Ức chế men chuyển trong rối loạn nhịp tim (Điều trị & Dự phòng rung nhĩ ) - Huỳnh Văn Minh

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG RỐI LOẠN 
NHỊP TIM
( ĐIỀU TRỊ & DỰ PHÒNG RUNG NHĨ )
GS.TS. HUỲNH VĂN MINH, FACC, FAsCC, MISH
Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam
Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam 
Qui Nhơn 2018
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dịch tễ học THA trên thế giới 
Tần suất thô THA ở người lớn > 20 tuổi năm 2010 
• 31.1% of the adult population (1.39 billion people) had hypertension in 2010 
• Prevalence is higher in low- and middle-income countries (31.5%) than in high income 
countries (28.5%) 
• Approximately 75% of people with hypertension (1.04 billion) live in low- and middle-
Tần suất THA qua các nghiên cứu RN 
Manolis AJ et al. ESH Position Paper. J Hypertens 2012; 30:239-52 
Các chỉ điểm nguy cơ của xuất hiện rung nhĩ
Schnabel S et al, Framingham, Lancet 2009 
Tần suất và nguy cơ RN ở bệnh nhân THA trong quần thế
Incidence of AF 
- 0.5%/yr in cohorts with hypertension
- 1-2%/yr in clinical hypertension studies
- > 3%/yr if additional RFs
Gorenek B. et al. EHRA position paper. How to prevent AF. Europace 2016 
Các điều kiện phối hợp ý nghĩa trong xuất hiện rung nhĩ
Population attributable risks 
Hypertension contributes 
most to incident AF 
Hypertension 32% 
Previous MI 16% 
Obesity 9% 
Previous stroke 3%
Vermond et al. PREVEND cohort. JACC 2015 
Ngay cả HA tâm thu ở mức bình thường cao cũng dự báo khả năng RN 
(N=2014) 
N=272 detected with new onset atrial fibrillation. 
High normal SBP 
predicts incident 
atrial fibrillation 
Grundvold I et al. J Hypertension 2012; 59: 198-204 
Tần suất RN trong THA phụ thuộc khối cơ TTT / DTT 
Verdecchia et al. Hypertension 2003 
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế THA gây rung nhĩ 
Endothelial 
Smoking/ 
Air pollution 
Obesity/Inactivity/ 
Nutrition 
Pharmacological 
substances e.g. 
• Heroin, Cannabis 
• Stimulants e.g. 
Amphetamine, LSD 
Dysfunction 
Diastolic 
Dysfunction 
Mitral 
Regurgitation 
LA 
Enlargement 
Hypertension 
LV Hypertrophy 
Diabetes OSAS 
Increased 
sympathetic 
tone 
Increased 
Inflammation 
LA Fibrosis 
• Olanzapine 
• β2-Agonists 
• Diuretics 
• Antiemetic drug e.g. 
ondasetron 
• Corticosteroids 
• Cancer-drugs e.g. 
Anthracyclines, 
melphalan, 
Interleukin-2, 
Cisplatin 
• No adverse effect 
for Caffeine 
Alcohol 
Atrial Fibrillation 
RN & Tăng huyết áp 
Cứng mạch 
↓ 
Rối loạn chức
năng nội mạc
AF 
Tăng hoạt giao cảm 
Áp lực mạch 
AF 
Tái cấu trúc điện học & 
hình thái nhĩ trái 
Kjeldsen SE, Aksnes TA et al. Hypertension 2016: 68;555-7, commenting 
on Shaikh AY et al. Hypertension 2016: 68: 590-6 
VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ THA TRONG RUNG NHĨ
Tại sao dự phòng hoặc làm chậm RN trong THA? 
1% incidence of AF per year 
• Sau 20 năm, tần suát này tăng lên 20% 
• Dự phòng đột phát RN hoặc đột tử do tim.
- DTT + tâm trương rút ngắn trong RN 
• Dự phòng gia tăng nguy cơ đột quị
- Nguy cơ gia tăng ở mức ban đầu 0% đến
• 2%/ năm ( THA kết hợp RN) 
• 8%/ năm ( nguy cơ đột quị do các YT khác ngoài THA 
- Tuổi, BMV, HFpEF, ĐTĐ ( HCCH) 
Các thuốc điều trị THA dự phòng RN
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31:2369-429 
MRA 
ACEI 
ARB BB 
CCB 
Lợi tiểu 
RUNG NHĨ 
TĂNG HUYẾT ÁP
Modified after Aksnes TA et al; Current Vascular Pharmacology 2010; 8:769-74 
Dự phòng tiên phát RN trong THA và bệnh nhân có nguy cơ cao
yearly AF incidence 
0.3% 
2% 
2% 
1% 
1% 
2% 
? 
0.5% 
1% 
1% 
Thuốc ức chế RAS khả năng hiệu quả hơn BB và CCB trong dự phòng tiên phát RN 
Các nghiên cứu kiểm soát không có placebo: tác dung kiểm soát HA lên tần suất không rõ
Savelieva I, et al. Europace 2011 
Tác dụng thuốc ức chế RAAS lên tần suất RN ở BN có nguy cơ cao
Ở BN suy tim: 
Giảm 36% nguy cơ
RN mới khởi phát 
Sau NMCT và 
nguy cơ cao/BMV:
Không giảm nguy cơ
có ý nghĩa 
Khatib et al. IJC 2013 
% RN mới khởi phát và thuốc ức chế RAS 
8 
6 
4 
n.s. 
2 
0 
*** 
*** ** 
n.s. 
CAPPP CHARM HOPE LIFE TRACE Val-HeFT VALUE 
*: p<0.05, **: p<0.01, Hansson L et al. Lancet 1999;353:611-6, Ducharme A et al. Am Heart J 2006;152:86-92,
***: p<0.001, n.s.: non-significant Salehian O et al. JACC 2006;47:A8-9 (abstr.), Wachtell K et al. JACC 2005;45:712-9, 
Pedersen OD et al. Circulation 1999;100:376-80, Maggioni AP et al. Am Heart J 
2005;149:548-57, Schmieder R et al. J Hypertens 2008;26:403-11 
Nghiên cứu sổ bộ Danish 
Hazard ratio (95% CI) 
• UCMC vs. BB: 0.12 (0.10-0.15) 
• UCMC vs. Lợi tiểu: 0.51 (0.44-0.59) 
• UCMC vs. CCB: 0.97 (0.81-1.16) 
• CTTAII vs. BB: 0.10 (0.07-0.14) 
• CTTA II vs. Lợi tiểu: 0.43 (0.32-0.58) 
• CTTAII vs. CCB: 0.78 (0.56-1.08) 
Marott SC. Eur Heart J 2014; 35:1205-14 
VAI TRÒ THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ?
Angiotensinogen 
Renin 
Angiotensin I 
ACE ACEI
Angiotensin II 
ARB 
Xơ hóa tim
Phì đại tim
Tăng huyết áp Tác dụng 
tiền viêm 
Tái cấu trúc 
điiện học Áp lực và sức
căng nhĩ trái 
Tăng hoạt 
giao cảm
Aksnes TA et al. Seminars in Cardiology 2007; 12:125-35 
Tác dụng dự phòng RN với thuốc ức chế RAS 
Can thiệp bằng thuốc mới duy trì nhịp xoang 
sau khi chuyển nhịp bằng điện 
Các thuốc được ưa thích trong các tình trạng đặc biệt 
Bệnh tim 
2014 AHA/ACC/HRS Guidelines: Upstream Therapy 
Recommendations COR LOE
An ACE inhibitor or angiotensin-receptor blocker is reasonable 
for primary prevention 
of new-onset AF in patients with HF with reduced LVEF.
IIa B
Therapy with an ACE inhibitor or ARB may be considered for primary prevention of new 
-onset AF in the setting of hypertension. IIb B
Statin therapy may be reasonable for primary prevention of new-onset AF after 
coronary artery surgery. 
IIb A 
Therapy with an ACE inhibitor, ARB, or statin is not beneficial for primary prevention of 
AF in patients without cardiovascular disease. 
III: No 
Benefit 
B 
January CT et al. J Am Coll Cardiol 2014; 64:e1-76 
and Circulation 2014; 130:e199-267 
Tần suất tuân thủ của các nhóm thuốc HA
Tỉ lệ giảm nguy cơ của các thuốc ức chế RAS
Các hạn chế của thuốc ức chế men chuyển
• Medication intolerance of ACEi
– SPICE (Study of Patients Intolerant 
of Converting Enzyme Inhibitors) 
• 20% of CHF patients did not tolerate 
ACE inhibitors
– In HOPE trial, 25% of treatment 
group discontinued medication 
by 4 years with greater numbers 
stopping for cough, angioedema, 
hypotension than placebo
– In study of DM pts >65yo, 38% not 
on ACEi as indicated with 
majority discontinued due to 
adverse effects. If switched 
between ACEi and ARB, only 8% 
discontinuation rate (Bogaisky, Allu, 
Messenger, 2008)
HOPE trial
Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á
Khoảng 5% bệnh nhân phải ngừng điều trị
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
ADOPT ASCEND
4.9%
5.4%
4.1%
3.5%
2.6%
4.9%
13.8%
14.4%
Da trắng
Da đen
Mỹ latinh
Châu Á
Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol. 4, No. 3
Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC
Sasaguri M et al Bio & Thera. 1996;30, 923
So sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp của các ƯCMC (meta-analysis)
Phân tích gộp từ các thử nghiệm lâm sàng mù đôi các thuốc ƯCMC với Enalapril . Nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả hạ áp và
tần suất ho khan của các ƯCMC
Nghiên cứu RICH 
(Ramipril and Imidapril induced Cough in Hypertensive patients)
• Mục tiêu:
– Đánh giá tỷ lệ ho có giảm hay không sau khi chuyển từ Ramipril sang 
dùng Imidapril
– Đánh giá hiệu quả của Indomethacin (chất ức chế tổng hợp
prostaglandin) trên tần suất và cường độ ho. 
(18) Fogari et al. Biomedicine & Pharmacotherapy 2011, 1; 73-77.
CHUYỂN ĐỔI TỪ RAMIPRIL SANG IMIDAPRIL 
020
40
60
80
100
Ramipril Imidapril
%
98 %
50%
p< 0.01
50% BN hết ho sau khi chuyển Ramipril sang dùng IMIDAPRIL
(18) Fogari et al. Biomedicine & Pharmacotherapy 2011, 1; 73-77.
M. Sasaguri et al : Hypertens. Res. 17 : 253 (1994)
【Subject】 Purified ACE from dog lung 【Method】 Adding ACE inhibitor to ACE solution with bradykinin or Angiotensin I, residual 
bradykinin and produced angiotensin II rates were measured.
mean  S.E.
(n=50)
Imidaprilat
Captopril
Imidaprilat
Ramiprilat
4030200 （％）10
BK residual rate
p<0.01
p<0.001
Sự tích lũy Bradykinin thấp hơn các thuốc ƯCMC khác
có thể giải thích cho tỷ lệ ho khan thấp
So sánh mức bradykinin tồn dư
CV-098/07/2017
KẾT LUẬN
• Thuốc UCMC luôn là hòn đá tảng trong điều trị THA theo các nghiên
cứu và khuyến cáo.
• Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò UCMC trong điều trị và dự
phòng rối loạn nhịp tim chủ yếu rung nhĩ trong THA.
• Việc tuân thủ trong điều trị và dự phòng RLNT với ƯCMC có vai trò
quan trong.
• Tuy vậy cần lưu ý chọn lựa thuốc ít tác dụng phụ nhất trong nhóm
thuốc UCMC này./.
Thank you for your attention
And see you in 10th Central Congress of Cardiology in Huecity, Vietnam 2018
Chân thành cám ơn quí Đại biểu. 
Hẹn gặp lại Hội nghị Tim mạch Miền Trung
lần thứ X năm 2019 tại Huế