Thủng dạ dày tá tràng

hông an toàn thì có thể xem xét chỉ định cắt hang vị và nối vị - tràng theo kiểu Billroth II. 
Nếu thủng do ổ loét dạ dày type I (ổ loét ở góc bờ cong nhỏ, nồng độ acid ở dạ dày từ thấp đến trung bình) ở bệnh nhân toàn trạng ổn định thì cân nhắc chỉ định cắt bán phần xa dạ dày do nguy cơ ung thư ở ổ loét này cao. Nếu điều kiện không an toàn cho cắt dạ dày thì khâu lỗ thủng và bắt buộc sinh thiết mép niêm mạc tại lỗ thủng. Nếu sinh thiết cho kết quả ác tính, cần mổ lại chương trình cắt dạ dày. Còn kết quả sinh thiết là lành tính thì vẫn phải theo dõi chặt chẽ và nội soi kiểm tra sinh thiết lại. 
Ngày nay hầu hết thủng DDTT do loét đều được xử trí bằng phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên có một số tình huống cần cân nhắc lựa chọn mổ hở như : BN đến muộn khi đã có dấu hiệu choáng hay tiền choáng, bệnh kèm tim phổi nặng cản trở việc bơm khí CO2, tình trạng bụng chướng nhiều do liệt ruột làm khó khăn và tốn quá nhiều thời gian cho việc rửa sạch khoang bụng qua nội soi, bụng có vết mổ cũ phức tạp, thủng DDTT kèm theo có hẹp môn vị, cần cắt dạ dày cấp cứu vì thủng trên nền ung thư, lỗ thủng có bờ xơ chai nằm ở mặt sau dạ dày hay vùng khó di động như ở bờ trên hành tá tràng hay ở bờ cong nhỏ làm khó khăn trong thao tác cắt lọc, di động và khâu lỗ thủng qua nội soi. 
Nếu BN có kèm theo hẹp môn vị, ngoài việc khâu lỗ thủng còn phải tạo hình môn vị hay nối vị tràng. Nếu thương tổn thủng trên nền ung thư dạ dày cần cân nhắc lựa chọn một trong các giải pháp sau : cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng có đắp mạc nối, hay dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài có cuốn mạc nối xung quanh.
Cắt lọc và sinh thiết bờ lỗ thủng không chỉ giúp xác định thương tổn có ung thư hay không mà còn giúp xác định có sự hiện diện của Helicobacter pylori hay không trong nguyên nhân gây loét. Điều này làm cơ sở để điều trị triệt căn H.pylori trong quá trình điều trị nội khoa loét DDTT sau phẫu thuật.
Trước đây, trong lúc mổ khâu lỗ thủng DDTT do loét, các phẫu thuật viên còn cân nhắc thực hiện thêm việc cắt dây X , cắt hang vị hay cắt 2/3 dạ dày để điều trị tiệt căn bệnh loét. Ngày nay các công việc này gần như không còn thực hiện nữa mà thay vào đó là điều trị tích cực H. pylori và điều trị nội khoa bệnh loét DDTT sau phẫu thuật khâu lỗ thủng. 
Riêng những ổ loét ở miệng nối vị tràng biến chứng thủng nếu chỉ khâu lỗ thủng đơn thuần thì kết quả lâu dài không tốt, cần cân nhắc việc cắt dây X hay cắt bán phần dạ dày để đề phòng loét thủng tái phát.
Biến chứng chảy máu do loét đi cùng với biến chứng thủng DDTT hầu hết do có đồng thời 2 ổ loét trên một BN. Ổ loét mặt trước gây biến chứng thủng, còn ổ loét mặt sau gây biến chứng chảy máu. Cần tích cực điều trị nội khoa chảy máu do loét từ trước mổ cho đến hậu phẫu. Nếu nội soi dạ dày trước đó đánh giá chảy máu ổ loét có nguy cơ tiến triển nặng hay trong lúc mổ thủng dạ dày thám sát thấy máu còn chảy thì phải khâu cầm máu ổ loét kết hợp.
Sonde mũi – dạ dày đã được đặt từ trước phẫu thuật, sonde này giúp giảm áp dạ dày tá tràng sau mổ và nên duy trì cho đến khi có nhu động ruột. Nếu trong lúc mổ đánh giá thương tổn ở tá tràng là phức tạp và có nguy cơ xì rò thì nên dẫn lưu tá tràng qua đường mở dạ dày ra da.
Trong những trường hợp cần theo dõi nguy cơ bục xì đường khâu lỗ thủng, dẫn lưu hạ sườn phải nên giữ cho đến khi bệnh nhân ăn uống được, đánh giá số lượng và tính chất dịch dẫn lưu để xác định xem có bị bục xì không. Nếu không có bục xì, dẫn lưu được rút. Nếu có bục xì gây rò tiêu hóa, ống dẫn lưu có thể giúp ích trong điều trị nội khoa bảo tồn. 
Cần theo dõi các biến chứng ngoại khoa sau mổ có thể có. Nhiễm trùng vết mổ chủ yếu sau mổ hở. Áp-xe tồn lưu thường do rửa bụng trong mổ chưa sạch. Bục đường khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng do kỹ thuật khâu hay do cơ địa có quá nhiều yếu tố nguy cơ, và biểu hiện lâm sàng bằng viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa. Bung thành bụng có thể xảy ra ở các bệnh nhân mổ hở, cơ địa suy kiệt và phải thở máy kéo dài sau mổ. Chảy máu ổ loét DDTT tái diễn 
Tiên lượng
Thủng DDTT phần lớn có tiên lượng tốt. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm trước 6 - 12 giờ, tuổi không quá lớn, không có bệnh kèm trầm trọng và thủng không do ung thư thì hầu hết phẫu thuật khá đơn giản và có kết quả tốt. 
Các yếu tố tiên lượng nặng của BN thủng DDTT là bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh kèm phối hợp, chậm trễ trong chẩn đoán và xử trí ngoại khoa, giới nữ và thủng ở dạ dày. Khoảng 5% các bệnh nhân thủng DDTT gặp khó khăn trong chẩn đoán, do đó chẩn đoán thường bị bỏ sót hay chậm trễ, và phần lớn các bệnh nhân trong nhóm này có tiên lượng xấu.
Việc chậm trễ trong chẩn đoán và phẫu thuật, nhất là thủng quá 48 giờ, có bệnh kèm phức tạp, có biến chứng suy tuần hoàn, suy hoàn hô hấp, suy thận cấp, và đặc biệt trầm trọng khi có choáng trước mổ là những yếu tố tiên lượng xấu ở BN thủng DDTT và làm gia tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật. 
Thủng DDTT có kèm xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị hay thủng do ung thư là những yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật.
Đối với thủng ổ loét hành tá tràng, sự hiện diện của H. pylori ít nhất là 80% . Do đó, nếu chỉ có phẫu thuật khâu lỗ thủng do loét ở tá tràng mà không có điều trị H. pylori sau mổ thì 80% có loét tái phát và 10% có thủng hành tá tràng tái phát. Tỷ lệ hiện diện H. pylori ở các ổ loét dạ dày thấp hơn các ổ loét hành tá tràng, chiếm khoảng 50% các trường hợp. Điều trị nội khoa ổ loét sau mổ dù có nhiễm H. pylori hay không là bắt buộc cho mọi trường hợp. Nếu không có điều trị nội khoa tích cực bệnh loét DDTT sau phẫu thuật thì loét tiếp tục tiến triển và sinh các biến chứng, trong đó có biến chứng thủng DDTT tái phát. 
Theo dõi và tái khám 
Tất cả các bệnh nhân sau mổ thủng DDTT đều phải tái khám định kỳ. Lần tái khám đầu tiên thường sau mổ 1 tuần cần chú ý các biến chứng ngoại khoa, các nhiễm trùng hậu phẫu, khả năng hồi phục của bệnh nhân, tình trạng ăn uống, trở lại điều trị các bệnh kèm. Cần xem lại kết quả sinh thiết trong mổ vừa rồi có ác tính không, có nhiễm H. pylori không. Tùy kết quả mà có chỉ định điều trị nội khoa bệnh loét DDTT tích cực phù hợp.
Ít nhất là phải có tái khám tiếp theo sau khi kết thúc điều trị nội khoa bệnh loét. Bệnh nhận được chỉ định nội soi dạ dày kiểm tra xem đã lành viêm loét chưa, có còn nhiễm H. pylori không, có nguy cơ ung thư hay hẹp môn vị không. Những bệnh nhân chưa ổn định nội khoa cần tiếp tục điều trị ngoại trú và tái khám.
Tái khám và chỉ định nội soi dạ dày lặp lại ở những đối tượng lần nội soi gần nhất còn thương tổn, lâm sàng chưa ổn định hoàn toàn, các ổ loét ở góc bờ cong nhỏ
Cần hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống hợp lý, bỏ rượu bia thuốc lá, sinh hoạt và làm việc phù hợp với bệnh loét DDTT, ngăn ngừa và loại bỏ stress, tránh tái nhiễm H.pylori Đối với các trường hợp có nguy cơ yếu tố gia đình, cần khuyến cáo các thành viên còn lại trong gia đình nên đi khám bệnh tầm soát. 
TỪ KHÓA : thủng, dạ dày, tá tràng, thủng DDTT. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
David M. Mahvi, Seth B. Krantz; (2012); Stomach; Sabiston Textbook of Surgery 2012, pp. 1196 - 1201. 
Gerard M. Doherty, Lawrence W. Way; ( 2010); Stomach and Duodenum; Current Diagnosis and Treatment Surgery; 13th Edition, pp. 498 - 499. 
Lan S. Soriano , Daniel T. Dempsey; ( 2013); Benign Gastric Disorders; Maingot’s Abdominal Operations 2013, pp. 452 - 453.
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
Thủng dạ dày tá tràng KHÔNG do nguyên nhân nào sau đây:
Loét dạ dày tá tràng
Viêm dạ dày tá tràng 
Ung thư dạ dày, túi thừa tá tràng 
Chấn thương, thủ thuật ngoại khoa
Trong chẩn đoán và tiên lượng thủng dạ dày tá tràng, nhận định nào sau đây là chính xác nhất :
BN đến khám càng trễ thì tiên lượng càng xấu nhưng chẩn đoán xác định dễ dàng hơn
BN càng trẻ thì tiên lượng càng tốt nhưng chẩn đoán xác định càng khó
BN không đứng được thì X –quang bụng tư thế nằm nghiêng trái cũng có giá trị chẩn đoán 
Tất cả đều đúng
Đặc điểm bệnh học nào sau đây là đúng nhất trong thủng tá tràng do loét :
Có sự hiện diện của H. pylori trong gần 80% các trường hợp
Thường thủng mặt sau nhiều hơn 
Có tiên lượng xấu hơn thủng dạ dày
Nếu không điều trị nội khoa sau mổ, có hơn 10% trường hợp thủng tái phát
Một BN nghi thủng dạ dày tá tràng đến muộn, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, siêu âm có ít dịch ổ bụng nhưng X- quang bụng không có hơi tự do. Chẩn đoán gián biệt nào cần nghĩ đến :
Viêm phúc mạc ruột thừa
Viêm tụy cấp 
Tắc ruột
Tất cả đều đúng 
Một BN nghi thủng dạ dày tá tràng đến muộn, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, siêu âm có ít dịch ổ bụng nhưng X- quang bụng không có hơi tự do. Để chẩn đoán xác định chúng ta cần làm thêm công việc sau :
Xét nghiệm amylase máu
Chụp CTscan bụng
Chọc dò dịch ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm làm xét nghiệm
Tất cả đều có thể cần làm theo thứ tự từ đơn giản đến phức tạp cho đến khi xác định chẩn đoán 
Một BN nghi thủng dạ dày tá tràng đến muộn, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, siêu âm tại giường có ít dịch ổ bụng, mạch nhanh 110 lần / phút, huyết áp 70/50 mmHg. Xử trí tiếp theo là :
Tập trung hồi sức tích cực rồi cho chụp X- quang sớm nhất có thể để tìm hơi tự do ổ bụng
Chỉ định chụp CTscan bụng khẩn
Chọc dò dịch ổ bụng tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm làm xét nghiệm khẩn
Xét nghiệm tiền phẫu và mổ khẩn, xử trí tùy theo thương tổn
Loét dạ dày ở vị trí nào sau đây có nguy cơ ung thư cao nhất :
Tâm vị 
Góc bờ cong nhỏ
Thân vị
Hang vị
Khi thủng dạ dày tá tràng đã được chẩn đoán, phẫu thuật sẽ thực hiện theo nguyên tắc thuộc loại phẫu thuật nào :
Phẫu thuật tối khẩn
Phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt
Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn sau giai đoạn điều trị nội
Tùy từng trường hợp
Trong phẫu thuật thủng tá tràng do loét với lỗ thủng rất to và có bờ xơ chai, nội dung nào sau đây là đúng :
Cắt lọc bờ xơ chai, khâu lỗ thủng và đắp mạc nối
Nên đặt dẫn lưu tá tràng qua đường mở dạ dày ra da
Có thể cắt hang vị, nối vị tràng theo kiểu Billroth II trong một số ít trường hợp
Tất cả đều đúng
Trong phẫu thuật nội soi thủng dạ dày tá tràng, thì nào sau đây thường tốn nhiều thời gian nhất :
Tìm lỗ thủng
Khâu lỗ thủng
Đắp mạc nối
Rửa sạch khoang bụng