Siêu âm tim trong đơn vị cấp cứu và hồi sức - Đỗ Doãn Lợi

GS. TS. Đỗ Doãn Lợi 
Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam 
Phó chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam 
Siêu âm tim trong đơn vị 
cấp cứu và hồi sức 
Đào tạo liên tục 
Đào tạo liên tục 
CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP 
Đau thắt ngực cấp 
Khó thở cấp 
Đột quỵ cấp 
Thỉu / ngất 
Đánh trống ngực 
Sốc hoặc Tụt áp 
Chấn thương ngực 
Đau thắt ngực cấp 
Tần suất: 8 – 10 % số bn vào cấp cứu 
Nguyên nhân chính 
 + Hội chứng mạch vành cấp 
 + Hội chứng ĐMC cấp 
 + Tắc ĐM phổi 
Hội chứng Mạch vành cấp 
Các thể bệnh lý: 
 + Đau thắt ngực không ổn định 
 + NMCT không ST chênh lên 
 + NMCT có ST chênh lên 
Đóng góp của Siêu âm tim 
 + Sàng lọc, phân loại bệnh nhân 
 + Đánh giá kích thước nhồi máu 
 + -- chức năng thất trái 
 + -- các biến chứng 
 + -- hiệu quả tái tưới máu 
 + Xác định vị trí/mức độ thiếu máu 
Hội chứng ĐMC cấp 
Các thể bệnh: 
+ Phình tách ĐMC - Aortic dissection (AD) 
+ Tụ máu trong thành mạch - Intramural hematoma 
+ Loét xơ vữa ĐMC - Penetrating atherosclerotic ulcer 
+ Chấn thương ĐMC 
Phình tách ĐMC 
Tụ máu thành ĐMC (Intramural Hematoma) 
 Pics from Evangelista, et al. Eur J Echocardiogr 2010, Flachskampf, FA. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006, and Meredith EL 
and Masani ND. Eur J Echocardiogr 2009 
Tụ máu thành ĐMC (Intramural Hematoma) 
 Tụ máu thành ĐMC (Intramural Hematoma) 
Loét xơ vữa ĐMC 
Penetrating atherosclerotic ulcer 
+ Loét nội mạc mảng xơ vữa 
+ Có thể gây: phình, tách, vỡ ĐMC 
 Pics from Meredith EL and Masani ND. Eur J Echocardiogr 2009 and Evangelista, et al. Eur J Echocardiogr 2010. 
Loét xơ vữa ĐMC 
Penetrating atherosclerotic ulcer 
Phình tách ĐMC 
 Phân loại: 
 Type A 
 Type B 
Siêu âm chẩn đoán 
Meredith EL and Masani ND. Eur J Echocardiogr 2009. 
Vai trò SÂ qua thành ngực 
 Thăm dò cấp đối với PTĐMC 
 Ưu điểms 
 Nhanh và không xâm 
 Giúp chẩn đoán (độ nhậy 78-100% với Type A) 
 Đặc điểm 
 Có thể: 2 lá van ĐMC 
 HoC cấp 
 Gốc ĐMC giãn 
 Có thể có tràn dịch MNT, RL vận động vùng 
 Tìm các tổn thương khác 
 Nhược điểm: 
 Type B độ nhạy và đặc hiệu thấp 
 Khó xác định nguyên nhân và mức độ ? 
Evangelista, et al. Eur J Echocardiogr 2010. 
Vai trò SÂ qua thành ngực 
Evangelista, et al. Eur J Echocardiogr 2010. 
SÂ qua thành ngực 
 Evangelista, et al. Eur J Echocardiogr 2010. 
SÂ qua thành ngực 
 Ưu điểm: phương pháp chẩn đoán lý tưởng 
 An toàn 
 Nhanh 
 Bên giường bệnh hoặc trong phòng mổ 
 Xác định được nguyên nhân, mức độ lan 
 Độ nhậy 94 - 100% và đặc hiệu 77 - 100% 
 Meta analysis (Shiga 2006) 
 SÂQTQ, CT, MRI đạt độ nhậy và đặc hiệu tới 100% 
 Nhược điểm: 
 Xâm lấn 
 Phải an thần 
 “Điểm mù” SÂQTQ 
 vùng giữa khí quản – thực quản: ĐMC lên phần cao 
SÂ qua thực quản 
Evangelista, et al. Eur J Echocardiogr 2010. 
SÂ qua thực quản 
 Meredith EL and Masani ND. Eur J Echocardiogr 2009. 
SÂ qua thực quản 
Lòng thật # Lòng giả 
 Lòng thật Lòng giả 
Kích thước Nhỏ Lớn 
Thì tâm thu To lên Nhỏ đi 
Hướng dòng chảy Xuôi Xuôi nhưng nhỏ 
 hoặc ngược 
Dòng qua lỗ thông Từ lòng thật sang lòng giả 
Cản âm Dòng đến sớm Dòng đến muộn 
 và chảy nhanh và chảy chậm 
Evangelista, et al. Eur J Echocardiogr 2010. 
Flachskampf, FA. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006. 
Lòng thật # Lòng giả 
SÂ qua thực quản 
Đau thắt ngực cấp 
Khó thở cấp 
Đột quỵ cấp 
Thỉu / ngất 
Đánh trống ngực 
Sốc hoặc Tụt áp 
Chấn thương ngực 
CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP 
Khó thở cấp 
Các bệnh tim mạch: 
 + Suy tim trái 
 + Tắc ĐM phổi 
 + Ép tim cấp do tràn dịch 
Các bệnh lý phổi: 
 + Tràn khí màng phổi 
 + Viêm phổi 
 + Hen phế quả 
 + Dị vật 
Các bệnh chuyển hóa: 
 + Nhiễm toan aceton do ĐTĐ 
 + Tăng urê máu 
 + Ngộ độc salicylate 
Khó thở cấp 
Các bệnh tim mạch: 
 + Suy tim trái: 
 - Bệnh van tim: HHL, HoHL, HoC 
 - Cơ tim: bệnh cơ tim, tăng HA 
 - Màng ngoài tim: viêm MNT co thắt, ép tim 
 - Mạch vành: NMCT cấp 
 - ĐMC: phình tách 
 - U tim: myxoma 
Khó thở cấp 
Các bệnh tim mạch: 
 + Suy tim trái 
 + Tắc ĐM phổi 
 - Dấu hiệu trực tiếp: huyết khối trong TP và ĐMP 
 - Dấu hiệu gián tiếp: tăng đột ngột hậu gánh TP 
 . TP giãn 
 . TP giảm vận động (McConnel’s sign) 
 . TT hình chữ D: VLT bị đẩy về phía TT 
 . Giãn ĐMP 
 . TMC không nhỏ đi >50% khi hít vào 
 (no inspiration collapse) do tăng áp lực NP >10 mmHg 
 . HoBL và AL ĐMP > 35 mmHg 
TMC dưới khi hít vào 
Khó thở cấp 
Các bệnh tim mạch: 
 + Suy tim trái 
 + Tắc ĐM phổi 
 + Ép tim cấp do tràn dịch: khó thở, tụt HA 
 - Khoảng trống SÂ 
 - Tim bơi: 2 quẫy /1 chu chuyển (swinging heart 2:1) 
 - Ép TP tâm trương 
 - Ép NP tâm trương 
 - Thành TT vđ nghịch thường 
 - TM chủ trên và dưới: giãn căng 
 - Thay đổi lớn các dòng chảy khi hít vào: 
 Tăng ở tim phải và giảm ở tim trái 
Increased Ventricular interdependance 
Đau thắt ngực cấp 
Khó thở cấp 
Đột quỵ cấp 
Thỉu / ngất 
Đánh trống ngực 
Sốc hoặc Tụt áp 
Chấn thương ngực 
CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP 
Đột quỵ cấp 
Các thuyên tắc từ tim: 
 + HK nhĩ trái 
 + HK thất trái 
 + HK từ van nhân tạo 
 + Myxoma nhĩ trái 
 + Các mảnh sùi 
Các nguyên nhân khác: 
 + Vôi hóa vòng van HL 
 + Xơ van ĐMC 
 + Sa van HL 
 + Phình vách liên nhĩ 
Đau thắt ngực cấp 
Khó thở cấp 
Đột quỵ cấp 
Thỉu / ngất 
Đánh trống ngực 
Sốc hoặc Tụt áp 
Chấn thương ngực 
CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP 
Syncope: Etiology 
Orthostatic 
Cardiac 
Arrhythmia 
Structural 
Cardio- 
Pulmonary 
* 
1 
• Vasovagal 
• Carotid 
Sinus 
• Situational 
Cough 
Post- 
 micturition 
2 
• Drug 
 Induced 
• ANS 
 Failure 
Primary 
Secondary 
3 
• Brady 
Sick sinus 
AV block 
• Tachy 
VT 
SVT 
• Long QT 
Syndrome 
4 
• Aortic 
Stenosis 
• HOCM 
• Pulmonary 
Hypertension 
5 
• Psychogenic 
• Metabolic 
 e.g. hyper- 
 ventilation 
• Neurological 
Non- 
Cardio- 
vascular 
Neurally- 
Mediated 
Unknown Cause = 34% 
24% 11% 14% 4% 12% 
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center 
Thỉu / Ngất 
Các nguyên nhân tim thường gặp: 
 + Hẹp khít van ĐMC 
 + Myxoma lớn ở nhĩ trái 
 + Bệnh cơ tim phì đại 
Các nguyên nhân khác: 
 + Hẹp khít van ĐMP 
 + Hẹp khít van HL 
 + Tăng áp ĐMP nhiều 
 + NMCT cấp 
Đau thắt ngực cấp 
Khó thở cấp 
Đột quỵ cấp 
Thỉu / ngất 
Đánh trống ngực 
Sốc hoặc Tụt áp 
Chấn thương ngực 
CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP 
Đánh trống ngực 
Loạn nhịp tim (RT, nhịp nhanh, NTT): 
 + Bệnh van tim 
 + Bệnh cơ tim 
 + ... 
Vai trò siêu âm tim: 
 + Xác định chẩn đoán 
 + Định hướng điều trị: SÂ qua thực quản (HK ?) 
Đau thắt ngực cấp 
Khó thở cấp 
Đột quỵ cấp 
Thỉu / ngất 
Đánh trống ngực 
Sốc hoặc Tụt áp 
Chấn thương ngực 
CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP 
Sốc / Tụt huyết áp 
Các nguyên nhân thường gặp 
 + Ép tim 
 + NMCT rộng 
 + NMCT thất phải 
 + Biến chứng cơ học NMCT 
 . Vỡ thành tự do 
 . Đứt cơ nhú 
 . Thủng vách liên thất 
 + Tắc ĐMP lớn 
Các nguyên nhân ngoài tim: 
 + Mất máu 
 + Mất dịch 
 + Sốc nhiễm khuẩn 
Đau thắt ngực cấp 
Khó thở cấp 
Đột quỵ cấp 
Thỉu / ngất 
Đánh trống ngực 
Sốc hoặc Tụt áp 
Chấn thương ngực 
CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP 
Chấn thương ngực 
Các hình ảnh siêu âm thường gặp 
 + Rối loạn chức năng thất (nhất là TP – phía trước) 
 + Tràn dịch MNT - Ép tim 
 + Vỡ tim (thành tự do, vách liên thất, ĐMC) 
 + Rách các van 
 + Huyết khối các buồng tim 
VAI TRÒ SIÊU ÂM TIM 
TRONG XỬ TRÍ CÁC CẤP CỨU 
Hướng dẫn chọc dịch MNT 
Ước tính áp lực TM trung tâm 
Hướng dẫn tạo nhịp tim 
Đánh giá áp lực các buồng tim trái 
ÁP LỰC NHĨ PHẢI 
ÁP LỰC NHĨ TRÁI 
ÁP LỰC BÍT MAO MẠCH PHỔI 
PCWP = 1,24 
 E 
1,9 
E’ 
 x + 
ƯỚC TÍNH ÁP LỰC CUỐI TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI 
E 
E’ 
> 15 
 LVEDP > 12 mmHg 
Đào tạo liên tục 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN