Sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua (TIA) - Phạm Trần Linh

cks) 
1. Định nghĩa 
2. Phân tầng nguy cơ 
3. Điều trị 
4. Tiên lượng 
Định nghĩa cơn thiếu máu não thoáng qua 
“Cơn thiếu máu não thoáng qua là một rối loạn 
chức năng thần kinh thoáng qua gây ra bởi sự 
thiếu máu cục bộ khu trú ở não hay võng mạc với 
các triệu chứng lâm sàng điển hình kéo dài dưới 
một giờ và không có bằng chứng của nhồi máu 
cấp tính” 
NEJM. 2002; 347:1013-1016. 
1. Bệnh nhân TIA có nguy cơ cao đột quỵ trong 
vòng 3 tháng 
2. Một số bệnh nhân TIA sẽ xuất hiện cơn đột 
quỵ trong một tuần đầu tiên. 
3. Các nguy cơ khác nhau nếu có dấu hiệu tổn 
thương não hoặc võng mạc. 
4. BN có nguy cơ cao có các bệnh lý tim mạch. 
Nguy cơ của TIA 
Nguy cơ đột quỵ sau TIA 
Study N Stroke Risk 
Whisnant, et al 198 10.0%/90d 
Johnston, et al 1707 10.5%/90d 
Johnston, et al (Kaiser C) 976 8.4%/90d 
Eliazsew (NASCET) 603 20.1%/90d 
Panagos, et al 790 13.3%/90d 
FASTER (CANADA) 150 25.0%/90d 
Lovett, (Oxfordshire) 209 12.0%/30d 
Biller, et al 55 9.1% / 6 d 
Putman, et al 74 6.8%/6 d 
Average 13.3% Stroke Risk in 90 Days after TIA 
•A.Tamayo U of M 
The Cohort 
JAMA 2000:13;284:2901-6 
• N= 1707 patients. 
Mean 72 yo. 
53% females. 
Median spell 70 min. 
• 3 months risk of stroke 10.5% 
1 week risk of stroke ... 6.0% 
• Recurrent TIA 13.2% 
• Cardiovascular hospitaliz 2.7% 
• Death.. 2.6% 
• Any of these events. 26.2% 
A.Tamayo U of M 
TIA STRATIFICATION 
The California TIA RISK SCALE 
• Tuổi > 60 
• Tiểu đường 
• Cơn thiếu máu não 
> 10 phút 
• Liệt ½ người 
• Rối loạn ngôn ngữ 
Risk Stratification with ABCD2 
*2-day stroke risk: 1%(0-3 points), 4% (4-5 points), 8% (6-7 
points) 
*90 day stroke risk up to 25% 
 Lancet 2007; 369:283-92 
Age 1 point if > 60 years 
Blood pressure 1 point if sBP >140 or dBP >90 
Clinical 
features 
2 points for unilateral weakness; 
1 point speech deficit without 
weakness 
Duration 
2 points if >60 min; 1 point if 
>10-59 min 
Diabetes 1 point 
TIA- Là một cấp cứu! 
Khi nào chúng ta bắt đầu điều trị? 
Half of all strokes occur in the first 2 days after TIA 
Gladstone et al. CMAJ 2004 
Điều trị 
• 23% BN TIA  đột quỵ. 
a) 17% occur the day of the stroke 
b) 9% occurred the previous day 
c) 43% had a TIA during the 7 days prior 
• Pooled analysis from population and RCTs (OXCASC, OCSP, UK-
TIA and ECST) 
Rothwell & Warlow, Neurology 2005;64:817 
Chống kết tập tiểu cầu 
Chống kết tập tiểu cầu 
• Aspirine 50-325 mg / ngày 
– Bắt đầu < 48h khi có dấu hiệu lâm sàng đầu tiên; liều thường 
là 160-325mg x 2 tuần. 
• Aggrenox® (ASA 50 mg and 200 mg 
dipyridamole) 2 viên / ngày 
• Clopidogrel 75 mg / ngày 
• Ticlopidine 250 mg / ngày 
 BMJ 2002;324:71-86 
Liều Aspirin dự phòng đột quỵ 
Am J Med 2006;119:198-202 
Chỉ định 
Liều thấp nhất có 
hiệu quả (mg/ngày) 
Dự phòng tiên phát 
 Với nam giới 50+ 
 Với nữ giới women 50+ 
Dự phòng thứ phát 
 Stroke with hx TIA/IS 
 Stroke/death with hx IS 
Unknown 
> 100? 
50 
160 
TIA or 
Ischemic 
Stroke 
CAD 
Present? 
Yes No 
ASA Clopidogrel ASA + ER-DP ASA Clopidogrel 
Recurrent 
TIA/IS 
Clopidogrel 
Or ASA 
& Clopidogrel 
Recurrent 
TIA/IS 
No change, 
 or Assess Risk 
vs Benefit of 
combination Tx 
Recurrent 
 TIA/IS 
No change* or  ASA or Clopidogrel 
or ASA & ER-DP 
Recurrent 
 TIA/IS 
ASA & ER-DP 
or Clopidogrel* 
Recurrent 
TIA/IS 
Clopidogrel or 
ASA & ER-DP*? 
* assess compliance, adverse effects, drug interactions,etc 
Rung nhĩ 
• One of the strongest known 
independent risk factor for 
ischemic stroke. 
• Etiology usually divided into 
valvular and non-valvular 
disease and into permanent 
vs. paroxystic. 
• Poorly organized contractions 
result in sluggish atrial blood 
flow (> left atrial appendage) 
favoring thrombus formation. 
• Thrombi composed from 
deposits of fibrin and platelets. 
Marder VJ, Chute DJ, Starkman S, et al. 
Analysis of thrombi retrieved from cerebral 
arteries of patients with acute ischemic 
stroke. Stroke 2006:37;2086-2093. 
16 
Lựa chọn thuốc chống huyết khối 
Kháng tiểu cầu với ASA + clopidogrel, hoặc kém hiệu quả hơn là chỉ có ASA, nên được cân nhắc trên BN từ chối mọi OAC hoặc không thể 
dung nạp thuốc kháng đông vì những lý do không liên quan đến xuất huyết . Nếu có chống chỉ định OAC hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu, 
nên cân nhắc bít hoặc cắt tiểu nhĩ trái 
* Gồm bệnh van tim hậu thấp và van tim nhân tạo; ASA = acetylsalicylic acid; NOAC = novel oral anticoagulant; 
VKA = vitamin K antagonist 
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47 
Có 
Rung nhĩ (RN) 
<65 tuổi và RN đơn độc (gồm cả phụ nữ) 
Đánh giá nguy cơ đột quị 
CHA2DS2-VASc 
Đánh giá nguy cơ xuất huyết 
(điểm HAS-BLED) 
Xem xét các trị số sinh học và chọn 
lựa của BN 
Không dùng chống 
huyết khối 
Liệu pháp kháng đông đường uống 
NOAC VKA 
0 1 
Không do van tim 
Có 
Không 
≥2 
RN do van tim* 
Hạn chế của thuốc chống huyết 
khối kinh điển 
• Với thuốc kinh điển, nhiều BN có thể không 
được phòng ngừa hiệu quả 
– Aspirin: hiệu quả bảo vệ yếu ở BN nguy cơ 
cao1 
– VKAs: giới hạn điều trị hẹp kèm thêm tương 
tác với thuốc và thức ăn, khởi phát và chấm dứt 
tác động chậm; cần theo dõi XN kháng đông 
thường xuyên2,3 
• Chỉ có khoảng 50% BN cần điều trị thực sự dùng 
warfarin4 
VKAs = vitamin K antagonists 
1. ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-e367; Wann LS et al. Circulation 
2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2. Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65; 
3. Khoo CW et al. Int J Clin Pract 2009;63:630–41; 4. Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34; 
5. Hart RG et al. Stroke 2005;36:1588–93; 6. Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E21–5 
INR at the Time of Stroke or Bleeding 
Efficacy and Safety of Warfarin 
5.0 6.0 8.0 1.0 2.0 3.0 4.0 7.0 
5 
15 
10 
TBMN Chảy máu 
1 
20 
O
d
d
s
 R
a
ti
o
International Normalized Ratio 
Fang MC, et al. Ann Intern Med 2004; 141:745. 
Hylek EM, et al. N Engl J Med 1996; 335:540. 
Biến chứng do dùng thuốc chống đông: 
xuất huyết nội sọ 
• >10% BN dùng thuốc chống đông có xuất 
huyết nội sọ. 
• Warfarin (INR 2–3) tăng gấp đôi nguy cơ 
chảy máu (0.3–0.6%/năm). 
Hart RG, et al. Stroke 2005;36:1588 
Thöùc aên chöùa nhieàu vitamin K 
- Baép caûi, Xà lách xanh, Boâng caûi, Caûi xoaên, Rau 
dieáp, Rau bina (spinach), Cần tây 
- Mù tạc xanh, Măng tây 
- Đậu bắp, đậu Hà lan. 
- Gan (boø, lợn) 
Thuoác khaùng vitamin K: Töông taùc thuoác 
 1) Caùc thuoác ñoái khaùng taùc duïng cuûa KVK 
• Giaûm haáp thu KVK: cholestyramine 
• Taêng ñaøo thaûi KVK: barbiturate, rifampicin, carbamazepine, röôïu 
• Cô cheá khoâng roõ: nafcillin, sucralfate 
 2) Caùc thuoác taêng cöôøng taùc duïng cuûa KVK 
• ÖÙc cheá ñaøo thaûi KVK: phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram, 
metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodarone 
• Taêng cöôøng taùc duïng choáng ñoâng (khoâng aûnh höôûng ñeán noàng ñoä KVK 
huyeát töông): cephalosporin theá heä 2-3, clofibrate, heparin. 
• Cô cheá khoâng roõ: erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole, 
isoniazide, quinidine, vitamin E lieàu cao, propafenone, anabolic steroid 
 3) Caùc thuoác taêng nguy cô chaûy maùu khi phoái hôïp vôùi KVK: ASA, 
KVKS, clopidogrel 
Hiện nay rung nhĩ có nguy cơ đột 
quỵ được điều trị thế nào? 
Pre-admission medications in patients with known AF who were 
admitted with acute ischaemic stroke (high-risk cohort, n=597) 
Warfarin không hiệu quả 
 29% 
Warfarin hiệu 
quả 10% Một thuốc chống 
ngưng tập TC 29% 
Chống ngưng 
tập TC kép 
2% 
Không chống đông 
29% 
Gladstone DJ et al. Stroke 2009;40:235–40 
Nguy cơ đột quỵ ở BN rung nhĩ 
không được điều trị 
Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449. 
S
tr
o
k
e
 R
a
te
 (
%
 p
e
r 
y
e
a
r)
Age (years) 
15% đột quỵ là do rung nhĩ. 
Thuốc kháng đông đường uống mới 
Có hiệu quả tương tự warfarin mà ít 
bị hạn chế hơn1 
1. Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E21–5 
Caùc thuoác choáng ñoâng môùi 
TFPI (tifacogin) 
Fondaparinux 
Idraparinux 
 Rivaroxaban 
 Apixaban 
 LY517717 
 YM150 
 DU-176b 
 Betrixaban 
 TAK 442 
 Dabigatran 
ÑÖÔØNG UOÁNG ÑÖÔØNG TIEÂM 
DX-9065a 
Xa 
Thrombin 
TF/VIIa 
X IX 
IXa 
VIIIa 
Va 
Prothrombin 
Fibrin Fibrinogen 
AT 
APC (drotrecogin alfa) 
sTM (ART-123) 
(Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2007) 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: 
Dự phòng tắc mạch trong rung nhĩ 
Recommendations COR LOE 
Warfarin chỉ định trong Van nhân tạo. 
I B 
Tiền sử đột quỵ or TIA or CHA2DS2-VASc score ≥2, khuyến cáo dùng OACs. 
Có thể lựa chọn: 
• Warfarin I A 
• Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban I B 
With warfarin, determine INR at least weekly during initiation and 
monthly when stable 
I A 
DTI or ức chế FXa được khuyến cáo sử dụng nếu INR không ổn định I C 
I C 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
26 
Không có sự khác biệt giữa warfarin và NOACs cũng như là 
giữa các NOACs với nhau 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: 4 khuyến cáo mới 
1. Tăng cường sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc để 
lượng giá nguy cơ bị đột quỵ 
2. Hạn chế vai trò của ASA trong dự phòng đột quỵ 
3. Sử dụng 3 thuốc chống đông mới (dabigatran, 
rivaroxaban, and apixaban) trong rung nhĩ không do 
bệnh van tim 
4. Vai trò của đốt điện điều trị rung nhĩ tăng lên. 
ASA = acetylsalicylic acid 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
27 
‘Ngoài SPAF-1 trial, không có n/c nào chứng minh lợi ích của ASA 
đơn thuần trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ’ 
Trước kia, warfarin là thuốc chống đông duy nhất được khuyến cáo 
Kết luận 
• Bệnh nhân bị TIA nên được theo dõi và điều trị tại 
Đơn vị Đột quỵ. 
• Nếu bệnh nhân có tổn thương xơ vữa động mạch 
 kháng kết tập tiểu cầu. 
• Nếu bệnh nhân có rung nhĩ  Thuốc chống đông 
và Siêu âm tim qua thực quản tìm huyết khối. 
XIN CẢM ƠN