Tăng huyết áp ở bệnh nhân có nguy cơ cao: Bệnh thận mạn (CKD) - Nguyễn Thị Bạch Yến

TĂNG HUYẾT ÁP Ở 
 BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO: 
BỆNH THẬN MẠN (CKD) 
PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến 
Viện Tim mạch Quốc gia 
THA và Bệnh thận giai đoạn cuối 
0
40
80
120
160
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998I
n
c
id
e
n
c
e
 P
e
r 
M
il
li
o
n
 P
o
p
u
la
ti
o
n
Glomerulonephritis Hypertension Diabetes
Year 
United States Renal Data System 
(USRDS) 2000 Annual Data Report • 
WWW.USRDS.ORG 
 THA và Suy thận giai đoạn cuối (ESRD) 
N/c dọc 16 năm ở 332,544 nam - N/C MRFIT 
1.0 1.2
22.1*
11.2*
6*
3.1*
1.9*
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
Optimal Normal High
Normal
Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4
Blood Pressure Category
A
d
ju
s
te
d
 R
e
la
ti
v
e
 R
is
k
Hypertension 
§ Men with optimal blood pressure was the reference category. 
Klag MJ, et al. N Engl J Med. 
 1996;334(1):13-18. 
* p<0.001 
THA và BỆNH THẬN MẠN 
 332,544 nam giới – nghiên cứu MRFIT) 
0
50
100
150
200
250
<80 
80-84 
85-89 
90-99 
100-109 
110 
A
g
e-
A
d
ju
st
ed
 R
a
te
 o
f 
E
S
R
D
P
er
 1
0
0
,0
0
0
 P
er
so
n
-Y
ea
rs
180 160-179 140-159 130-139 120-129 <120 
Systolic BP (mm Hg) 
 Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18. 
© Massachusetts Medical Society 
Tỷ lệ THA ở bệnh thận mạn tính 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
H
y
p
e
rt
e
n
s
io
n
 P
re
v
a
le
n
c
e
 (
%
)
MCN CIN IgA MGN APKD DN MPGN FSGN
MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy 
MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy 
MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulonephritis 
Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. 
Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995:2081-2101. 
 Bệnh nhân bệnh thận mạn 
có nguy cơ tử vong cao (hơn là tiến triển đến S.Th) 
Bệnh thận mạn làm tăng tỷ lệ tử vong 
và nguy cơ nhập viện 
Tử vong Nhập viện 
Tần suất tử vong và nhập viện/100 người - năm 
Microalbumin niệu 
tăng nguy cơ các biến cố thận và TM 
THA và microalbumin niệu 
làm gia tăng Nguy cơ tim mạch 
0
1
2
3
4
5
6
SBP 160
R
e
la
t
iv
e
 R
is
k Normoalbuminuria Microalbuminuria 
Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc 
Biol. 999;19(8):1992-1997. 
N=2,085; 10 year follow-up 
Không có MA Có MA niệu 
0.5
1
1.5
2
2.5
3
S
m
o
k
in
g
M
ic
ro
a
lb
u
m
in
u
ri
a
M
a
le
 G
en
d
e
r
T
o
ta
l 
C
h
o
le
st
er
o
l
S
y
st
o
li
c 
B
P
R
e
la
t
iv
e
 R
is
k
Microalbuminuria gia tăng nguy cơ BTTMCB 
(so với các YTNC khác) 
N=2,085; 10 year follow-up 
Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler 
Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):1992-1997. 
Những bệnh lý thường đi kèm bệnh 
thận mạn tính 
0 20 40 60 80
Congestive heart failure
Ischemic heart disease
Myocardial infarction
Cardiac dysrhythmia
CVA/TIA
Peripheral vascular
History of hypertension
Diabetes mellitus § 
Diabetes on insulin ‡
COPD
Percent of Total Patients
§ Diabetes mellitus as a primary or contributing diagnosis. 
‡ Diabetes mellitus that requires insulin treatment, which is a subset of the diabetes category. 
United States Renal Data System 
(USRDS) 2000 Annual Data Report • 
WWW.USRDS.ORG 
Hướng dẫn của ESH/ESC 2013 
Đánh giá nguy cơ TM tổng thể 
Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân 
THA có bệnh thận mạn ? 
Tần suất biến cố ở b.n STGĐC 
 dựa trên HATT ( n/c RENAAL) 
> = 140 mmHg 
< 140 mmHg 
Có hiện tương đường cong J trong bảo 
vệ thận đối với hạ HA không? 
Jafar et al, Ann Intern Med 2003; 
139:224-252 
HƯỚNG DẪN CỦA JNC 8 
Kết luận về HA mục tiêu ở bệnh nhân 
THA có bệnh thận mạn 
HATT <140 mmHg 
HATTr < 90 mmHg 
(Mức II a – chứng cứ B / theo ESH) 
Đo huyết áp tại cơ sở Y tế 
có đủ để đánh giá ở bệnh nhân 
THA có bệnh thận mạn không? 
Tỷ lệ trũng HA ban đêm ở bn CKD 
(nghiên cứu AASK) 
THA ẩn ở bn CKD có tỷ lệ cao 
Nguy cơ STGĐC ở bn có trũng và 
 không có trũng HA ban đêm 
Nguy cơ suy thận GĐC ở bn HATT 
cao đo tại cơ sở Y tế / mức HA 24 giờ 
Tỷ lệ STGĐC/ tử vong và biến cố tim mạch 
theo số HA đo tại cơ sở y tế và T.D 24 giờ 
Suy thân và tử vong theo số HA đo tại 
PK và theo dõi 24 giờ 
Tóm tắt về đặc điểm của THA ở C.K.D 
• Bn CKD có đặc điểm: 
– Tỷ lệ cao bn không có hiện tượng trũng HA về ban 
đêm. 
– Tỷ lệ THA “ẩn dấu” cao 
• Theo dõi HA 24 giờ ở bn CKD giúp đánh giá 
và điều trị tốt hơn. 
Lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị THA 
ở bệnh nhân CKD? 
Liên quan giữa HATT và biến cố ở bệnh 
nhân STGĐC (nghiên cứu RENAAL) 
Arch Intem Med 2003;163(13):1555-1565 
Khuyến cáo chung khởi đầu điều trị thuốc 
ESH/ESC 2013 
Hạ huyết áp bằng thuốc được chỉ định ngay ở THA giai đoạn I ở bn 
có nguy cơ tim mạch tổng thể cao do tổn thương cơ quan đích, 
bệnh ĐMV, hoặc bệnh thận mạn 
Khuyến cáo điều trị ở bệnh nhân bệnh thận 
ESH/ESC 2013 
Các thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin có hiệu quả giảm albumin niêu 
hơn các nhóm thuốc hạ áp khác, nên được ưu tiên chỉ định ở bn THA có 
microalbumin hoặc protein niệu 
Để đạt HA mục tiêu thường phải phối hợp thuốc, và ưu tiên phối 
hợp thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin với các nhóm khác 
Nghiên cứu RENAAL: 
Thay đổi protein niệu so với ban đầu 
Proteinuria measured as the urine albumin:creatinine ratio from 
a first morning void. 
0 12 24 36 48 
Months 
M
e
d
ia
n
 P
e
rc
e
n
t 
C
h
a
n
g
e
-60 
-40 
-20 
0 
20 
40 
751 661 558 438 167 
p=0.0001 
Placebo (+CT) 
Losartan (+CT) 
762 632 529 390 130 
P 
L 
35% Overall Reduction 
2.9 
2.7 
2.5 
2.3 
2.1 
1.9 
1.7 
1.5 
1.3 
1.1 
0.9 
0.7 
S
e
ru
m
 C
re
a
ti
n
in
e
 (
m
g
/d
L
) 
 0 Tuần1 2 3 4 
A 
B 
C 
ACEI hoặc ARB 
Bakris GL, Weir M. Arch Intern Med. 2000;160(5):685-693. 
Reprinted by permission, American Medical Association. 
ACEI hoặc ARB làm chậm quá trình tăng Creatinine 
ở bệnh nhân THA + Bệnh thận mạn 
A: 
hẹp ĐM 
thận 2 bên 
B 
THA+SThận 
C 
Creatinin 
bình thường 
N/C ONTARGET: Tỷ b.n phải lọc thận tăng 
cao khi phối hợp 2 loại ức chế hệ Renin 
Kết quả biến cố thận với hai loại điều trị phối hợp ở 
bn THA nguy cơ cao ( nghiên cứu ACCOMPLISH) 
Tiến triển của CKD và tử vong tim mạch với hai loại điều 
trị phối hợp ở bn THA nguy cơ cao(n/c ACCOMPLISH) 
Tóm tắt về điều trị THA ở bn CKD (1) 
• Bệnh nhân THA có suy thận là thuộc nhóm 
nguy cơ rất cao bị các biến cố tim mạch 
• Ở các BN này kiểm soát huyết áp có vai trò 
quan trọng ngừa tiến triển đến suy thận GĐC 
và các biến cố tim mạch 
• BN bệnh thận mạn có tỷ lệ cao THA “ẩn” và 
không có HA trũng vào ban đêm. 
• HA 24h nên chỉ định ở BN bệnh thận mạn 
Tóm tắt về điều trị THA ở bn CKD (2) 
• Khởi đầu điều trị bằng thuốc sớm (ngay G.Đ 1) 
• Thuốc tác động ức chế hệ Renin Angiotensin 
(UCMC, Chẹn TT) là lựa chọn hàng đầu. 
• Trong phối hợp thuốc: phối hợp thuốc ức chế 
hệ Renin- Angiotensin ( UCMC hoặc chẹn TT) 
với thuốc chẹn kênh canxi là lựa chọ tốt nhất.