Tiêu sợi huyết trong tắc động mạch phổi cấp - Đỗ Giang Phúc

5 điểm 
 Độ II: 66-85 điểm 
 Độ III: 86-105 điểm 
 Độ IV: 106-125 điểm 
 Độ V: > 125 điểm 
• Nguy cơ tử vong thấp: 
0 điểm 
• Nguy cơ tử vong cao: 
 ≥ 1 điểm 
Theo 2 mức 
 Nguy cơ tử vong thấp: 
≤ 85 điểm 
 Nguy cơ tử vong cao: 
≥ 86 điểm 
ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN 
Nguy cơ 
tử vong sớm 
Lâm sàng và cận lâm sàng 
Sốc hoặc tụt 
huyết áp 
PESI III – IV, 
hoặc sPESI ≥ 1 
Rối loạn chức 
năng thất phải 
Men tim 
Cao + + + + 
Trung 
bình 
TB - cao - + Cả 2 đều dương tính 
TB – thấp - + Cả 2 (-) hoặc chỉ 1 (+) 
Thấp - - Nếu có lượng giá, cả 2 (-) 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP 
Huyết động không ổn định (tụt HA, sốc) 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
TÁI TƯỚI MÁU? 
Thrombolysis? 
• Pulmonary Embolism Thrombolysis Study 
an investigator-initiated, investigator-sponsored trial 
The PEITH Investigators 
Thiết kế nghiên cứu 
Day 2 
Day 7 Day 30 
R 
DOUBLE 
BLIND 
VKA 
S
e
c
o
n
ra
y
 O
u
to
m
e
s
, 
S
A
E
P
ri
m
a
ry
 O
u
tc
o
m
e
, 
S
e
c
o
n
d
a
ry
 O
u
tc
o
m
e
s
Confirmed 
acute 
symptomatic 
PE 
Absence of 
hemodynamic 
collapse 
Confirmed RV 
dysfunction + 
myocardial 
injury 
UFH infusion 
UFH, LMWH or 
Fondaparinux 
UFH infusion 
Tenecteplase 
Placebo 
VKA UFH 
bolus i.v. 
<2 h 
UFH, LMWH or 
Fondaparinux 
S Konstantinides for the PEITHO Steering Committee. Am Heart J 2012;163:33-38.e1 
ClinicalTrials.gov # NCT00639743 
EudraCT # 2006-005328-18 
Tenecteplase 
(n=506) 
Placebo 
(n=499) P value 
n (%) n (%) 
Tử vong hoặc sụp đổ về 
huyết động trong vòng 7 
ngày sau ngẫu nhiên. 
13 (2.6) 28 (5.6) 0.015 
PEITHO: Kết cục về hiệu quả bước đầu 
1.00 0 
0.23 0.44 
2.00 
Odds ratio 
TSH vượt trội hơn 
0.88 
Tenecteplase 
(n=506) 
Placebo 
(n=499) P value 
n (%) n (%) 
TĐMP tái phát 1 (0.2) 5 (1.0) 0.12 
Thông khí hỗ trợ 8 (1.6) 15 (3.0) 0.13 
PEITHO: Kết cục lâm sàng khác ( trong vòng 7 ngày) 
Tenecteplase 
(n=506) 
Placebo 
(n=499) P value 
n (%) n (%) 
Chảy máu chính không phải nội sọ 32 (6.3) 6 (1.5) <0.001 
Nặng 16 2 
Trung bình 16 4 
Chảy máu chính 58 (11.5) 12 (2.4) <0.001 
Loại chảy máu 
Fatal 1 0 
Chảy máu nội sọ 10 1 
Biến cố chính ngoài sọ 4 1 
HST tụt > 2 g/l 46 11 
Truyền máu > 2 đơn vị 10 0 
Chảy máu nhỏ 165 (32.6) 43 (8.6) <0.001 
PEITHO: Kết cục về an toàn (trong vòng 7 ngày) 
Tenecteplase 
(n=506) 
Placebo 
(n=499) P value 
n (%) n (%) 
Tất cả đột quị ngày thứ 7 12 (2.4) 1 (0.2) 0.003 
Chảy máu 10 1 
Nhồi máu 2 0 
Tác dụng phụ nghiêm trọng 29 (5.7) 39 (7.8) 0.19 
PEITHO: Kết cục về an toàn 
Tenecteplase 
(n=506) 
Placebo 
(n=499) P value 
n (%) n (%) 
Tất cả nguyên nhân tử vong 12 (2.4) 16 (3.2) 0.42 
Do sụp đổ huyết động 1 3 
Do TĐMP tái phát 1 3 
Do suy hô hấp 0 3 
Do đột quị 5 1 
Do chảy máu 2 0 
Do nguyên nhân khác 3 6 
PEITHO: Nguyên nhân tử vong ( 30 ngày sau ngẫu nhiên) 
1.00 0 
0.12 0.33 
2.00 
Odds ratio 
0.85 
1.00 0 
0.23 0.63 
2.00 
Odds ratio 
1.66 
PEITHO: Tiêu chí chính theo độ tuổi 
Tuổi ≤ 75 
Tuổi > 75 
%
≤ 75 tuổi >75 tuổi 
N 335 344 164 162 
PEITHO: Hiệu quả - an toàn theo tuổi 
PEITHO: Bàn luận 
• Tiêu huyết khối làm giảm biến cố tử vong 
hoặc sụp đổ huyết động ở bệnh nhân TĐMP 
nguy cơ trung bình – cao. 
• Lợi ích làm tan huyết khối phải trả giá bởi 
nguy cơ gia tăng biến cố chảy máu, đặc biệt 
là chảy máu nội sọ. 
• Cân nhắc tuổi của bệnh nhân khi đánh giá 
rủi ro do tiêu huyết khối 
Huyết động ổn định 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT 
streptokinase Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000 
UI/giờ trong 12- 24 giờ 
hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ 
urokinase Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400 
UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ 
hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ 
rtPA 
(vd: Alteplase) 
Phác đồ: 100mg truyền TM trong 2 giờ 
hoặc phác đồ nhanh liều thấp: 0,6mg/kg trong 15 phút (tối 
đa 50mg) 
PHÁC ĐỒ TIÊU SỢI HUYẾT 
• 3 phác đồ: 
– rtPA 2h, 100 mg 
– rtPA 2h, 50 mg ( half – dose) 
– rtPA 0.6mg/kg trong 15 phút (bolus – dose) 
• Full – dose vs half – dose: weak evidence 
• Full – dose vs bolus – dose: 
• Ly giải huyết khối nhanh hơn 
• Tỉ lệ chảy máu lớn hơn 
1. Sors H., et al (1994) Chest, 106, 712 – 717 
2. Goldhaber S.Z., et al (1994) Chest, 106, 718 – 724 
3. Konstantinides S.V., et al (2016) J Am Coll Cardiol, 67, 976 - 90 
Thời gian có phải là “VÀNG”? 
• - 36h đầu: 90% cải thiện tốt trên lâm sàng, 
siêu âm sau tiêu sợi huyết. 
• - Thời điểm tiêu sợi huyết, 48h đầu từ lúc 
biểu hiện triệu chứng: hiệu quả tốt nhất. 
• Tiêu sợi huyết còn hữu ích sau khi biểu 
hiện triệu chứng đầu tiên 6 – 14 ngày. 
 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
SƠ KẾT NGHIÊN CỨU 
ỨNG DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT 
ALTEPLASE LIỀU THẤP TRONG ĐIỀU TRỊ 
TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP 
• Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc 
MỤC TIÊU 
Đánh giá: 
-Tác dụng cải thiện huyết động, hô hấp, thay đổi mức 
độ tắc động mạch phổi, áp lực động mạch phổi. 
-Độ an toàn của điều trị alteplase liều thấp 0,6 mg/kg 
đường tĩnh mạch ở bệnh nhân TĐMP cấp. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
1. Tiêu chuẩn chọn BN 
Tất cả các BN được chẩn đoán TĐMP cấp có 
chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. 
2. Tiêu chuẩn loại trừ 
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 
BN có chống chỉ định của dùng thuốc TSH 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
• Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến 
cứu đa trung tâm, theo dõi dọc, tự đối chứng 
trước – sau can thiệp. 
• Địa điểm nghiên cứu: BV Đại học Y Hà Nội, 
BV Bạch Mai, BV Tim Hà Nội, BV Saint-Paul, 
BV tỉnh Ninh Bình. 
• Thời gian nghiên cứu: T6/2010 – T4/2016 
QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 
BN được chẩn đoán 
TĐMP cấp 
Sốc hoặc tụt áp kéo dài 
Có 
Không 
Xem xét CCĐ của TSH Không 
Xem xét các chỉ định khác: 
- Điểm độ nặng CLVT ≥ 50% 
- Rối loạn chức năng thất phải 
- Có huyết khối buồng tim P 
- Tăng Trop T, proBNP 
Có 
Dùng TSH với liều 
0.6 mg/kg cân nặng 
trong 15 phút (không 
bolus) 
Tiếp tục phác đồ chống đông. Đánh giá lâm sàng (huyết động, chảy máu) sau TSH. 
CLVT động mạch phổi, siêu âm tim sau 7 – 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng. 
Có 
Không 
Yếu tố nguy cơ 
• 9/28 BN sau mổ trong vòng 8 ngày (thấp nhất 3 
ngày) 
• Trong đó: 3 BN mổ gãy xương 
 5 BN mổ đường tiêu hóa ( 1 BN mổ cắt túi 
mật nội soi, 2 BN sau mổ u đại tràng, 1 BN 
 sau mổ u xơ TC, 1 BN mổ tắc ruột). 
 1 BN sau mổ UPĐ TLT 
• Có 1 BN đang mang thai. 
• 1 BN sau can thiệp triệt đốt ngoại tâm thu trên thất. 
KẾT QUẢ 
• Về chỉ định: 
Chỉ định TSH Số BN 
TĐMP có sốc 20/28 
TĐMP không có sốc nhưng có RLCN thất phải 8/28 
TĐMP có huyết khối buồng tim phải 2/28 
KẾT QUẢ 
Về lâm sàng: 
• BN đỡ khó thở, mạch giảm, HA tăng, 
• 15/20 BN cắt được vận mạch trong vòng 3 
ngày. 
• Có 7/20 BN có đau ngực sau tiêu sợi huyết 
do hội chứng tái tưới máu. 
KẾT QUẢ 
 Trước can thiệp Sau can thiệp p 
Điểm SI 
(CLVT) 
55.9 ± 13.1 32.5 ± 14.3 
p < 0.05 
Đường kính 
thất P 
(mm) 
26.8 ± 5.3 24.0 ± 5.4 
Áp lực ĐMP 
(mmHg) 
52.8 ± 12.9 38.8 ± 8.5 
BIẾN CỐ CHẢY MÁU 
• Không có bệnh nhân nào bị biến cố chảy máu lớn 
(chảy máu não, chảy máu vết mổ). 
• Có 2 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nhẹ, tự cầm 
(7.1%). 
• Có 3 bệnh nhân chảy máu đường tiết niệu, hết sau 
rửa BQ liên tục 1 – 2 ngày (10.7%). 
• Không có bệnh nhân nào phải truyền máu do nguyên 
nhân chảy máu. 
• Có 2 BN phải truyền máu nhưng do nguyên nhân sốc 
nhiễm trùng nặng phải lọc máu, suy kiệt, thiếu máu 
sau khi phẫu thuật cần truyền máu để hỗ trợ. 
TỶ LỆ SỐNG CÒN 
• Có 27/28 BN ra viện an toàn. 
• Có 1 BN tử vong sau TSH 1 ngày do bệnh lí 
phức tạp 
CASE LÂM SÀNG 
• Nguyen Thị H, nữ, 48 tuổi 
• Ngày vào viện: 18/12/2015 
• Tiền sử: Không 
• Sau mổ u xơ – cắt tử cung bán phần ngày 
thứ 5, không dùng chống đông dự phòng. 
Khó thở đột ngột, nhanh chóng ngừng tuần 
hoàn. Sau 10 phút cấp cứu tuần hoàn được 
tái lập, đặt nội khí quản, dùng thuốc 
adrenalin  Bệnh viện Bạch Mai. 
LÚC VÀO VIỆN 
• An thần-thở máy, 2 vận mạch + (adrenalin + 
noradrenalin) 
• Toan máu (pH 7,1) 
• Vô niệu, suy thận (ure 22; cre 414) 
• TroT 0,316 ; proBNP > 4138 ; Procalcitonin > 100 
• Geneva 10đ, Wells 9đ: Khả năng TĐMP cao 
• Enoxaparin 0,4 mg x 2 TDD /ngày 
• Lọc máu (CVVH) 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 
- Nhịp xoang nhanh 131 l/p 
- S1Q3T3 
- T âm từ V1 đến V4 
TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI 
Tại BV ĐHY Hà Nội: TIÊU SỢI HUYẾT? 
CĐ TUYỆT ĐỐI: 
 SỐC 
 Rối loạn chức năng thất phải: 
 proBNP > 4138; Troponin T 0,369 
 SÂ tim: ALĐMP 45 mmHg; RV 29; 
 McConnel + 
 Huyết khối lan rộng trên CLVT (SI 60%) 
Chống chỉ định với tiêu sợi huyết ? 
• Sau mổ: ngày thứ 10 
• Catheter TM đùi, cảnh trong 
• RL đông máu (PT 42%; 
APTT b/c 2.26, PLT: 95 G/l) 
Xử trí 
• Hồi sức tích cực 
• Heparine TM, duy trì APTT b/c:1,5 – 2,3 
• Platelet + plasma tươi 
• rt-PA (0,6 mg/kg) truyền trong 15 phút 
Diễn biến 
Sau tiêu sợi huyết 2 giờ: 
• HA cải thiện: giảm nhịp 
tim, cắt adrenaliN. 
• Không chảy máu. 
• Tăng thể tích nước tiểu. 
• Ra viện sau 11 ngày, dùng 
rivaroxaban (Xarelto). 
Tái khám 
18 ngày sau tiêu sợi huyết: 
Hết huyết khối trên MsCT 
động mạch phổi 
Siêu âm tim: ALĐMP 36 
mmHg; RV 24 mmHg 
TÓM LẠI 
1.Phân tầng nguy cơ tử vong của TĐMP 
2.Nguy cơ cao: Tái tưới máu thì đầu bằng 
thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật, lấy huyết 
khối qua catheter 
3.Nguy cơ tử vong trung bình-cao: tái tưới máu 
thì 2 khi có xu hướng rối loạn huyết động 
4.Hồi sức huyết động, hô hấp 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN