Bài giảng Tắc ruột - Phạm Văn Nhân

liềm hơi dưới hoành.
Nhồi máu mạc treo.
BIẾN CHỨNG
Suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận, suy đa cơ quan.
Nhiễm trùng huyết.
Sốc giảm thể tích, nhiễm trùng nhiễm độc.
Hoại tử ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc.
Hội chứng ruột ngắn sau khi cắt đoạn dài ruột non do xoắn ruột.
ĐIỀU TRỊ
Tắc ruột cơ học hoàn toàn được điều trị bằng phẫu thuật sau khi có sự chuẩn bị chu đáo. Lý do bắt buộc phải phẫu thuật cấp cứu là khi tắc ruột thắt nghẹt hay tắc ruột quai kín không chắc chắn được loại trừ, sự hoại tử ruột sẽ dẫn đến nguy cơ cao các biến chứng và tử vong. Phẫu thuật viên cần tránh cảm giác bị đánh lừa rằng bệnh có cải thiện, điều mà thường xảy ra sau khi BN được hồi sức tích cực.
Có những trường hợp ngoại lệ mà chỉ định phẫu thuật cần hết sức cân nhắc. Đó là bán tắc ruột, tắc ruột ở hậu phẫu, tiền sử đã mổ tắc ruột do dính, sau xạ trị, bệnh ruột viêm, ung thư phúc mạc lan tỏa thứ phát. Điều trị không phẫu thuật có thể được cân nhắc, cần đặt sonde dạ dày mà tốt nhất là qua tá tràng vào ruột non để giảm áp và theo dõi thêm. 
Bán tắc ruột non được điều trị nội khoa bảo tồn với đặt sonde mũi dạ dày và chờ đợi sự lưu thông của phân và hơi qua ruột được tái lập. Phẫu thuật được chỉ định khi sự tắc nghẽn kéo dài nhiều ngày, kể cả tắc không hoàn toàn. Bán tắc ruột non tái diễn nhiều lần được chỉ định phẫu thuật khi điều trị nội khoa trở nên khó khăn.
Tắc ruột cơ năng hay còn gọi là liệt ruột không có chỉ định phẫu thuật, tập trung điều trị triệu chứng, tìm kiếm nguyên nhân gây liệt ruột và điều trị bệnh lý nguyên nhân này. Rất hiếm khi liệt ruột như trong hội chứng Ogilvie mà điều trị nội khoa thất bại, lúc đó mới cân nhắc phẫu thuật đưa đại tràng ra da giải áp, hay cắt đại tràng khi đại tràng có biến chứng hoại tử gây thủng.
 Điều trị trước mổ
Thời điểm phẫu thuật tốt nhất phải dựa trên yêu cầu của từng BN. Cần cân nhắc giữa nguy cơ nhồi máu ruột với độ trầm trọng của mất nước - điện giải và sự cần thiết của việc đánh giá và điều chỉnh các bệnh kết hợp. 
Đặt sonde mũi – dạ dày ngay khi BN vừa nhập viện, hút cách quảng để giảm ói, tránh viêm phổi hít, giảm lượng khí BN nuốt vào và giảm chướng bụng.
Bù nước và điện giải dựa vào vị trí tắc và thời gian kéo dài tắc ruột. Sự thiếu hụt của nước và điện giải là từ vừa phải đến nặng. Sự cô đặc máu do tắc ruột kéo dài, dịch bị mất là đẵng trương, do đó dung dịch lựa chọn đầu tiên để truyền là dung dịch muối đẵng trương (NaCL 0,9%). Mất dịch tiêu hóa kéo theo rối loạn toan kiềm mà các cơ chế thần kinh nội tiết của BN không tự điều chỉnh được. Nồng độ các điện giải trong máu và phân tích khí máu động mạch là cơ sở cho liệu pháp bù dịch và điều chỉnh toan kiềm. Kali máu thường giảm mặc dù nó được giữ lại rất tốt khi chức năng thận chưa suy, phải bù đủ kali trước khi phẫu thuật. Thể tích dịch truyền và các thành phần điện giải của nó cần được tính toán trên mỗi bệnh nhân và dựa theo đáp ứng lâm sàng cũng như kết hợp với việc khống chế các bệnh đi kèm.
Có thể cần bù máu và huyết tương ở một số BN, nhất là các trường hợp tắc ruột thắt nghẹt có thoát máu và huyết tương vào lòng ruột hay vào ổ bụng. 
Kháng sinh hướng đến các vi khuẩn gram âm hay kỵ khí của đường ruột ngay khi có nghi ngờ tắc ruột theo cơ chế thắt nghẹt, tắc ruột quai kín hay tắc đại tràng. 
Điều trị ngoại khoa
Mục tiêu chính của phẫu thuật là giải áp đoạn ruột bị tắc và tìm cách phục hồi lưu thông tiêu hóa theo hướng tốt nhất có thể, loại bỏ thương tổn gây tắc ruột, cắt bỏ đoạn ruột nếu nó đã hoại tử, kết hợp phục hồi khiếm khuyết thành bụng trong trường hợp tắc ruột do thoát vị nghẹt. 
Phẫu thuật có thể được thực hiện khi đã bù đủ dịch và ổn định chức năng của các cơ quan quan trọng. Đôi khi, nguy cơ nhiễm độc từ tắc ruột thắt nghẹt và tắc ruột quai kín thúc giục cần can thiệp phẫu thuật sớm hơn.
Chỉ định mổ hở hay mổ nội soi là tùy từng trường hợp. Mổ nội soi có thể được ưu tiên chọn lựa khi tình trạng bụng BN không quá chướng để còn có khoảng trống thao tác và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột nếu thực hiện được sẽ giảm nguy cơ dính ruột tái phát. Nếu lựa chọn mổ hở, đường mổ tùy thuộc vào thương tổn dự kiến, và thay đổi phần nào tùy vào vị trí vết mồ cũ lần trước. Đối với thoát vị bẹn hay thoát vị đùi nghẹt thì đường mổ hở ở trên nếp bẹn. 
Nội dung chi tiết của phẫu thuật thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây tắc ruột. Các dây dính gây tắc ruột cần được cắt bỏ, các vị trí dính cần được gỡ dính. Cắt dây chằng và tháo xoắn ruột non nếu ruột chưa hoại tử. Các khối u gây tắc ruột non cần được cắt bỏ theo nguyên tắc ung bướu, lưu thông tiêu hóa hầu hết được tái lập ngay trong mổ. Tắc ruột do dị vật trong lòng ruột cần mở ruột lấy dị vật, rồi đóng lại chỗ mở ruột nếu như không thể bóp nhỏ dị vật qua thành ruột và đẩy nó qua van hồi manh tràng được. 
Đối với xoắn manh tràng, nội soi đại tràng tháo xoắn giảm áp càng sớm càng tốt, sau đó phẫu thuật chương trình cố định manh tràng hay cắt ½ đại tràng phải nối tận - tận. Khi manh tràng bị hoại tử, phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải cấp cứu là bắt buộc rồi nối tận - tận. Phương pháp cắt nối tốt hơn là cố định manh tràng ngay cả khi manh tràng chưa hoại tử vì nó cho tỷ lệ tái phát thấp hơn.
Đối với xoắn đại tràng sigmoid, tháo xoắn và giảm áp có thể được thực hiện bằng cách đẩy nhẹ ống soi mềm đại tràng vào, hay đặt một ống sonde vào đại tràng sigmoid qua nội soi sigmoid bằng ống mềm hay ống cứng. Kỹ thuật này bị chống chỉ định khi đại tràng hoại tử. Sau tháo xoắn, BN nên sớm được lên chương trình mổ cắt đoạn đại tràng sigmoid nối tận - tận. Phẫu thuật cấp cứu được thực hiện khi đại tràng bị hoại tử hay thủng, hay nội soi tháo xoắn thất bại, cắt đoạn đại tràng sigmoid rồi đưa 2 đầu ruột ra da hay nối ngay nếu điều kiện cho phép. 
Các khối u đại trực tràng gây tắc ruột tùy từng tình huống mà làm hậu môn nhân tạo trên dòng, nối tắt, cắt đoạn đại trực tràng chứa u và làm hậu môn nhân tạo hay nối ngay trong mổ cấp cứu. Ví dụ như đối với tắc ruột do u đại tràng phải, có thể cắt ½ đại tràng phải và nối hồi tràng với đại tràng ngang nếu điều kiện cho phép, hoặc đưa 2 đầu ra ngoài nếu không đủ điều kiện để nối. Nếu khối u không thể cắt được thì nối tắc hồi tràng – đại tràng ngang hay đưa hồi tràng ra da. Đối với tắc ruột do u ở đại tràng trái, sau khi cắt đoạn đại tràng chứa u cần đưa 2 đầu ra ngoài, nếu nối ngay cần phải rửa ruột trên bàn mổ.
Đoạn ruột hoại tử thường do tắc ruột thắt nghẹt cần được cắt bỏ và nối lại tận – tận nếu điều kiện cho phép. Tuy nhiên cần đánh giá chính xác là đoạn ruột này đã chết hay còn sống trước khi quyết định cắt bỏ, bằng cách đắp nước muối ấm một lúc rồi đánh giá tỉ mỉ về màu sắc, mạch đập của mạch máu mạc treo và nhu động ruột. Cũng có thể đánh giá quai ruột bị nhồi máu này bằng siêu âm doppler hay test thử fluorescein. 
Nếu việc cắt bỏ thương tổn gây tắc là không thực hiện được như trường hợp ung thư giai đoạn muộn, dính quá phức tạp, thương tổn do xạ trị, một miệng nối bên – bên giữa quai ruột trên chỗ tắc với quai ruột dưới chỗ tắc được thực hiện (gọi là nối tắt: bypass) để tái lập lưu thông tiêu hóa. Nếu thương tổn quá dính đến mức không nối tắt được thì dẫn lưu hay đưa quai ruột trên chỗ tắc ra da. Đối với K trực tràng giai đoạn quá muộn không còn chỉ định cắt bỏ mà gây tắc ruột thì có chỉ định đưa đại tràng sigmoid ra làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.
Có thể áp dụng nong chỗ hẹp rồi đặt stent đại tràng qua nội soi hay dưới hướng dẫn của chiếu X- quang để giảm áp trong tắc đại tràng chưa có biến chứng. Kỹ thuật này giúp BN qua cơn nguy kịch tắc ruột để chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật chương trình tiếp theo, hay để vĩnh viễn cho các BN tiên lượng đời sống còn lại quá ngắn (< 6 tháng)
Cắt đốt bằng laser để mở rộng lòng khối u gây tắc nghẽn ở hậu môn trực tràng giúp giải áp tắc ruột tạm thời, chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật chương trình tiếp theo. Kỹ thuật này có thể được áp dụng thay cho mở hậu môn nhân tạo giảm áp tạm thời. 
Giảm áp các quai ruột non giãn quá to giúp thuận tiện cho việc đóng bụng, và có thể rút ngắn thời gian phục hồi chức năng của ruôt ở hậu phẫu. Việc giảm áp thực hiện bằng cách luồn sonde dạ dày xuống tá tràng, và tốt nhất là qua góc Treitz, hay chọc hút xuyên qua thành ruột non.
Đã có nhiều phương pháp được đề xuất để hạn chế tắc ruột tái phát trong trường hợp tắc ruột do dính sau mổ, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có phương pháp nào tỏ ra hiệu quả. Một phương pháp đã tỏ ra có chút ít hiệu quả là dùng hợp chất sinh học hấp thụ nước tự phân hủy (hyaluronic acid methylcellulose) đổ vào khoang phúc mạc trước khi đóng bụng làm màng ngăn cách giữa các quai ruột để hạn chế dính ruột tái phát. 
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng tùy thuộc vào tuổi, tổng trạng, các bệnh phối hợp trên mỗi BN, thời gian kéo dài sự thiếu máu nuôi của ruột, đã có biến chứng thủng ruột hay chưa, nguyên nhân gây tắc ruột, sự sẵn sàng và kịp thời của can thiệp ngoại khoa. 
Tắc ruột non đơn thuần có tỷ lệ tử vong thấp chỉ khoảng 2%, hầu hết trong số này là do BN lớn tuổi, nhiều bệnh kèm và đến muộn. Ngược lại, tắc ruột non thắt nghẹt có tỷ lệ tử vong cao, vào khoảng 8% nếu phẫu thuật được thực hiện trong vòng 36 giờ kể từ lúc khởi phát bệnh, và tăng lên đến 25% nếu phẫu thuật chậm trễ sau 36 giờ. Tỷ lệ tắc ruột do dính tái phát tuy không nhiều lắm nhưng vẫn còn là vấn đề khó khăn trong phòng tránh. 
Tắc ruột do nguyên nhân u đại tràng có tiên lượng xấu hơn. Tỷ lệ tử vong chung khoảng 20%. Nếu có thủng manh tràng thì tỷ lệ này tăng lên có khi đến 40%. Ung thư đại tràng gây tắc ruột có tiên lượng xấu hơn ung thư đại tràng chưa gây tắc ruột, vì khi đã có tắc ruột thì tỷ lệ xâm lấn tại chỗ, di căn hạch hay di căn xa tăng lên. 
Xoắn đại tràng chủ yếu xảy ra ở người lớn tuổi, tỷ lệ tử vong sau mổ là từ 5-12% nếu đại tràng chưa hoại tử, và tỷ lệ này tăng lên 35-50% nếu đại tràng đã hoại tử thủng. Xoắn manh tràng tái phát rất hiếm sau khi phẫu thuật cố định manh tràng hay cắt ½ đại tràng phải. Ngược lại, phương pháp phẫu thuật không cắt bỏ đại tràng sigmoid là không hiệu quả trong ngăn ngừa xoắn đại tràng sigmoid tái phát.