Thuốc chống loạn nhịp trong thực hành lâm sàng: Những điểm cần lưu ý - Bùi Thế Dũng
Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc
THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG: NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý – CẬP NHẬT EHRA/ESC 2018 BS BÙI THẾ DŨNG KHOA NỘI TIM MẠCH BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược về Dược học Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao Lưu ý về an toàn của thuốc Phân loại khuyến cáo theo EHRA/ESC Quyết định khởi đầu sử dụng thuốc chống loạn nhịp • NC CAST (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial): Thuốc chống loạn nhịp (TCLN) có thể gây nguy hiểm, đặc biệt khi có bệnh tim cấu trúc • TCLN có cửa sổ điều trị hẹp • ICD và cắt đốt góp phần làm giảm ưa thích dùng TCLN • Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của TCLN: Giới, di truyền, bệnh đồng mắc, tương tác thuốc, yếu tố khởi kích, thay đổi về hệ thần kinh – nội tiết “Bệnh lý, bệnh nhân, loại thuốc, liều lượng” INITIATE AND FOLLOW-UP AADS THERAPY Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược về Dược học Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao Lưu ý về an toàn của thuốc CLASSIFICATION of PHARMACOLOGY 1. “action” not “drugs” 2. Their effects differ in different cardiac tissues 3. Incomplete 4. Multiple mechanism of APD 5. Oversimplified and an incomplete link between the mechanism and efficacy Singh–Vaughan Williams 1970 CLASSIFICATION of PHARMACOLOGY the Sicilian Gambit 1991 • Describe drug’s effects on different molecular targets (ion channels, receptors, pumps) as well as their clinical effects • Consider arrhythmia mechanism and electrophysiological remodelling • Estimate of the global AAD effect (electrophysiological, clinical, and ECG) Cách tiếp cận mới đối với TCLN ‘vulnerable’ electrophysiological parameter Singh–Vaughan Williams classification Khuyến cáo Biểu tượng Lượng giá tương tác TCLN – thuốc trị bệnh đồng mắc bằng các công cụ dựa trên web Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược về Dược học Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao Lưu ý về an toàn của thuốc Nữ giới là 1 YTNC của xoắn đỉnh → khi dùng TCLN nhóm I, III nên monitoring ECG trong 24h đầu Bệnh tim có sẵn Khuyến cáo Biểu tượng Tránh dùng TCLN nhóm IA, IC, III (trừ amiodarone,sotalol) ở BN có bệnh tim cấu trúc đáng kể, bao gồm phì đại thất trái ≥ 14mm Disopyramide được khuyên dùng ở BN bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (kết hợp beta-blockers) để cải thiện triệu chứng Thận trọng khi dùng TCLN ở BN có tiền sử ngất, nhịp chậm xoang, PR dài hoặc có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất Nếu BN có nhịp chậm có triệu chứng, cần đặt máy tạo nhịp trước khi dùng TCLN Thận trọng khi dùng TCLN nhóm IC ở BN có QRS >130 ms Bệnh thận mạn TCLN Đào thải Chỉ định ở BN bệnh thận mạn Amiodarone Không thải qua thận Không cần chỉnh liều, không thể lọc thận Sotalol Thải qua nước tiểu dạng không thay đổi Giảm liều 1/2 ở BN có bệnh thận mạn và còn 1/4 ở BN có GFR < 30 mL/phút Diltiazem 2% - 4% thải qua nước tiểu dạng không thay đổi Cẩn thận Verapamil 80% thải qua nước tiểu Giảm liều 25–50% nếu GFR <10mL/phút, không thể lọc thận Lidocaine <10% thải qua nước tiểu dạng không thay đổi Không cần chỉnh liều Flecainide 35% thải qua nước tiểu dạng không thay đổi Giảm liều nếu GFR < 35 mL/phút Khuyến cáo Biểu tượng Cần đánh gia chức năng thận ở tất cả BN có dùng thuốc chống loạn nhịp Thai kỳ • Hầu hết TCLN thuộc loại C theo FDA (trừ lidocaine) • Cắt cơn PSVT: nghiệm pháp vagal → adenosine → metoprolol → sotalol hoặc flecainide • Nhanh thất ổn định: lidocaine → tạo nhịp vượt tần số → procainamide or quinidine ; CCĐ amiodarone (FDA Category D) Khuyến cáo Biểu tượng Ở BN mang thai, chỉ điều trị khi rối loạn nhịp tái phát và có triệu chứng đáng kể Khi dùng thuốc thất bại, xem xét cắt đốt qua catheter với hạn chế soi tia X Sau phẫu thuật Khuyến cáo Biểu tượng Ưu tiên kiểm soát tần số ở BN rung nhĩ đáp ứng thất nhanh (Beta- blockers là số 1) Kiểm soát nhịp nên được xem xét ở Bn rung nhĩ có rối loạn huyết động hoặc nhiều triệu chứng Để phòng ngừa rung nhĩ: beta-blockers (first-line therapy), amiodarone (second option), sotalol (third option) Để phòng ngừa rung nhĩ: Magnesium sulphate có hiệu quả khi dùng hỗ trợ cho TCLN Để chuyển nhịp rung nhĩ ở BN huyết động ổn định: amiodarone hoặc vernakalant là chọn lựa đầu tay Không cần dùng TCLN để trị NTT thất và cơn nhanh thất ngắn. Cân bằng điện giải (lưu ý Magnesium) và chẹn beta là đủ IV amiodarone, lidocaine, và mexiletine có thể hiệu quả cắt cơn và phòng tái phát VT có huyết động ổn định; amiodarone phòng ngừa tái phát VF Khởi đầu dùng TCLN trong – ngoài bệnh viện Khuyến cáo Biểu tượng Trước khi khởi đầu TCLN, bắt buộc phải lượng giá nguy cơ sinh loạn nhịp của thuốc dựa trên từng BN Trước khi cho BN ngoại trú uống flecainide hoặc propafenone, cần cho BN uống flecainide hoặc propafenone và theo dõi trong BV. Cần thêm beta-blocker để tránh đáp ứng thất 1:1 trong trường hợp rung nhĩ chuyển thành cuồng nhĩ Trước khi cho BN ngoại trú uống flecainide hoặc propafenone, không khuyến cáo dùng flecainide hoặc propafenone tĩnh mạch trong BV vì không có bằng chứng an toàn. Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược về Dược học Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao Lưu ý về an toàn của thuốc Ngoại tâm thu thất và cơn nhanh thất ngắn • NTT thất dày (>10%, esp. >24% hoặc >20 000 NTT trong 24 h): Nguy cơ rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh cơ tim do loạn nhịp • Điều trị : Chỉ khi BN có triệu chứng hoặc NTT thất dày, hoặc rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh cơ tim do loạn nhịp Khuyến cáo Biểu tượng Cắt đốt là chọn lựa hàng đầu BN không có bệnh tim cấu trúc: Beta-blocker,verapamil, propafenone, flecainide, disopyramide. BN có rối loạn chức năng thất trái: beta-blockers, amiodarone Không dùng TCLN cho BN có NTT thất không triệu chứng, không có bệnh cơ tim do loạn nhịp Điều trị cắt cơn PSVT ổn định Adenosine: Cẩn thận ở BN có bệnh ĐM vành vì có thể gây cướp máu vùng thiếu máu. Điều trị ngừa cơn PSVT Điều trị ngừa cơn PSVT Kiểm soát nhịp rung nhĩ Kiểm soát nhịp rung nhĩ TCLN Liều dùng Hiệu quả Amiodarone I.V: 5–7 mg/kg trong 1–2 h → 50 mg/h (max 1.2 g trong 24 h) P.O: 3 x 200 mg/ngày trong 4 weeks → 2 x 200 mg trong 4 tuần kế → 200 mg/ngày 44% 8h – vài ngày > 65% Flecainide I.V: 1.5–2 mg/kg trong 10 phút P.O: 100–200 mg b.i.d 59–78% (51% sau 3h, 72% sau 8h Sotalol P.O: 80–160 mg b.i.d 37–74% Vernakalant I.V: 3 mg/kg trong 10 phút → 2 mg/kg trong 10 phút (sau liều đầu 10 – 15 phút) 65% <1 h (50% trong vòng 10 phút) Kiểm soát tần số rung nhĩ Nhịp nhanh thất • Beta-blockers, amiodarone, lidocaine I.V • Amiodarone: I.V 150 mg trên 10 phút → 1mg/phút trong 6 h → 0.5 mg/min trong 18 h • TCLN không hiệu quả ngừa đột tử → chỉ xem như là điều trị hỗ trợ cho ICD hoặc cắt đốt • Kết hợp amiodarone và beta-blocker thì hiệu quả hơn beta-blocker (OPTIC trial) Nhanh thất đa dạng và rung thất ở BN không có QT dài • Nhanh thất đa dạng hoặc rung thất tái phát: thường do thiếu máu cơ tim cấp hoặc tái tưới máu không hoàn toàn • Beta-blockers, amiodarone (150–300 mg I.V), lidocaine • Tìm và điều chỉnh các nguyên nhân có thể khắc phục • Nhanh thất đa dạng tăng catecholamine: Beta-blockers + ICD. Flecainide nên được xem xét ở BN nhanh thất đa dạng tái phát hoặc ngất dù đang dùng beta-blocker, hoặc ở BN không cấy ICD Nhanh thất đa dạng ở BN QT dài • Magnesium sulfate 2 g I.V ngay lập tức bất kể mức Magnesium máu • Tăng tần số tim > 70 l/phút bằng tạo nhịp tạm thời hoặc isoproterenol Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược về Dược học Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao Lưu ý về an toàn của thuốc Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao • Hội chứng vành cấp: Tái tưới máu, chẹn beta, statin. Amiodarone: nhanh thất, rung thất tái phát sau shock điện • Bệnh mạch vành ổn định: Chẹn beta phòng ngừa tiên phát sau NMCT. Amiodarone chỉ làm giảm cơn VT/VF, không giúp giảm tỷ lệ tử vong. Class IC: CCĐ • Suy tim: Tối ưu hóa điều trị suy tim • Loạn nhịp do di truyền: ARVC: amiodarone, sotalol; Brugada syndrome: ICD/ Quinidine; HCM có AF/ AFL/ VF: amiodarone. Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược về Dược học Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao Lưu ý về an toàn của thuốc Lưu ý về an toàn của thuốc Khuyến cáo Biểu tượng Khi khởi đầu TCLN, nên cân nhắc lợi ích – nguy cơ trên từng BN, nhất là người có bệnh tim cấu trúc Khi khởi đầu TCLN, nên lượng giá cẩn thận nguy cơ xoắn đỉnh trên từng cá thể Theo dõi ECG liên tục để phát hiện xoắn đỉnh khi dùng TCLN cho các BN có nguy cơ Ngưng thuốc có nguy cơ gây xoắn đỉnh, I.V magnesium sulfate ngay lập tức, tăng tần số tim và theo dõi ECG liên tục với máy sốc điện khi có xoắn đỉnh Đánh giá chức năng tuyến giáp trước khi dùng amiodarone và xét nghiệm lại sau 6 tháng Ngưng amiodarone nếu có nhiễm độc giáp do amiodarone • Luôn xem xét toàn diện trước khi khởi đầu TCLN: Dược động học, dược lực học và tương tác thuốc • Cá thể hóa điều trị tùy vào cơ địa BN và loại rối loạn nhịp • Cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng TCLN
File đính kèm:
- thuoc_chong_loan_nhip_trong_thuc_hanh_lam_sang_nhung_diem_ca.pdf