Thuyên tắc phổi - Lê Tự Phương Thúy

ẩn đoán. Giá trị chính Ddimers trong chẩn đoán là loại trừ thuyên tắc phổi một khi âm tính hơn là xác định. 
Siêu âm tĩnh mạch chi dưới: 50% thuyên tắc phổi có huyết khối tĩnh mạch chi dưới qua siêu âm. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm đè ép. Huyết khối TM gần (từ khoeo trở lên) với nguy cơ lâm sàng trung bình đến cao giúp chẩn đoán TTP.
Siêu âm tim: 50% trường hợp dương tính trên nhóm bệnh nhân có các rối loạn huyết động. Siêu âm tim có thể phát hiện huyết khối trong động mạch phổi, buồng tim, dãn thất phải, giảm động thất phải và tăng áp động mạch phổi. Những dấu hiệu này và nguy cơ lâm sàng cao giúp chẩn đoán TTP. 
Xạ hình thông khí tưới máu: phát hiện bất tương hợp thông khí tưới máu. Nguy cơ cao (bất tương hợp trên 2,5 phân thuỳ) + nguy cơ cao lâm sàng thì 95% có khả năng TTP, xạ hình bình thường giúp giúp loại trư chẩn đoán. Xạ hình thông khí tưới máu không giúp kết luận trong 65% trường hợp.
Chụp cản quang hệ mạch máu phổi cho thấy hình khuyết thuốc của cục máu đông . Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng chưa được thực hiện ở Việt Nam. Xét nghiệm này là 1 xét nghiệm xâm lấn. Tần suất biến chứng nghiêm trọng từ 0,5-13% bao gồm cả tử vong.
CT scanner xoắn ốc: Huyết khối trong lòng động mạch phổi giúp chẩn đoán xác định. Xét nghiệm có độ nhạy và độ chuyên biệt cao (70-87% và91-95 %), giúp nhận biết các bệnh kèm theo cũng như chẩn đoán phân biệt. CT âm tính mà không phù hợp lâm sàng vẫn cần phải làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán khác. 
BIẾN CHỨNG
Cấp
Suy hô hấp cấp- Tâm phế cấp
Ho ra máu hiếm khi lượng nhiều
Choáng
Tử vong
Mạn
Tăng áp phổi
Suy hô hấp mãn – Tâm phế mãn
CHẨN ĐOÁN 
Chẩn đoán xác định
Cần nghĩ đến rộng rãi khi có các triệu chứng lâm sàng hô hấp khởi phát đột ngột (khó thở, thở nhanh, đau ngực, ho máu, khò khè) kèm triệu chứng tuần hòan (tim nhanh, TM cỗ nổi, tụt HA, chóang) và có hay không kèm các yếu tố nguy cơ (bệnh nội khoa nhập viện hoặc hạn chế đi lại, phẫu thuật bụng chậu chỉnh hình, thai kỳ). 
Thực hiện các cận lâm sàng thông thường, bên giường bệnh (X quang, ECG, khí máu) giúp quyết định thêm hay không 3đ của Wells cho tiêu chuẩn “chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi”
Tính điểm và lượng giá nguy cơ lâm sàng theo điểm Wells hiệu chỉnh:
Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu*
3.0
Nguy cơ lâm sàng
Điểm
Chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi
3.0
Ít nguy cơ TTP
≤4
Nhịp tim > 100
1.5
Nhiều nguy cơ TTP
>4
Bất động hay phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước
1.5
Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi
1.5
Ho máu
1.0
Ung thư
1.0
*Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu: phù bất đối xứng, đau bắp chân tự nhiên, đau bắp chân khi gập lưng đột ngột bàn chân, kém dung nạp áp lực băng đo huyết áp bắp chân so với bên đối diện, chi mát, giảm độ đàn hồi, kèm viêm tắc tĩnh mạch nông 
Làm các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định theo phác đồ: phác đồ 1: di chuyển bn để chụp CT dc (không choáng); phác đồ 2: choáng và/hoặc không chụp CT ngực dcà hồi sưc chống choáng, siêu âm tim tại giường tìm dãn thất phải, dãn nhĩ phải, huyết khối, tăng áp phổi
Sơ đồ chẩn đoán (huyết động ổn định)
< 500ng/mL
Lượng giá nguy cơ lâm sàng
Ít nguy cơ TTP
Nhiều nguy cơ TTP
DDimers
Chụp động mạch phổi bằng CT xoắn ốc
> 500ng/mL
Am tính
Dương tính
Loại trừ TTP
Xác định TTP
Lý giải kết quả có kết hợp nguy cơ lâm sàng. Chẩn đoán xác định khi thấy cục huyết khối trong động mạch phổi hoặc nguy cơ/xác suất cao thuyên tắc phổi. 
Chẩn đoán phân biệt
Do bệnh cảnh lâm sàng thay đổi và phong phú, TTP tuỳ biển hiện lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác gây triệu chứng lâm sàng gần tương tự như viêm phổi, tràn dịch màng phổi do viêm, lao, choáng tim hoặc chèn ép tim cấpTrên thực tế lâm sàng do bệnh không thường gặp như ở phương Tây, các bác sĩ lâm sàng hay bỏ quên TTP. Đôi khi, TTP là một bệnh cảnh cấp chồng lên các bn nội, ngoại khoa đang hiện diện sẵn như COPD, suy tim, ung thư, đa chấn thương làm khó phân biệt một đợt nặng do diễn tiến tự nhiên của bệnh hoặc do TTP chồng lên. Khi đó, xác định có TTP nhờ vào phát hiện dc huyết khối trong động mạch phổi (xem trên).
Chẩn đoán phân biệt với một số thuyên tắc khác. Thuyên tắc khí: xảy ra cấp tính ngay sau đặt đường truyền tĩnh mạch, bệnh nhân ho nhiều, tím tái suy hô hấp mà trước đó có thể hoàn toàn không triệu chứng hô hấp. TTP cần phân biệt với thuyên tắc do u (bệnh cảnh thầm lặng, tính cờ phát hiện tắc động mạch phổi, tế bào ung thư/động mạch phổi) trên bn ung thư. TTP cần phân biệt với Thuyên tắc mỡ (suy hô hấp kiểu ARDS, petechiae, rối loạn tri giác) trên bn đa thương có gãy xương lớn. TTP cần phân biệt thuyên tắc ối (suy hô hấp cấp, có tế bào ối trong động mạch phổi) trên bn chu sản. Các bệnh cảnh này thường điều trị không đặc hiệu; trong khi điều trị đặc hiệu TTP cải thiện dc tiên lượng tử vong.
ĐIỀU TRỊ 
Có 3 phương pháp chính được sử dụng điều trị thuyên tắc phổi:
Nội khoa: kháng đông và tiêu sợi huyết. 
Thủ thuật: Thủ thuật gồm lấy cục huyết khối bằng thông (hiếm áp dụng, tỷ lệ tai biến còn cao) hoặc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.
Phẫu thuật. Phẫu thuật: lấy huyết khối. 
Các phương tiện thủ thuật, phẫu thuật này chỉ nên sử dụng trên bn không điều trị nội dc hoặc điều trị nội không hiệu quả, không kịp thời ở những cơ sở có đội ngũ có kinh nghiệm. Một khi các chống chỉ định tạm thời không hiện diện nữa, cần xem xét điều trị nội bổ xung.
Nội khoa
Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi nặng (masive). StreptoKinase 250,000 U bolus trong 30 phút theo sau bởi 100,000 U/giờ qua bơm tiêm tự động trong 24giờ. 
Kháng đông thường khởi đầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp sau đó tiếp nối bằng kháng vitamin K. 
Heparin trọng lượng phân tử thấp . Thường dùng Enoxaparine (Lovenox) Điều trị: 0,1ml/10kg cân nặng X 2 lần/ngày. Trong ít nhất 5 ngày và khi kháng vitamin K đã có hiệu quả. Heparin chuẩn được chỉ định khi không đáp ứng điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp, khi có suy thận. Heparin sodium tiêm truyen tĩnh mạch liều 5000UI IV sau đó 500UI/kg/ngày. Tdõi TCK mỗi 6 giờ cho đạt TCA 1,5-2,5 lần chứng hoặc định lượng heparin máu.
Kháng đông kháng vitamin K; là thuốc dùng đường uống. Tiếp nối ngay từ ngày đầu, chung với heparin trọng lượng phân tử thấp. Giữ INR bình ổn TRONG KHOẢNG giá trị từ 2-3.
Ít nhất 3 -6 tháng nếu các yếu tố nguy cơ là tạm thời (liệu pháp estrogen, bất động, phẫu thuật, chấn thương)
6 tháng trong trường hợp vô căn
12 tháng hay suốt đời cho kháng thể kháng cardiolipin, ung thư hoặc thiếu antithrombin III
suốt đời, bệnh lý thuyên tắc huyết khối tái phát hoặc các nguy cơ không sữa chữa được
Dự phòng: Cho các trường hợp có nguy cơ TTP, theo hướng dẫn. Lưu ý chưa có hướng dẫn cụ thể tại VN. 
KẾT LUẬN
Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa nặng, tử vong cao. Bệnh không phải là hiếm gặp nhưng chẩn đoán khó do không có triệu chứng đặc hiệu. Việc chẩn đoán phải được nghĩ đến khi bệnh nhân có các triệu chứng về hô hấp và tim mạch khởi phát đột ngột và kèm những yếu tố nguy cơ. Hai xét nghiệm quan trọng là D-dimer và CT xoắn ốc. Quy trình chẩn đoán sẽ giúp không bỏ sót và bớt lãng phí các xét nghiệm. Việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời giúp làm giảm tỷ lệ tử vong rất nhiều.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
British Thoracic Society, Standards of Care Committee. Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax. 1997; 52(Suppl 4):S1-S24. [III]
Housset B. Pathologie vasculaire pulmonaire. In Abre’ge’ de Pneumologie, Housset B (ed ), Paris, Masson 1999.
Lê Thượng Vũ, Đặng Vạn Phước. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 22 trường hợp thuyên tắc phổi chẩn đoán tại Chợ Rẫy. [Clinical and laboratory characteristic of 22 pulmonary embolism cases diagnosed at Cho ray hospital]. Y học Tp hồ chí minh 2006 tập 10 Phụ bản của số 1 trang 32.
Lê Thượng Vũ, Trần văn Ngọc, Nguyễn Xuân Bích Huyên, Đặng Vạn Phước. Ứng dụng chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc (CT scan xoắn ốc) vào chẩn đoán tắc mạch phổi. [Using spiral chest CT scan in the diagnosis of pulmonary embolism]. Tạp chí Y học Thực hành 2005 số 513 trang 153.
Lê Thượng Vũ, Võ Hồng Lĩnh, Đặng Vạn Phước. Thuyên tắc phổi: tiến bộ chẩn đóan khiến bệnh không cón quá hiếm. [Pulmonary embolism: diagnostic improvement makes it not a rare disease] Y HỌC THÀNH PHO HỒ CHÍ MINH 2004, Tập 8 Phụ bản của Số 1 Trang 124.
Leizorovicz A, AG Turpie, AT Cohen, L Wong, MC Yoo, A Dans, and SMART Study Group. Epidemiology of venous thromboembolism in Asian patients undergoing major orthopedic surgery without thromboprophylaxis. The SMART study. J Thromb Haemost, January 1, 2005; 3(1): 28-34 
Miniati M, Postolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto R, Allescia G, Tonelli L, Sostman HD, Gluntini C (the PISA-Ped Investigators) Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of a prospective investigative studyof acute pulmonary embolism diagnosis (PISA_PED). Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1387-1393
The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA. 1990;263:2753-9Sakuma M, Konno Y, Shirato K. Increasing Mortality From Pulmonary Embolism in Japan, 1951–2000. Circ J 2002; 66: 1144 –1149
Thromboembolic Risk Factors Consensus Group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BMJ 1992;305:567-74
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98-107.
White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of Idiopathic Deep Venous Thrombosis and Secondary Thromboembolism among Ethnic Group in California. Ann Intern Med 1998;128:737-740
Fauci, Anthony S et al. Deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism in Harrison's Principles of Internal Medicine, 17ed. New York: McGraw-Hill, 2008.