Thăm dò hình thái và chức năng bộ máy tiêu hóa gan mật - Trần Thị Khánh Tường

 xét nghiệm sàng lọc cho ung thư đại tràng.
	Khảo sát sự tiêu hóa qua phân :hạt mỡ, amidon chưa tiêu hóa, sợi thịt..
Sinh hóa máu : đo nồng độ Gastrin (tăng cao trong hội chứng Zollinger Ellison). 
B- HỆ GAN MẬT
1- KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI
1-1 X- Quang
Chụp túi mật với thuốc cản quang : hiện nay ít sử dụng
	Uống thuốc cản quang
	Tiêm tĩnh mạch
	Tiêm qua da 
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi 
(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography : ERCP)
Quan sát ống mật, ống tụy, phát hiện hẹp ống, sỏi, u trong ống.
1-2 Sinh thiết gan : vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, tiên lượng bệnh nhu mô gan.
Chỉ định
	Xét nghiệm sinh hóa gan mật bất thường chưa rõ nguyên nhân.
	Đánh giá mức độ viêm và giai đoạn xơ hóa của viêm gan mạn.
	Đánh giá loại và mức độ tổn thương gan do thuốc.
	Xác định bản chất khối u trong gan.
	Chẩn đoán rối loạn thâm nhiễm đa hệ thống.
	Đánh giá và xếp giai đoạn bệnh gan ứ mật (viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát).
	Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh gan (Wilson, Hemocromatosis, viêm gan tự miễn, viêm gan siêu vi mạn).
Chống chỉ định
	Tuyệt đối :
 	Bệnh sử chảy máu không giải thích được
	Prothrobin time > 3-4giây chứng
	Tiểu cầu < 60.000/ml
	TS ≥ 10ph
	Nghi ngờ Hemangioma
	Không có sẵn máu truyền khi cần
	Bệnh nhân không hợp tác.
	Tương đối
	Báng bụng
	Nhiễm trùng khoang màng phổi phải
	Nhiễm trùng dưới cơ hoành phải
	Nghi ngờ bệnh Echinococcus
	Béo phì.
Biến chứng
	Đau sau sinh thiết, phản ứng vasovagal cũng thường gặp
	Chảy máu trong phúc mạc (<3%)
	Tràn khí màng phổi
	Gieo rắc tế bào ung thư (1%-3% nguy cơ)
1-3 Siêu âm bụng
Là phương tiện chính cho thấy các mặt cắt của gan, mật, tụy cũng như các mạch máu và các tổ chức kế cận (thận, lách, hạch, động mạch chủ bụng, dịch màng phổi..)
Không có chống chỉ định, rẻ tiền, có thể làm khẩn cấp và kiểm tra lại nhiều lần nếu cần.
	Các hình ảnh có thể thấy được:
Gan : viêm mãn, gan nhiễm mỡ, xơ gan, nang, abscess, u, k di căn
Đường mật : giãn đường mật, tắt nghẽn do sỏi, giun, u..
Túi mật : viêm, thành dày, sỏi, xác giun, ung thư..
Lách : to, u, chấn thương như tụ máu, vết nứt, vỡ
Tụy : u, viêm, sỏi ống tụy, nang, abscess.
Có thể chọc hút hay sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm
 Nang gan
 Hemagioma
Sỏi túi mật
1-4 CT scan bụng
Chính xác hơn siêu âm trong xác định giải phẫu của gan, bình thường và bịnh lý.
CT có cản quang là phương tiện tốt để xác định và đánh giá bản chất khối u như nang, u đặc, abscess, phát hiện ung thư xâm lấn mạch máu .
Có thể phát hiện ung thư tế bào gan kích thước nhỏ (≤ 5mm), ung thư di căn. 
Giúp chẩn đoán bệnh ứ sắt, ứ đồng (Wilson), thâm nhiễm mỡ do rượu, rất nhạy trong abscess gan giúp xác định kích thước, tuổi ổ abscess..
CT có vai trò phát hiện tổn thương bệnh lý ở tụy hơn siêu âm : Chẩn đoán và đánh giá mức độ viêm tụy cấp, mạn và các biến chứngnhư nang giả tụy, abscess, viêm tụy hoại tử.. 
Siêu âm là xét nghiệm sàng lọc bệnh đường mật tốt nhất nhưng CT có hiệu quả hơn trong việc xác định, đánh giá mức độ và phát hiện nguyên nhân gây tắcđường mật.
Hạn chế: 
 Mắc tiền, ăn tia,không xách tay được, không CT tại giường được.
1-5 MRI
Là phương tiện tốt nhất đánh giá dòng chảy của máu, phát hiện quá tải sắt, đồng ở gan.
Được chọn lựa trong xác định sang thương mạch máu.
Hạn chế : mắc, không xách tay được, ăn tia.
2 KHẢO SÁT VỀ CHỨC NĂNG
2-1 Xét nghiệm sinh hoá máu
2-1-1 Đánh giá tình trạng ứ mật
a) Phosphatase kiềm (ALP) : xét nghiệm nhạy cảm nhất trong phát hiện ứ mật
ALP được tổng hợp bởi tế bào gan sau đó đổ ra tiểu quản mật.
 Ứ mật dẫn đến nồng độ acid mật tăng sẽ kích thích tế bào gan tăng tổng hợp ALP.
ALP > 3 lần gặp trong tổn thương ứ mật ( bất cứ vị trí nào từ tiểu quản mật đến ống mật chủ), không phân biệt được ứ mật trong gan hay ngoài gan. 
Trong tổn thương tế bào gan, ALP tăng < 3 lần do sự phóng thích ALP có sẵn, không phải do tăng tổng hợp .
Có thể tăng trong bệnh xương hay có thai, ruột (GGT khôg tăng)
Thời gian bán hủy : 17 ngày
b) GGT
Tăng trong tổn thương ứ mật, hoại tử tế bàogan và các bệnh khác như suy thận, nhồi máu cơ tim, bệnh lý tụy, đái tháo đường, do đó rất nhạy nhưng ít chuyên biệt trong bệnh gan mật.
ALP, GGT đều tăng khi nguyên nhân do bệnh lý gan mật.
GGT là xét nghiệm nhạy cảm trong phát hiện bệnh gan do rượu. GGT có thể tăng sau uống rượu mà chưa có tổn thương gan. 
Thời gian bán hủy 26 ngày.
 c)Nguyên nhân của tổn thương ứ mật :
Tắc ống mật ngoài gan, trong gan (sỏi, u..)
Bệnh lý đường mật tự miễn:
 	Hẹp ống mật trong gan như viêm đường mật xơ hóa nguyên phát.
 	Tổn thương ống mật như xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm đường mật tự miễn.
	Thuốc gây rối loạn tiết mật ra tiểu quản mật như Chlopromazine, Thiabendazole, Estrogen
ALP, GGT tăng là chủ yếu thường trên 3 lần, Bilirubin tăng, có thể tăng ALT, AST (< 500U/l).
2-1-2 Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan : dựa vào ALT, AST
ALT, AST có trong tế bào gan, tăng khi hoại tử tế bào gan . 
Là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi hoại tử tế bào gan.
AST có trong cơ tim, cơ vân, não, phổi, tụy, thận, hồng cầu. 
ALT có chủ yếu ở gan.
Tỷ lệ AST/ALT (De Ritis Ratio) 
	Bình thường : ALT > AST --> AST/ALT <1
	AST/ALT < 1 : viêm cấp, viêm gan mạn do siêu vi và các nguyên nhân khác. 
 > 1 : xơ gan, viêm gan rượu, viêm gan do 1 số thuốc, viêm gan 
 do thiếu máu (ischemic hepatitis).
Thời gian bán hủy AST 17h, ALT 47h.
Giới hạn bình thường của ALT, AST : theo một số nghiên cứu gần đây
 Nam ≤ 30U/l, nữ ≤ 19U/l
Đặc điểm men gan trong một số bệnh
Viêm gan rượu : AST tăng 2 -10 lần thường ALT. GGT tăng cao , GGT > AST > 2 lần ALT.
Viêm gan cấp : ALT, AST tăng rất cao thường ≥ 10lần.
Viêm gan mạn : ALT, AST tăng < 10 lần, (thường < 300 UI/l) 
đợt kịch phát cấp trong viêm gan mạn (flare hepatitis) AST, ALT tăng cao như viêm gan cấp.
Xơ gan : ALT, AST tăng ALT.
Mức độ tăng men gan không có ý nghĩa tiên lượng
Nguyên nhân của tổn thương hoại tử tế bào gan
Viêm gan do siêu vi (ALT > AST) khi AST > ALT có thể đã bị xơ gan hay viêm gan do thuốc chồng lên.
Thuốc, độc tố, rượu
Viêm gan tự miễn
NASH ( viêm gan nhiễm mỡ không do rượu)
Wilson (ứ đồng), Hemocromatosis(ứ sắt).
Thiếu alpha 1 antitrypsin
Celiac sprue
Trong tổn thương hoại tử ALT, AST tăng là chủ yếu , Bilirubin có thể tăng, ALP thường tăng dưới 3 lần bình thường.
2-1-3 Bilirubin(xem thêm bài Vàng da của Y2)
Bilirubin toàn phần (TP )bình thường 0,8-1,2 mg/dl, Bilirubin trực tiếp (TT) 0,2-0,4 mg/dl, Bilirubin gián tiếp (GT) 0,6-0,8 mg/dl.
Bilirubin TP > 2,5mg/dl : phát hiện vàng da; 2-2,5mg/dl chưa thấy rõ dấu hiệu vàng da gọi là vàng da dưới lâm sàng.
Tỷ số Bilirubin TT/ Bilirubin TP
 	< 20% : tăng Bilirubin GT ưu thế, thường gặp trong tán huyết, một số thuốc như rifampin...
	> 50% : tăng Bilirubin TT ưu thế gặp trong vàng da tại gan hay sau gan.
 	20-50% : tăng Bilirubin hỗn hợp thường gặp trong vàng 	da tại gan
Chủ yếu giúp phân biệt vàng da trước gan với tại và sau gan, không giúp phân biệt vàng da tại gan và sau gan. 
Bilirubin có thể tăng trong cả 2 tổn thương hoại tử tế bào gan và tổn thương ứ mật.
Có ý nghĩa tiên lượng
2-1-4 Đánh giá chức năng gan
Yếu tố đông máu
	Hầu hết do gan tổng hợp (I,II,V,VII,IX,X), trong đó chỉ có yếu tố V không phụ thuộc Vit K.
	Prothrombin time (PT) kéo dài trong suy gan hay thiếu vit K ( như tắt mật..).
	Để phân biệt chích Vit K 10mg TDD, nếu PT cải thiện tối thiểu 30% sau 24 giờ , rối loạn đông máu do thiếu Vit K, nếu không do suy gan. 
ALBUMIN
Chiếm 65%- 85% lượng protid máu, bình thường Albumin/Globulin >1. 
Suy gan : Albumin giảm và A/G <1
Giảm Albumine có thể do tăng thể tích plasma, giảm tổng hợp trong suy
gan, mất qua thận, đường tiêu hóa hay suy dinh dưỡng.
Thời gian bán hủy 14 - 21 ngày.
Dấu ấn huyết thanh của siêu vi gây viêm gan
HAV 
 Nhiễm HAV cấp 
Nhiễm HAV trước đây*
IgM anti-HAV
+ 
− 
IgG anti-HAV
− 
+ 
HAV = Hepatitis A virus.
*Nhiễm HAV trước đâý, HAV không gây viêm gan mạn
HEV
HEV 
Giai đoạn nhiễm cấp
 Giai đoạn phuc hồi
IgM anti HEV (+) và/hoặc
HEV RNA phân(+)
IgG anti HEV có thể (+)
Mất IgM anti HEV
Mất HEV RNA phân
Xuất hiện IgG anti HEV
HCV 
Nhiễm HCV cấp 
Nhiễm HCV mạn 
Nhiễm HCV trước đó
Anti-HCV
+ 
+ 
+ 
HCV-RNA
+ 
+ 
− 
HCV = Hepatitis C virus; anti-HCV = antibody to HCV.
*Nhiễm HCV trước đó tự lành hay đã điều trị thành công.
HBV
	HBsAg và Anti HBs
	HBsAg (+) : đang nhiễm HBV
	HBsAg (+) > 6 tháng: nhiễm mãn
	Anti HBs (+) 
	à Đã nhiễm hiện đã lành ( anti HBc +) 
	à Chưa từng bị nhiễm, đáp ứng miễn dịch sau chích ngừa HBV 	 khi anti HBc (-).
	Anti HBc
	Anti HBc ( +) : có tiếp xúc HBV tức đã nhiễm hay đang nhiễm 	HBV.
	Anti HBc Ig M (+) : nhiễm cấp.
	Anti HBc Ig G (+): nhiễm mãn hay đã lành.
	Anti HBc chỉ (+) khi nhiễm HBV, không được tạo ra khi chủng 	ngừa.
	HBsAg (-), anti HBs(-), anti HBc IgM (+) : Nhiễm HBV cấp giai đoạn cửa sổ miễn dịch.
	HBeAg , HBV DNA : đánh giá sự nhân đôi của HBV
	- HBeAg (+) , HBV DNA (+), Anti HBe (-): HBV đang nhân đôi, 
	nhiễm HBV thể hoang dại (wild type).
 	- HBeAg (- ), HBV DNA (+), Anti HBe (+) : HBV đang nhân đôi, 
	nhiễm HBV thể biến chủng
 2-3 Xét nghiệm nước tiểu
Sắc tố mật trong nước tiểu (+) : tăng Bilirubin trực tiếp trong máu
Urobilin không có trong nước tiểu trong tắc mật hoàn toàn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
Evaluation of Liver Function. Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008. The McGraw-Hill company, Inc.
Gastrointestinal Endoscopy. Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008. The McGraw-Hill company, Inc.
Igino Rigato, J. Donald Ostrow and Claudio Tiribelli. Biochemical investigations in the management of liver disease. Text book of Hepatology, 3th edition, 2007.
Paul Martin and LawrenceS. Friedman. Assessment of liver function and dianostic studies. Handbook of Liver Disease, 2th edition, 2004.
Perry J. Pickhardt. Diagnostic Imaging Procedures in Gastroenterology. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.