Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân suy tim cấp - Nguyễn Đăng Tuân

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO 
CHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP 
Ths. Nguyễn Đăng Tuân 
Khoa HSTC – BV Bạch Mai 
Nội dung 
1. Vài nét thông khí nhân tạo 
2. Đặc điểm sinh lý suy tim liên quan đến TKNT 
và và tác động PEEP và AL dương đến tim 
mạch 
3. Hiệu quả TKNT trong suy tim cấp qua các 
nghiên cứu 
4. Tiến hành TKNT cho BN suy tim 
Thông khí nhân tạo 
• TKNT xâm nhập 
• Ống NKQ hoặc MKQ (có bóng chèn) 
• 2 phương thức: điều khiển áp lực và thể tích 
• Các mode: CMV (A/C), SIMV (+ PS hoặc Vt), 
PSV, CPAP  
• TKNT không xâm nhập 
• Mặt nạ (mask): mũi, mũi miệng, helmet  
• BiPAP, CPAP 
Thông khí không xâm nhập 
 Nhiều ưu điểm 
 tránh được các nguy cơ do đặt ống NKQ 
Chấn thương hạ họng – thanh 
quản và đường thở 
Tụt huyết áp nặng 
Loạn nhịp 
Mất khả năng ho khạc: tích tụ các đờm dãi đường hô hấp 
Viêm phổi bệnh viện 
Khàn tiếng, tạo các u hạt  
Tăng thời gian năng viện, chi phí điều trị 
Tăng tử vong 
Thông khí nhân tạo không xâm nhập 
Poulton EP, Lancet 1936;228:981-983 
TK không xâm nhập 
 không phải là khái niệm mới - bắt đầu nửa đầu thế kỷ XX 
 TKNT sử dụng AL dương liên tục 
 (CPAP- Continuous Positive Airway Pressure) 
TKNT với 2 mức AL dương (IPAP+ EPAP = BiPAP- 
Bi-level Positive Airway Pressure) 
 
 TKNT đích thể tích nhưng điều khiển AL 
(Pressure regulated volume ventilation) 
Thông khí không xâm nhập 
 Hay được dùng nhất: đơn giản 
 Các thiết bị đơn giản dễ vận chuyển 
 Không hẳn là phương thức TK cơ học 
do lỗ lực hô hấp hoàn toàn do BN 
 AL dương tạo ra bởi một van một chiều: có 
thể sử dụng quạt hay hệ thống oxy 
(Boussignac) để tạo ra dòng hay áp lực 
 BN có thể hít lại khí CO2 sau thở ra khu 
vực trong mặt nạ (gây tăng thán khí) 
CPAP 
Thông khí KXN áp lực dương liên tục 
BiPAP 
Thông khí KXN 2 mức áp lực dương 
 Ít phổ biến hơn: cầnđạo tạo nâng cao, đội 
ngũ có kinh nghiệm và các thiết bị đắt tiền hơn 
 Hay sử dụng tại các ICU 
 Hỗ trợ thở cho BN bởi áp lực hỗ trợ 
(PS = IPAP – EPAP khi BN có lỗ lực thở vào 
 Phù hợp sinh lý hơn 
Đạt thể tích khí lưu thông (Vt) cao hơn) 
  Giúp tăng thông khí giảm nguy cơ 
tăng thán khí/toan hô hấp 
Cơ sở TKNT trong suy tim 
 Suy tim là tình trạng tim không đáp ứng được 
đầy đủ nhu cầu tưới máu của cơ thể 
 Nguyên nhân: 
o Hủy hoại cơ tim 
o RL chức năng van tim 
o Do loạn nhịp 
o Các nguyên nhân hiếm gặp khác 
 ST có thể mới xuất hiện hoặc đợt mất bù của 
suy tim mạn 
Suy tim cấp 
(trái, phải hoặc toàn bộ) 
• Tăng tiền gánh 
• Tăng hậu gánh 
• Giảm sức co bóp 
cơ tim 
Q = Kc[( Pc– P if ) – (pl - if) - Qlym 
 Tăng đột ngột AL mao mạch phổi / 
 AL động mạch phổi 
Hậu quả suy tim cấp 
• Suy hô hấp: nhẹ  nặng 
 Giảm thông khí phế nang: tăng CO2 (tăng 
thán khí)  toan hô hấp 
 Giảm oxy máu: PaO2 giảm 
 Mức độ nhẹ và TB: thường giảm Oxy máu 
 Mức độ nặng: phối hợp giảm TK phế nang và 
giảm oxy máu 
Có phải tất cả các BN suy tim đều thở 
thông khí nhân tạo? 
• Suy tim cấp 
 Phù phổi cấp hoặc hen tim 
o TKNT không xâm nhập (CPAP, BiPAP) 
o TKNT xâm nhập: SHH nặng hoặc thất 
bại với không xâm nhập (vai trò PEEP) 
• Suy tim mạn/suy tim ổn định 
 Rối loạn nhịp thở khi ngủ 
Tác động của PEEP lên tuần hoàn phổi 
 Giảm tiền gánh 
 Giãn thất phải 
do đẩy vách LT 
sang phía thất 
trái 
 Giảm AL đổ đầy 
thất trái và CO 
 Tăng sức cản 
mạch phổi 
 Giảm thoát dịch 
phế nang 
PEEP giúp cải thiện thông khí phế nang trong PPC 
 Mở các phế nang bị xẹp 
 Tăng dung tích cặc chức năng 
 Giảm “khoảng chết” 
Giảm shunt trong phổi 
Tăng thể tích khí lưu thông (Vt) 
Hiệu quả CPAP trong PPC 
CPAP 
O2 
Kelly et al. Eur Heart J 2002;23:1379-1386 
Nghiên cứu RCT so sánh hiệu quả giữa CPAP và liệu pháp oxy 
tiêu chuẩn trong điều trị PPC 
CPAP có hiệu quả tốt trên tình trạng tải trong 
trường có suy thất trái 
TKNTKXN hay được chọn cho suy tim cấp/PPC 
- bằng chứng từ các RCTs và Meta-analysis 
23 trials 
1985-2003 
Liệu BiPAP có thực sự tốt hơn CPAP? 
Critical Care 2006, 10:R69 (doi:10.1186/cc4905) 
Available at:  
Critical Care 2006, 10:R69 (doi:10.1186/cc4905) 
Available at:  
Liệu BiPAP có thực sự tốt hơn CPAP? 
Multicenter, open, prospective, RCT 
Standard O2 therapy 
CPAP (5-15 cm H20) 
NIPPV (IPAP 8-20 cm H2O / EPAP 4-10 cm H2O) 
N=1609 pts 
TKNTKXN không chứng minh được cải thiện tử vong so với các 
điều trị chuẩn qua NC RCT lớn nhất 
Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC ?? 
  không đồng nhất 
 147.362 bệnh án, 114,756 (78%) ca suy tim mất bù nhập khoa cấp cứu 
 Thở máy 2,430 BN (6.5%) - 1,760 (72.4%) KXN & 670 (27.6%) đặt NKQ 
không thở KXN trước đó 
 1,688 (95.9% BN thở KXN thành công 
 72 (4.1% of NIV) thất bại với thở KXN phải đặt NKQ thở xâm nhập 
~20% NPPV 
Available at 
Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC 
  không đồng nhất 
 Không dáp ứng điều trị với các BF điều trị tiêu chuẩn 
 BN có nhiều nguy cơ khi phải đặt ống NKQ 
Tần số thở ≥ 30 lần/phút 
 SpO2 ≤ 90% kéo dài 
 hay PaO2/FiO2 4 L/phút 
 Tăng thán khí nhẹ (CO2< 45 mmHG) hay nhiễm toan 
 (ph<7.3) – Chọn BIPAP ? 
 Mệt cơ hô hấp 
Khi nào chỉ định ? 
 Không được đào tạo 
 Ngừng thở & huyết động không ổn định 
 Không có khả năng bảo vệ đường thở và nguy cơ nôn 
 Bất thường giải phẫu mặt 
 Mới phãu thuật đường tiêu hóa hoặc hô hấp trên 
 (< 7 ngày) 
 RL ý thức hay không hợp tác hay không dung nạp 
 Cần phải đặt NKQ ngay do diễn biến xấu 
 Tắc nghẽn đường thở rất nặng 
Chống chỉ định thở KXN? 
 Chuẩn bị BN 
• Giải thích cho BN 
 Chuẩn bị dụng 
• Máy thở không xâm nhập 
(CPAP, BiPAP) 
• Mặt nạ: mũi, mũi miệng 
(phù hợp với mặt BN) 
• Dây cố định 
 Thầy thuốc: được đào tạo thở 
máy không xâm nhập 
Chuẩn bị thở KXN? 
Cæng 
thë ra 
Cài đặt khi thở không xâm nhập 
CPAP 
• Bắt đầu 5-7,5 cm H20 
• Tăng mỗi lần 2 cmH2O 
BN nếu chưa đạt mục tiêu 
• FiO2 ≥ 40% 
BiPAP/ PSV (không xâm nhập) 
• IPAP ban đầu 8-10 cmH2O. 
 Tăng mỗi lần 2-4 cmH2O (max ~ 
20 cmH2O) để đạt Vt > 7 ml/kg 
• EPAP ban đầu ~ 4-5 cmH2O 
 Tăng tối đa IPAP tới 24 cmH2O và 
EPAP 20 cmH2O 
• FiO2 ≥ 40% 
Tiêu chuẩn cải thiện 
 Nhịp tim < 100 l/ph 
 TS thở < 30 L/ph 
 SpO2 ≥ 90% với FiO2 < 40-50% (tự thở qua 
 mặt nạ) 
 Cải thiện tình khó thở, không sử dụng cơ hô hấp 
phụ 
 Khí máu: pH cải thiện, PaO2 cải thiện 
Các yếu tố liên quan đến thành công 
 BN thở đồng thì và hợp tác tốt 
 GCS > 9 hoặc APACHE II < 21 
 Đờm dãi ít 
 Không có viêm phổi 
 Tăng thán khí không tiển triển thêm và pH > 7,1 
 Đáp ứng tốt trong giờ đầu (cải thiện toan và oxy 
máu) 
 Huyết áp ổn định 
Ảnh hưởng của TKNT xâm nhập AL dương 
• Giảm shunt phổi, 
tăng oxy hóa máu 
• Tăng vận chuyển 
oxy trong các 
trường hợp tăng CO 
không phụ thuộc 
hậu gánh 
Heart. 2013 December ; 99(24): 1812–1817. doi:10.1136/heartjnl-2013-303642 
TKNTXN cho BN sốc tim – sử dụng PEEP 
Heart. 2013 December ; 99(24): 1812–1817. doi:10.1136/heartjnl-2013-303642 
Kết luận 
1. Thông khí xâm nhập có nhiều hạn chế nhiều biến 
chứng có liên quan đến đặt NKQ hoặc MKQ 
2. TKKXN được khuyến cáo hàng đầu trong suy tim 
cấp, PPC do giảm tử vong, giảm nhập ICU, giảm số 
ngày nằm ICU, nằm viện 
3. BiPAP chưa chứng minh hơn CPAP về chỉ định dự 
phòng NKQ hay TV trong khi CPAP đơn giản hơn 
4. PEEP đóng vai trò quan trọng khi TKNT xâm nhập 
cho suy tim cấp, sốc tim, cần lưu ý ở BN thiếu dịch