Bài giảng Viêm ruột thừa - Lục Đan Tuấn Anh

ì. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,3:1. 
ĐẠI CƯƠNG 
ƒ Hiện nay 84% trường hợp cắt ruột thừa 
được tiến hành vì một bệnh lý đau bụng 
cấp. Tỷ lệ cắt bỏ ruột thừa bình thường 
trung bình là 16%. 
GIẢI PHẪU 
ƒ Ruột thừa lần đầu tiên nhìn thấy được trong 
quá trình phát triển của phôi thai là vào tuần 
lễ thứ 8 của thai kỳ, có hình ảnh như một 
chỗ nhô lên ở phần cuối của manh tràng. 
Trong cả giai đoạn phát triển trước và sau 
sinh, tốc độ phát triển của manh tràng vượt 
xa tốc độ phát triển của ruột thừa, nó làm 
di lệch vị trí của ruột thừa đi vào trong và 
xuống dưới van hồi manh tràng. 
GIẢI PHẪU 
ƒ Mối liên hệ giữa gốc ruột thừa và manh 
tràng vẫn hằng định, trong khi đó có 
thể thấy đầu của ruột thừa ở sau manh 
tràng, tiểu khung, dưới manh tràng, trước 
hồi tràng, hoặc ở quanh đại tràng phải.. 
ƒ Trong nhiều năm, ruột thừa được xem như là 
một cơ quan vết tích không có chức năng. Hiện 
nay người ta đã nhận thấy rằng ruột thừa là một 
cơ quan miễn dịch, nó tham gia tích cực vào sự 
chế tiết globulin miễn dịch (Ig), đặc biệt là IgA. 
ƒ Mặc dù ruột thừa là một thành phần phối hợp 
giữa ruột với hệ thống tổ chức bạch huyết, 
nhưng chức năng của nó không quan trọng và 
cắt ruột thừa không đi kèm theo bất kỳ yếu tố 
nào làm thuận lợi cho quá trình nhiễm khuẩn 
hay bất kỳ biểu hiện nào về suy giảm miễn dịch. 
Nguyên nhân và sinh lý bệnh 
ƒ Tắc nghẽn lòng ruột thừa là yếu tố gây 
bệnh nổi bật nhất trong viêm ruột 
thừa cấp. Sỏi phân là nguyên nhân gây 
tắc ruột thừa hay gặp. ít gặp hơn là do phì 
đại mô bạch huyết; có thể do chất baryt 
bị cô đặc lại khi chụp X quang trước đây; 
do rau và quả hạt; do giun đũa. 
ƒ Vật tắc nghẽn ở gốc sẽ tạo ra sự tắc nghẽn một 
quai kín trong khi sự bài tiết của niêm mạc ruột 
thừa vẫn tiếp tục làm cho ruột thừa căng ra. Thể 
tích lòng ruột thừa bình thường chỉ khoảng 
0,1ml. Nó không có một lòng ống thực sự. 
ƒ Sự căng to của ruột thừa kích thích lên đầu mút 
thần kinh hướng tâm mang cảm giác đau tạng, 
nó gây triệu chứng đau mơ hồ, âm ỉ, lan toả ở 
giữa bụng hoặc phía dưới của vùng thượng vị. 
Nhu động ruột cũng bị kích thích do sự căng 
giãn đột ngột đôi khi có thể tạo ra cơn co thắt. 
ƒ Niêm mạc đường tiêu hoá (kể cả ruột thừa) rất 
nhạy với sự thiếu máu. Do vậy nó mất đi tính 
toàn vẹn của niêm mạc ngay trong giai đoạn 
đầu của quá trình này. Điều đó tạo điều kiện cho 
vi khuẩn xâm nhập vào lớp sâu hơn. Sự căng 
giãn tiếp diễn sẽ ảnh hưởng đến áp lực của tiểu 
ĐM, vùng mà có nguồn cung cấp máu kém nhất 
sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất: diện nhồi máu có 
hình bầu dục xuất hiện ở bờ tự do. Khi căng 
giãn vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung cấp máu 
và sự nhồi máu tiếp diễn sẽ gây thủng ruột 
thừa. Thường là đi qua một trong những vùng bị 
nhồi máu ở bờ tự do của ruột thừa. 
ƒ Vi khuẩn học trong viêm ruột thừa: vi khuẩn kỵ khí, 
ái khí hay tuỳ ý từ dịch thu được trong ổ phúc mạc, 
dịch áp xe và tổ chức ruột thừa ở những bệnh nhân bị 
viêm ruột thừa hoại thư hay thủng. Trung bình có 
khoảng 10 chủng vi khuẩn khác nhau được phát hiện 
trên một mẫu nghiệm. 
ƒ Bacteroides fragilis và E. coli. Chủng vi khuẩn hay 
gặp khác là Streptococcus (80%), Pseudomonas 
(40%), Bacteroides splanchnicus (40%) và 
Lactobacillus (30%). 
ƒ Người ta đã ghi nhận được viêm ruột thừa phối hợp 
với Cytomegalovirus ở những bệnh nhân bị AIDS. 
Triệu chứng và chẩn đoán 
 ƒ Cơ năng 
ƒ Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên 
của viêm ruột thừa cấp. Về kinh điển thì 
đau bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng 
vị và vùng rốn. Đau vừa phải, không thay 
đổi, đôi khi có những cơn co thắt trội lên. 
Sau một thời gian từ 1-12 giờ (thường 
trong vòng 4-6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở 
hố chậu phải. 
Triệu chứng và chẩn đoán 
 ƒ ở một số bệnh nhân, đau của viêm ruột thừa 
bắt đầu ở hố chậu phải và vẫn duy trì ở đó. 
Sự thay đổi về vị trí giải phẫu của ruột thừa 
đã giải thích cho những thay đổi về vị trí của 
cơn đau kiểu tạng. 
ƒ Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho 
triệu chứng đau phức tạp hơn. Phần thần 
kinh tạng ở vị trí bình thường, nhưng phần 
thần kinh bản thể nhận cảm giác ở vùng 
bụng-nơi manh tràng bị giữ lại trong khi 
xoay. 
Triệu chứng và chẩn đoán 
 ƒ Chán ăn: Hầu như luôn đi kèm theo viêm 
ruột thừa. Nó hằng định đến mức khi 
bệnh nhân không có chán ăn thì cần phải 
xem lại chẩn đoán. 
ƒ Nôn mửa: Xảy ra trong khoảng 75% 
bệnh nhân, nhưng không nổi bật và 
ƒ kéo dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nôn 1-2 
lần. 
Triệu chứng và chẩn đoán 
 ƒ Chuỗi xuất hiện triệu chứng có ý nghĩa rất 
lớn để chẩn đoán phân biệt. Trên 95% 
bệnh nhân viêm ruột thừa cấp thì chán ăn 
là triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau 
bụng, đến lượt nôn mửa (nếu có xảy ra). 
Nếu nôn mửa xảy ra trước khi có triệu 
chứng đau thì cần xem lại chẩn đoán. 
Triệu chứng và chẩn đoán 
 ƒ Dấu hiệu thực thể 
ƒ Dấu hiệu sống không thay đổi nhiều đối với viêm 
ruột thừa nếu như chưa có biến chứng. Nhiệt độ 
ít khi tăng quá 390C, mạch bình thường hay hơi 
tăng. Những thay đổi quá mức thường gợi ý là 
đã có biến chứng hoặc nên xem xét đến một 
chẩn đoán khác. 
ƒ Bệnh nhân viêm ruột thừa thường thích nằm 
ngửa, với hai đùi (đặc biệt là đùi phải) thường 
kéo gấp lên - bởi vì bất kỳ cử động nào cũng 
làm đau gia tăng. Nếu như yêu cầu cử động, 
bệnh nhân cũng chỉ làm chậm chạp và thận 
trọng. 
Triệu chứng và chẩn đoán 
 ƒ Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu 
phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí 
phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất 
ngay ở điểm đau Mac Burney hoặc gần với 
điểm Mac Burney. 
ƒ Dấu giảm áp (dấu Blumberg) thường gặp và 
dấu hiệu này rõ nhất ở hố chậu phải, điều 
đó cho thấy có sự kích thích phúc mạc. 
ƒ Dấu Rovsing (đau ở hố chậu phải khi đè vào 
hố chậu trái) cũng chỉ cho thấy vị trí của sự 
kích thích phúc mạc. 
Triệu chứng và chẩn đoán 
Triệu chứng và chẩn đoán 
 ƒ Đề kháng thành bụng thường song song 
với độ trầm trọng của quá trình viêm. 
Trong giai đoạn đầu của bệnh, sự đề 
kháng (nếu có) chủ yếu là do sự phòng vệ 
cố ý. Khi có sự kích thích phúc mạc, sự co 
thắt cơ gia tăng và trở nên không cố ý - 
đây là phản xạ thực sự trái ngược với 
sự phòng vệ cố ý. 
Triệu chứng và chẩn đoán 
 ƒ Những thay đổi về vị trí của viêm ruột thừa tạo nên những thay đổi về dấu hiệu thực thể 
khác với thông thường. Với viêm ruột thừa 
sau manh tràng, dấu hiệu ở bụng trước ít 
nổi bậc và nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất 
ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau trên. 
ƒ Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, 
triệu chứng ở bụng thường nhẹ nhàng và có 
thể chẩn đoán nhầm trừ khi có thăm trực 
tràng. Khi dùng ngón tay khám ép vào phúc 
mạc của túi cùng Douglas, bệnh nhân đau 
vùng trên xương mu cũng như tại chỗ. 
Xét nghiệm cận lâm sàng 
. Bạch cầu tăng nhẹ (từ 10.000-
18.000/mm3) thường gặp ở những bệnh 
nhân viêm ruột thừa cấp không có biến 
chứng và thường kèm theo tăng bạch cầu 
đa nhân vừa phải.. 
. Phản ứng CRP C-Reactive Protein 
Xét nghiệm cận lâm sàng 
ƒ Siêu âm bụng: Là một cách chính xác để xác 
định chẩn đoán viêm ruột thừa. Xác định 
ruột thừa với hình nh một quai ruột không 
có nhu động, một đầu cụt và xuất phát từ 
manh tràng. 
ƒ Người ta cho lát cắt là dương tính khi kích 
thước > 6mm theo đường kính ngang. 
ƒ Có sỏi ở ruột thừa. 
ƒ độ nhạy từ 78-96% và độ đặc hiệu từ 85-
98%. 
ƒ CT scan bung cản quang: phương tiện chẩn 
đoán tốt nhất, đặc hiệu nhất, nhạy cao nhất.. 
. Mắc 
Giai đoạn viêm ruột thừa 
ƒ Viêm ruột thừa sung huyết 
ƒ Viêm ruột thừa mủ 
Viêm ruột thừa hoại tử 
Abcess ruột thừa 
Viêm phúc mạc ruột thừa 
Đám quánh ruột thừa 
Chẩn đoán phân biệt 
ƒ Viêm hạch mạc treo cấp tính 
ƒ Đây là một bệnh lý thường nhầm lẫn với ruột thừa 
viêm cấp ở trẻ em. Đau thường ít lan toả hơn, và cảm 
giác đau không khu trú rõ ràng như trong ruột thừa 
viêm. Có thể ghi nhận có bệnh lý hạch bạch huyết.. 
xét nghiệm cận lâm sàng ít giúp ích cho chẩn đoán 
chính xác, mặc dù khi có tăng lympho bào tương đối 
thì có thể gợi ý viêm hạch mạc treo. Cần theo dõi 
trong vài giờ nếu như nghĩ nhiều đến viêm hạch mạc 
treo, bởi vì viêm hạch mạc treo là một bệnh lý tự giới 
hạn; nhưng nếu chẩn đoán gián biệt vẫn còn nghi 
ngờ, thì phẫu thuật ngay tức khắc là biện pháp an toàn 
duy nhất. 
Viêm dạ dày- ruột cấp 
ƒ Rất hay gặp ở trẻ em, nhưng thường dễ 
dàng phân biệt được với viêm ruột thừa. 
Viêm dạ dày ruột do virus, một nhiễm trùng 
cấp tự giới hạn do nhiều nguyên nhân khác 
nhau đặc trưng bởi tiêu chảy nhiều nước, 
buồn nôn và nôn. Cơn co thắt ở bụng do 
tăng nhu động ruột xuất hiện trước khi đại 
tiện phân nước. Bụng giãn mềm giữa cơn co 
thắt, và không có dấu hiệu khu trú. xét 
nghiệm cận lâm sàng đều bình thường. 
ƒ Buscopan , No - spa 
Bệnh lý của nam giới 
 ƒ Phải xem đến bệnh lý của nam giới trong 
chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa, 
bao gồm xoắn tinh hoàn và viêm mào tinh 
hoàn cấp tính, bởi vì đau ở vùng thượng 
vị có thể làm lu mờ triệu chứng tại chỗ 
xuất hiện sớm trong bệnh lý này. Viêm túi 
tinh cũng có thể giống như viêm ruột thừa 
nhưng có thể chẩn đoán được khi thấy túi 
tinh lớn, tăng cảm giác đau thăm khám 
trực tràng. 
Viêm túi thừa Meckel 
 ƒ Bệnh này gây ra hình ảnh lâm sàng rất 
giống với bệnh cảnh của viêm ruột thừa 
cấp. Chẩn đoán phân biệt trước mổ chỉ có 
tính chất lý thuyết suông và không cần 
thiết, bởi vì viêm túi thừa Meckel phối hợp 
với biến chứng giống như trong viêm ruột 
thừa và đòi hỏi điều trị giống nhau - đó là 
can thiệp phẫu thuật tức khắc. 
Lồng ruột 
Viêm túi thừa mạc nối đại tràng 
Nhiễm trùng đường tiết niệu 
Sỏi niệu quản 
Viêm phần phụ 
Một số thể đặc biệt 
ƒ Ruột thừa viêm ở người già 
ƒ Ruột thừa viêm trong thai kỳ: Tần suất xấp xỉ 
1/2000 người mang thai. 
Ruột thừa viêm trẻ em\ 
ƒ Ruột thừa viêm ở bệnh nhân nhiễm HIV hoặc 
AIDS 
Dieu tri 
ƒ Cắt ruột thừa hở 
ƒ Hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng 
hoặc đường Mac Burney (chéo) 
ƒ 
ƒ Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng 
ƒ