Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio ở hội chứng Brugada: Nhân 2 trường hợp lâm sàng - Nguyễn Xuân Tuấn

taloc và cordarone
8
/3
1
/2
0
1
8
5
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
HÌNH ẢNH ĐIỆN TIM
ĐTĐ Brugada Type I Hình ảnh VF
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
6
HƯỚNG GIẢI QUYẾT
 Đang mang máy ICD sốc nhiều lần: dù đã dùng tối
ưu thuốc?
1. Máy ICD sẽ hết Pin, thay máy khác Kinh phí bệnh
nhân không chịu nổi
2. Chất lượng cuộc sống với nhiều lần sống?
3. Nhìn bệnh nhân chết???????!!!!!!!!!!!!
8
/3
1
/2
0
1
8
7
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
HỘI CHỨNG BRUGADA
 Hội chứng Brugada: RLĐH tim di truyền, không trên
bệnh tim cấu trúc.
 Đột tử liên quan RLN thất đa hình.
 Điện tim: Bloc nhánh phải, ST chênh V1-V3.
 Trong một nghiên cứu theo dõi 2 năm: 5% có RLN
thất ở bệnh nhân chưa có triệu chứng, 45% ở bn
đã có triệu chứng ngừng tim từ trước
Indian Pacing Electrophysiol J. 2005 Jan-Mar; 5(1): 25–34
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
8
TỔ N THƯƠNG KÊNH NATRI
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
9
CƠN B Ã O Đ IỆ N H Ọ C TRÊN B Ệ NH NHÂN
BRUGADA
 Hầu hết trải qua khoảng RLN thất đơn lẻ
 ES hiếm nhưng khi sảy ra tăng tỷ lệ tử vong, có thể 
đột tử trên bệnh nhân chưa cấy ICD
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
10Neth Heart J. 2007 Apr; 15(4): 151–155.
CƠN B Ã O Đ IỆ N H Ọ C (ELECTRIC STORM:ES)
 Trước kỷ nguyên ICD: sảy ra từ 2 hay nhiều hơn cơn 
VT/VF trong 24h
 Hiện tại sử dụng nhiều nhất: ít nhất 3 đoạn RLN thất 
sảy ra trong 24h dẫn tới ICD hoạt động (ATP or 
shock).
 Nghiên cứu thuần tập: ES tăng tỷ lệ tử vong và giảm 
chất lượng sống
Current Opinion in Cardiology: January 2013 - Volume 28 - Issue 1 -
p 72–79
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
11
MỘ T S Ố NGHIÊN C Ứ U
 Thử nghiệm AVID: 34/90 (38%) bệnh nhân có ES 
tử vong so với 15% của bệnh nhân không có ES
 Gatzoulis và cộng sự: 32 bệnh nhân ICD thứ 
phát: 17/32 (53%) bệnh nhân có ES tử vong sau 3
năm so với 19/137 (14%) bn không có ES
 MADIT II (phòng tiên phát): BN có ES tử vong cao 
gấp 17.8 lần trong 3 tháng sau ES, sau 3 tháng gấp 
3.5 lần
 SHIELD: ES làm tăng nhập viện lên 3.1 lần
Current Opinion in Cardiology: January 2013 - Volume 28 - Issue 1 - p 72–79
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
12
ĐIỀ U T R Ị CƠN BÃO ĐIỆN HỌC TRONG HỘI
CHỨNG BRUGADA
 Điều trị thuốc: betaloc không hiệu quả, isoproterenol truyền tĩnh
mạch hiệu quả điều trị ES và tái phát(1)
 Cấy máy ICD: hiện giờ vẫn là điều trị nền tảng
 Triệt đốt bằng năng lượng sóng Radio (RF): nổi lên như biện pháp
hữu hiệu: giảm ES, giảm vào viện, cải thiện Pin, giảm tử vong gần
đây (Michel, koonlawee...)
 Ngiên cứu đang hướng tới: bỏ được máy ICD?
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
13(1) Neth Heart J. 2007 Apr; 15(4): 151–155.
CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP TRONG HỘI CHỨNG
BRUGADA
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
JACC Clin Electrophysiol. 2017 Apr;3(4):353-363
14
CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP TRONG HỘI CHỨNG
BRUGADA
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
15
ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỐT RF
8
/3
1
/2
0
1
8
16
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
NGHIÊN C Ứ U V Ề T R IỆ T Đ Ố T RF TRÊN
BỆNH NHÂN BRUGADA
(1)Is Epicardial Ablation Curing Patients With Brugada Syndrome? - Medscape - Jun 16, 2016.
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
17
CÁ C NGHIÊN C Ứ U V Ề T R IỆ T Đ Ố T RF TRÊN
BỆNH NHÂN BRUGADA
Is Epicardial Ablation Curing Patients With Brugada Syndrome? - Medscape -
Jun 16, 2016.
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
18
HIỆ U Q U Ả T R IỆ T Đ Ố T RF
Is Epicardial Ablation Curing Patients With Brugada Syndrome? - Medscape -
Jun 16, 2016.
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
19
HIỆU QUẢ TRIỆT ĐỐT RF
 Papone và cộng sự: triệt đốt RF 135 bệnh nhân
Brugad: 2 ca (1,5%) tái phát 1 lần VF sau 10 tháng
theo dõi, nguyên nhân khởi phát do rối loạn điện
giải. Không có biến chứng lớn, 4 ca (3%) có dịch
màng tim không ép tim, tự hết với điều trị Nsaid.
 Khuyến cáo: RF là liệu pháp hiệu quả, trong tương
lai có thể triệt đốt RF không ICD.
 Nghiên cứu BRAVE: nghiên cứu đa trung tâm mù
đôi đang được tiến hành: kết quả sẽ thêm khuyến
cáo tốt hơn
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
Pappone C, Brugada J. Ventricular Arrhythmias Ablation in Brugada Syndrome. Current and Future Directions. Rev Esp 
Cardiol. 2017. 20
HIỆU QUẢ TRIỆT ĐỐT RF
8
/3
1
/2
0
1
8
21
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
TRỞ LẠI 2 BỆNH NHÂN
 Đã cấy máy ICD
 Đã dùng 2 thuốc rối loạn nhịp phối hợp
 Với bằng chứng hiện tại: đây cũng là lựa chọn tốt 
nhất cho hai bệnh nhân của tôi
 Bệnh nhân số 1: Hội chẩn Dr Koonlawee Nademanee 
tiến hành triệt đốt RF 24/1/17
 Bệnh nhân số 2: Làm 2 lần 26/1/16 sau đó tái phát và 
chỉ định làm lại 11/5/17 (BV tim HN)
8
/3
1
/2
0
1
8
22
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Đưa điện cực vào nhĩ và thất phải qua TM đùi
2. Chọc dịch màng ngoài tim: Sousa technique
3. Mapping ngoại mạc thất phải, thất trái: NAVISTAR mapping
catheter được sử dụng: tìm vùng điện thế thấp, điện thế muộn, điện
thế phân đoạn.
4. Triệt đốt vùng điện thế ngoại mạc bất thường
5. Kích thích thất trước và sau RF: gây VF
6. Tắt máy ICD sau đốt bật và lập trình lại máy
8
/3
1
/2
0
1
8
23
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
Cather đốt Hình ảnh wire trong MNT
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
Đường ra thất phải mặt trước
24
VỊ T R Í Đ IỆ N T H Ế M U Ộ N V À T R IỆ T Đ Ố T RF
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
Vùng triệt đốt ở mặt trước ĐRTP và mặt dưới thất phải
25
HÌNH Ả NH MAPPING V À RF
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
NVùng điện thế muộn, thấp và phân 
mảnh
26
HÌNH Ả NH MAPPING V À T R IỆ T Đ Ố T RF
Điện thế muộn, phân mảnh Kích thích tim tạo VF
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
27
HÌNH Ả NH RUNG THẤT KHI K ÍCH T H ÍCH TIM
Kích thích tạo cơn rung thất Rung thất
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
28
HÌNH Ả NH Đ IỆ N TÂM Đ Ồ BỆNH NHÂN SỐ 1
Trước RF Ngay Sau RF
Kích thích lại: không gây VF
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
29
BỆNH NHÂN SỐ 1
8
/3
1
/2
0
1
8
30
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
 Sau 7 tháng
 Sau 18 tháng
BỆNH NHÂN SỐ 2
8
/3
1
/2
0
1
8
31
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
HÌNH ẢNH ĐIỂM ĐỐT CA SỐ 2
8
/3
1
/2
0
1
8
32
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
HÌNH ẢNH ĐIỂM ĐỐT CA SỐ 2
8
/3
1
/2
0
1
8
33
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
ĐIỆN TÂM ĐỒ SAU 1 NĂM
8
/3
1
/2
0
1
8
34
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
THÔNG SỐ LIÊN QUAN TRIỆT ĐỐT
 Thời gian chiếu tia: 8 
phút 8 giây
 Thời gian thủ thuật: 
2h54 phút
 Thời gian đốt RF: 15 
phút 26 giây
 Biến chứng: không
 Thời gian chiếu tia: 16 
phút 26 giây
 Thời gian thủ thuật: 
3h12 phút
 Thời gian đốt RF: 27 
phút 38 giây
 Biến chứng không
Bệnh nhân số 1 Bệnh nhân số 2 L2
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
35
HÌNH ẢNH 2 BỆNH NHÂN HIỆN TẠI
Bệnh nhân số 1 Bệnh nhân số 2
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
36
8
/3
1
/2
0
1
8
H
Ộ
I N
G
H
Ị N
H
ỊP
 H
Ọ
C
 T
O
À
N
 Q
U
Ố
C
 L
Ầ
N
 IV
-T
P
 Q
U
Y
 N
H
Ơ
N
37