Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp - Từ quá khứ tới hiện tại - Võ Thành Nhân

atal 
2Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 
3Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units 
CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med. 2010;363:930-942 
Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩn 
Biến cố xuất huyết chung 
Tóm tắt 
1. Liều gấp đôi của clopidogrel làm giảm tỷ lệ huyết khối trong 
stent và biến cố tim mạch (Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc tử 
vong tim mạch). 
2. Trên bệnh nhân không thực hiện PCI, liều gấp đôi clopidogrel 
không hiệu quả hơn liều chuẩn. 
3. Liều gấp đôi làm tăng tỷ lệ xuất huyết nặng (theo định nghĩa 
CURRENT) 
4. Không có sự khác biệt về hiệu quả cũng như tỷ lệ xuất huyết giữa 
liều duy trì 300-325 mg và 75-100 mg của Aspirin. 
CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med. 2010;363:930-942 
PRASUGREL 
Từ năm 2000 
Các thuốc ức chế KHÔNG hồi phục thụ thể P2Y12 
0 
5 
10 
15 
0 30 60 90 180 270 360 450 
HR 0.81 
(0.73-0.90) 
P=0.0004 
Prasugrel 
Clopidogrel 
Days 
T
iê
u
 c
h
í 
n
g
h
iê
n
 c
ứ
u
 (
%
) 
12.1 
9.9 
HR 1.32 
(1.03-1.68) 
P=0.03 
Prasugrel 
Clopidogrel 
1.8 
2.4 
 138 
 events 
35 
 events 
Nghiên cứu TRITON-TIMI 
cân bằng tính hiệu quả và tính an toàn 
Tử vong tim 
mạch/NMCT/đột quỵ 
XH nặng theo TIMI 
XH Non-CABG 
 NNT = 46 
 NNH = 167 
Lợi ích lâm sàng 
Tử vong, NMCT, đột quỵ, xuất huyết nặng (non-CABG) 
Phân nhóm nguy cơ xuất huyết 
CHUNG 
>=60 kg 
< 60 kg 
< 75 
>=75 
Không 
Có 
0.5 1 2 
Tiền sử 
đột quỵ / TIA 
Tuổi 
Cân nặng 
Nguy cơ (%) 
+ 37 
-16 
-1 
-16 
+3 
-14 
-13 
Prasugrel tốt hơn Clopidogrel tốt hơn 
HR 
Pint = 0.006 
Pint = 0.18 
Pint = 0.36 
Post-hoc analysis 
TICAGRELOR 
Từ năm 2009 
Các thuốc ức chế CÓ hồi phục thụ thể P2Y12 
Liều khởi đầu 180-mg 
Ticagrelor 
(n=9,333) 
*Bệnh nhân NMCT ST chênh lên được chuẩn bị PCI tiên phát được phân ngẫu nhiên; tuy nhiên, 
họ có thể không được điều trị PCI. 
†Liều khởi đầu 300-mg clopidogrel được cho phép ở những bệnh nhân không được điều trị trước 
đây với clopiogrel, với 300 mg bổ sung được cho phép theo quyết định của nghiên cứu viên. 
‡Nghiên cứu PLATO mở rộng định nghĩa của xuất huyết nặng rộng hơn so với những nghiên cứu 
trước đây trong bệnh nhân HCMV cấp. Tiêu chí an toàn chính là sự xuất hiện lần đầu của bất kỳ 
biến cố xuất huyết nặng nào. 
90 mg bid + liều duy trì ASA 
Liều khởi đầu 300-mg† 75 mg qd + liều duy trì ASA 
Clopidogrel 
(n=9,291) 
Tiêu chí hiệu 
quả chính: 
Biến cố gộp của 
tử vong tim mạch, 
NMCT (ngoại trừ 
NMCT yên lặng), 
hoặc đột quị 
Tiêu chí an 
toàn chính: 
Xuất huyết nặng 
toàn bộ theo 
tiêu chuẩn 
PLATO ‡ 
N=18,624 
Bệnh nhân với 
HCMV cấp (NMCT 
ST chênh, NMCT 
không ST chênh, 
CĐTN không ổn 
định 
<24 giờ Tháng 1 Tháng 3 Tháng 6 Tháng 9 Tháng 12 Tầm soát 
Lần khám 2 Lần khám 3 Lần khám 4 Lần khám 5 Lần khám 6 
Phương pháp điều trị 
khởi đầu 
• Điều trị nội khoa 
(n=5,216 — 28.0%) 
• Điều trị xâm lấn 
(n=13,408 — 72.0%) 
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 
James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599–605. 
Phân ngẫu nhiên 
• Tất cả bệnh nhân nhập viện với khởi phát triệu chứng <24 giờ 
• Bệnh nhân có thể đang uống clopidogrel ở thời điểm phân ngẫu nhiên 
PLATO: Thiết kế nghiên cứu 
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 
Both groups included aspirin. 
*NNT at one year. 
PLATO: Tiêu chí chính về hiệu quả 
(Biến cố gộp của tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ) 
No. at risk 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
9,291 
9,333 
Months After Randomization 
8,521 
8,628 
8,362 
8,460 
8,124 6,650 
6,743 
5,096 
5,161 
4,047 
4,147 8,219 
0 2 4 6 8 10 12 
12 
11 
10 
9 
8 
7 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
0 
13 
C
u
m
u
la
ti
v
e
 I
n
c
id
e
n
c
e
 (
%
) 
11.7 Clopidogrel 
9.8 Ticagrelor 
ARR=0.6% 
RRR=12% 
P=0.045 
HR: 0.88 (95% CI, 0.77−1.00) 
4.8 
5.4 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
ARR=1.9% 
RRR=16% 
NNT=54* 
P<0.001 
HR: 0.84 (95% CI, 0.77–0.92) 
Hiệu quả sớm 
0–30 ngày 
Hiệu quả lâu dài 
0–12 tháng 
Tiêu chí chính về tính an toàn: 
Tỷ lệ xuất huyết theo thời gian 
No. at risk 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
9,186 
9,235 
7,305 
7,246 
6,930 
6,826 
6,670 
Days from first IP dose 
5,209 
5,129 
3,841 
3,783 
3,479 
3,433 
0 60 120 180 240 300 360 
10 
5 
0 
15 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
11.20 
11.58 
6,545 
HR 1.04 (95% CI 0.95–1.13), p=0.434 
K
-M
 e
s
ti
m
a
te
d
 r
a
te
 (
%
 p
e
r 
y
e
a
r)
Tổng kết các nghiên 
cứu thuốc UCKTTC 
ESC 2014: Recommendations for Antiplatelet Therapy in 
STEMI patients undergoing primary PCI 
Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 
Recommendations Class/Level 
ASA is recommended for all patients without contraindications at an initial oral 
loading dose of 150–300 mg (or 80–150 mg i.v.), and at a maintenance dose of 
75–100 mg daily long-term regardless of treatment strategy. 
I A 
A P2Y12 inhibitor is recommended in addition to ASA, and maintained over 12 
months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding. 
Options are: 
I A 
• Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) if no contraindication. I B 
• Ticagrelor (180 mg loading, 90 mg twice daily) if no contraindication. I B 
• Clopidogrel (600 mg loading dose, 75 mg daily dose), only when 
prasugrel or ticagrelor are not available or are contraindicated. 
I B 
It is recommended to give P2Y12 inhibitors at the time of first medical 
contact 
I B 
ESC 2014: Recommendations for Antiplatelet Therapy in 
NSTE-ACS patients undergoing PCI 
Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 
Recommendations Class/Level 
ASA is recommended for all patients without contraindications at an initial oral 
loading dose of 150–300 mg (or 80–150 mg i.v.), and at a maintenance dose of 
75–100 mg daily long-term regardless of treatment strategy. 
I A 
A P2Y12 inhibitor is recommended in addition to ASA, and maintained over 12 
months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding. 
Options are: 
I A 
• Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) in patients in whom 
coronary anatomy is known and who are proceeding to PCI if no 
contraindication. 
I B 
• Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) for patients at 
moderate-to-high risk of ischaemic events, regardless of initial treatment 
strategy including those pre-treated with clopidogrel if no contraindication. 
I B 
• Clopidogrel (600 mg loading dose, 75 mg daily dose), only when 
prasugrel or ticagrelor are not available or are contraindicated. 
I B 
AHA/ACC 2014: Recommendations for Initial Antiplatelet 
in NSTE-ACS patients and PCI 
Khuyến cáo Mức độ 
Aspirin 
Non–enteric-coated aspirin to all patients promptly after presentation: 162 mg–325 mg I A 
Aspirin maintenance dose continued indefinitely: 81 mg/d–162 mg/d I A 
P2Y12 inhibitors 
Clopidogrel loading dose followed by daily maintenance dose in patients unable to take aspirin 
75 mg 
I B 
P2Y12 inhibitor, in addition to aspirin, for up to 12 mo for patients treated initially with either an 
early invasive or initial ischemia-guided strategy: 
- Clopidogrel 300-mg or 600-mg loading dose, then 75 mg/d 
- Ticagrelor* 180-mg loading dose, then 90 mg BID 
I B 
P2Y12 inhibitor therapy (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) continued for at 
least 12 mo in post–PCI patients treated with coronary stents 
I B 
Ticagrelor in preference to clopidogrel for patients treated with an early invasive or 
ischemia-guided strategy 
IIa B 
Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Management Guideline. J Am Coll Cardiol 2014;Sep23 
2013 ACCF/AHA: Antiplatelet Therapy to support 
Primary PCI for STEMI 
O’ Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction. JACC 2013; 61: 485-510 
*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily. 
†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide 
P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the 
recommendations listed for BMS. (LOE: C). 
*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily. 
†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable 
to provide P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone 
according to the recommendations listed for BMS. (LOE: C). 
25 O’ Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction. JACC 2013; 61: 485-510 
2013 ACCF/AHA: Antiplatelet Therapy to support 
Primary PCI for STEMI 
2013 ACCF/AHA: Antiplatelet Therapy to support 
Primary PCI for STEMI 
O’ Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction. JACC 2013; 61: 485-510 
After PCI, aspirin should be continued 
indefinitely. It is reasonable to use 
81mg of aspirin daily in preference to 
higher maintenance doses 
I IIa IIb III 
Chiến lược điều trị: nghệ thuật của sự cân bằng 
Lựa chọn phù hợp với bệnh nhân cụ thể 
Tuổi, giới, cân nặng, tiền sử xuất huyết, 
suy thận, bệnh lý khác đi kèm 
Lợi ích lâm sàng của thuốc 
Giảm nguy cơ tử vong 
Biến chứng xuất huyết 
Tăng nguy cơ tử vong 
Kết luận 
 Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu liên tục được cải tiến 
 Aspirin, sau hơn 50 năm, vẫn là điều trị nền tảng do hiệu 
quả đã được kiểm chứng rõ ràng và giá thành thấp. 
 Các thuốc ức chế thụ thể P2Y12
 đã được đánh giá hiệu 
quả lâm sàng qua các nghiên cứu lớn. Tuy nhiên, hiệu quả 
giảm biến cố tim mạch luôn đi kèm với biến cố xuất huyết. 
Một thuốc ức chế thụ thể P2Y12
 lý tưởng là thuốc cải thiện 
được hiệu quả điều trị mà không gây tăng tỷ lệ xuất huyết.