28,2 HATB (mmHg) 680 ± 10,9 70,9 ± 9,4 74,7 ± 10,9 72,3 ± 13,4 64,2 ± 10,9 68,6 ± 20,6 76,7 ± 18,6 61,5 ± 7,8 CI (lít/phút/m2) 2,9 ± 1,1 3,0 ± 1,1 2,5 ± 0,7 2,4 ± 1,1 2,4 ± 0,8 2,7 ± 0,6 3,3 ± 0,4 4,1 ± 1,1 SVR (dyne.sec/c m5) 998,1 ± 335,7 932,3 ± 170,3 1402,7 ± 454,7 1579,8 ± 1090,8 1229,2 ± 379,4 1094,8 ± 115,0 982,7 ± 176,5 683,5 ± 159,1 PVR (dyne.sec/c m5) 270,0 ± 1351 234,7 ± 93,8 254,2 ± 134,1 238,2 ± 116,2 259,6 ± 112,3 209,2 ± 132,8 125,7 ± 52,8 126,5 ± 68,6 CVP (mmHg) 14,4±7,6 15,0±7,2 12,0±5,9 13,0±7,4 11,8±8,7 9,4±5,8 11,3±7,6 6,0±1,4 PCWP (mmHg) 22,0±6,1 22,9±5,8 19,8±6,9 17,8±8,1 15,2±6,9 15,4±7,2 19,7±8,1 16,0±9,9 PCWP VÀ CVP Ở BN SỐC TIM Sự chênh lệch giữa CVP và PCWP không tương xứng ở tất cả các thời điểm theo dõi. 20 DIỄN BIẾN HUYẾT ĐỘNG THEO NHÓM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC Nhóm Ban đầu Giờ thứ 3 Giờ thứ 6 Giờ thứ 12 Giờ thứ 24 Giờ thứ 36 Giờ thứ 72 Giờ thứ 96 Khô ng thoát sốc r 0,423 0,514 0,766 0,527 0,733 0,776 0,647 0,866 p > 0,05 0,05 >0,05 Tho át sốc r 0,651 0,601 0,550 0,663 0,871 0,588 0,822 0,804 p <0,01 < 0,01 <0,01 < 0,01 <0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 BIẾN CHỨNG Có 5 BN bị biến chứng khi đặt, lưu và rút catheter động mạch phổi. Tuy nhiên không có trường hợp nào BN tử vong liên quan đến catheter Swan- Ganz. KẾT LUẬN Ở nhóm BN SNK: CVP và PCWP biến đổi song hành khi CVP dưới 12mmHg. Không song hành khi CVP trên 12mmHg hoặc BN không thoát sốc từ ngày thứ ba. Ở nhóm BN sốc tim, CVP và PCWP biến đổi không song hành ở tất cả các thời điểm . Vì vậy, đặt catherter Swan-gan đo áp lực mao mạch phổi và đo cung lượng tim là cần thiết trong sốc tim; và sốc nhiễm khuẩn sau 3 ngày nếu chưa thoát sốc 24 XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!
File đính kèm:
- vai_tro_cua_catheter_dong_mach_phoi_trong_tham_do_huyet_dong.pdf