Rối loạn toan kiểm và khí máu động mạch - Đỗ Ngọc Sơn

TS. ĐỖ NGỌC SƠN 
KHOA CẤP CỨU – BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
NỘI DUNG 
1. TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN TOAN KIỀM 
THƯỜNG GẶP 
2. TỔNG QUAN VỀ XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU 
ĐỘNG MẠCH 
3. CA LÂM SÀNG VÀ DIỄN GIẢI KẾT QUẢ KHÍ 
MÁU ĐỘNG MẠCH 
RỐI LOẠN TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP 
Ataman K at al.: Journal of Academic Emergency Medicine (2014);13:4-9 
RỐI LOẠN TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP 
Ataman K at al.: Journal of Academic Emergency Medicine (2014);13:4-9 
RỐI LOẠN TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP 
Ataman K at al.: Journal of Academic Emergency Medicine (2014);13:4-9 
RỐI LOẠN TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP 
Ataman K at al.: Journal of Academic Emergency Medicine (2014);13:4-9 
RỐI LOẠN TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP 
Akihiro S. et al., Journal of Cardiology 60 (2012): 288–294 
Circulation, Volume XLIV, October 1971 
FIG. 1. Respiratory acidosis FIG. 2. Respiratory acidosis 
FiG. 3. Respiratory acidosis FIG. 4. Metabolic acidosis FIG. 5. Metabolic acidosis 
Annals of Surgery February 1966 
CHỈ ĐỊNH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 
 Suy hô hấp do mọi nguyên nhân: tại phổi hoặc 
ngoài phổi 
 Suy tuần hoàn, sốc do các nguyên nhân 
 Suy thận và bệnh lý ống thận 
Bệnh nội tiết: đái tháo đường nhiễm toan ceton, 
bệnh vỏ thượng thận, suy giáp 
CHỈ ĐỊNH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 
Hôn mê, ngộ độc 
Bệnh tiêu hóa: tiêu chảy, rò ruột, rò túi mật hoặc 
ruột non, tụy tạng 
Các rối loạn điện giải: tăng giảm kali, chlor máu 
 Theo dõi điều trị: ô xy liệu pháp, bệnh nhân thở 
máy, nuôi dưỡng tĩnh mạch, lọc thận, truyền 
dịch và truyền máu số lượng lớn, điều trị lợi tiểu. 
LẤY XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU 
LẤY XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU 
LẤY XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU 
ĐM ĐÙI 
KẾT QUẢ KHÍ MÁU 
KẾT QUẢ KHÍ MÁU 
KẾT QUẢ KHÍ MÁU 
Ô xy hóa máu 
•PaO2 [phân áp ô xy] 
•SaO2 [độ bão hòa ô xy] 
•CtO2 [tHb, Hct] 
•P50 
Tình trạng toan kiềm 
•pH 
•PaCO2 
•HCO3 [cHCO3st] 
•BE, BEeff 
Điện giải đồ 
•Natri 
•Kali 
•Chlo 
•Canxi ion 
PHƯƠNG TRÌNH TRUNG TÂM 
KIỂM ĐỊNH MẪU 
TÍNH NHẤT QUÁN 
 Đánh giá chuyển hóa gián 
tiếp 
 Quy tắc số 8 
 Phương trình Henderson 
sửa đổi 
 Bản đồ toan-kiềm 
TÍNH PHÙ HỢP 
 Phù hợp Lab-lab 
 Phù hợp BN-lab 
 Phù hợp FiO2-PaO2 
 Phù hợp SaO2-SPO2 
PHƯƠNG TRÌNH HENDERSON SỬA ĐỔI 
 H = 24 x PaCO2/HCO3 
 Quan hệ tuyến tính giữa 
H+ và pH trong 7,20-7,50 
VD: 7,30-28-86-18 
H: 50 
24 x 28/18 = 37,3 
KIỂM ĐỊNH MẪU 
HCO3 
 Giá trị tính toán 
 Máu động mạch 
 Yếm khí 
 Tiến hành ngay/giữ trong 
nước đá 
Tổng CO2 
 Giá trị đo 
 Máu tính mạch 
 Nhiễm không khí 
 Chậm trễ khi đo/tiếp xúc 
nhiệt độ phòng 
Khác biệt 
 2 mEq/L: Phù hợp tốt 
> 5 mEq/L: Không phù hợp! 
KHOẢNG THAM CHIẾU 
RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM 
Q: toan, kiềm chuyển hóa cấp, mạn tính? 
Toan 
Kiềm 
Hô hấp 
Chuyển hóa 
Cấp? Mạn 
tính 
Cấp? Mạn 
tính 
Chuyển hóa 
Hô hấp 
RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM 
RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM 
RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM 
Thay đổi cấp PaCO2 
Tức thì thay đổi pH 
CÁC RỐI LOẠN TOAN KIỀM VÀ CƠ CHẾ BÙ TRỪ 
pH HCO3- PaCO2 
Toan chuyển hóa 
Kiềm chuyển hóa 
Toan hô hấp 
Kiềm hô hấp 
CA LÂM SÀNG 1 
BN nam 26 tuổi 
Tiền sử nghiện ma túy 
Được phát hiện trong tình trạng bất tỉnh 
Vào viện trong tình trạng tím, thở chậm 
Khí máu: 
pH: 7,0 
PaCO2: 100 mmHg 
PaO2: 40 mmHg 
HCO3-: 30 mEq/L 
CA LÂM SÀNG 1 
pH: 7,0 
PaCO2: 100 mmHg 
PaO2: 40 mmHg 
HCO3-: 30 mEq/L 
  CO2 
Hô hấp 
Chuyển hoá 
 CO2  HCO3
-
  HCO3
-
Bù trừ 
  CO2 HCO3
- 
  HCO3
-  CO2 
(toan) 
(toan) 
(kiềm) 
(kiềm) 
TOAN HÔ HẤP 
CẤP HAY MẠN TÍNH? 
Nguyên phát 
THAY ĐỔI KZ VỌNG 
Nguyên phát Thay đổi kz vọng 
Toan hô hấp cấp delta pH/delta PCO2 = 0,008 
Toan hô hấp mạn delta pH/delta PCO2 = 0,003 
TOAN HÔ HẤP CẤP MẤT BÙ 
CA LÂM SÀNG 1 
pH: 7,0 
PaCO2: 100 mmHg 
PaO2: 40 mmHg 
HCO3-: 30 mEq/L 
  CO2 
Hô hấp 
Chuyển hoá 
 CO2  HCO3
-
  HCO3
-
Bù trừ 
  CO2 HCO3
- 
  HCO3
-  CO2 
(toan) 
(toan) 
(kiềm) 
(kiềm) 
Nguyên phát 
????? 
MỐI QUAN HỆ PACO2-PH TƯƠNG XỨNG 
 PaCO2 [HCO3
-]P* 
(mm Hg) pH (mmol3/L) 
80 7.20 28 
60 7.30 26 
40 7.40 24 
30 7.50 22 
20 7.60 20 
[HCO3
-]p = nồng độ bicarbonate huyết tương 
CA LÂM SÀNG 2 
 Bệnh nhân nam 38 tuổi, tiền sử nghiện rượu xơ gan. 1 tuần 
nay khó thở ho khạc đờm lẫn máu. Đại tiện phân lỏng. Vào 
cấp cứu tại bệnh viện tỉnh trong tình trạng sốc. Bệnh nhân 
được truyền dịch và Dopamin và chuyển BVBM. Vào KCC A9 
trong tình trạng lơ mơ, vân tím đầu chi. 
M=120, HA=70/40, t=390C, thở 40 
Glucose = 12 mmol/L 
Na + = 142 
K + = 3,9 
Cl- = 113 
Ure = 9 mmol/L, Creatinin = 216 mmol/L 
CA LÂM SÀNG 2 
 Bệnh nhân nam 38 tuổi, tiền sử nghiện rượu xơ gan. 1 tuần 
nay khó thở ho khạc đờm lẫn máu. Đại tiện phân lỏng. Vào 
cấp cứu tại bệnh viện tỉnh trong tình trạng sốc. Bệnh nhân 
được truyền dịch và Dopamin và chuyển BVBM. Vào KCC A9 
trong tình trạng lơ mơ, vân tím đầu chi. 
M=120, HA=70/40, t=390C, thở 40 
Glucose = 12 mmol/L 
Na + = 142 
K + = 3,9 
Cl- = 113 
Ure = 9 mmol/L, Creatinin = 216 mmol/L 
Chẩn đoán: Sốc nhiễm khuẩn/TD xơ gan rượu 
CA LÂM SÀNG 2 
 Bệnh nhân nam 38 tuổi, tiền sử nghiện rượu xơ gan. 1 tuần 
nay khó thở ho khạc đờm lẫn máu. Đại tiện phân lỏng. Vào 
cấp cứu tại bệnh viện tỉnh trong tình trạng sốc. Bệnh nhân 
được truyền dịch và Dopamin và chuyển BVBM. Vào KCC A9 
trong tình trạng lơ mơ, vân tím đầu chi. 
M=120, HA=70/40, t=390C, thở 40 
Glucose = 12 mmol/L 
Na + = 142 
K + = 3,9 
Cl- = 113 
Ure = 9 mmol/L, Creatinin = 216 mmol/L 
KMĐM 
FiO2 = 80% 
pH = 7,09 
PaCO2 = 36 
HCO3
- = 10,6 
BE = -17,7 
PaO2 = 84 
SaO2 = 90% 
CA LÂM SÀNG 2 
KMĐM 
FiO2 = 80% 
pH = 7,09 
PaCO2 = 36 
HCO3
- = 10,6 
BE = -17,7 
PaO2 = 84 
SaO2 = 90% 
Câu hỏi 
1. Khoảng trống anion có tăng không? 
2. Bù trừ hô hấp thế nào? 
3. Có rối loạn toan kiềm phối hợp 
không? 
TOAN CHUYỂN HÓA 
KHOẢNG TRỐNG ANION (ANION GAP) 
KHOẢNG TRỐNG ANION (ANION GAP) 
AG = 142 – (113+10,6) = 18 
KMĐM 
FiO2 = 80% 
pH = 7,09 
PaCO2 = 36 
HCO3
- = 10,6 
BE = -17,7 
PaO2 = 84 
SaO2 = 90% 
Na + = 142 
K + = 3,9 
Cl- = 113 
Lactate = 11 
BÙ TRỪ HÔ HẤP 
KMĐM 
FiO2 = 80% 
pH = 7,09 
PaCO2 = 36 
HCO3
- = 10,6 
BE = -17,7 
PaO2 = 84 
SaO2 = 90% 
Nguyên phát Thay đổi kz vọng 
Toan chuyển hóa PCO2 = 1,5 × HCO3- + 8 (± 2) 
Kiềm chuyển hóa PCO2 = 0,7 × HCO3- + 21 (± 2) 
PaCO2 dự đoán = 
1,5 x 10,6 + 8 = 23,9 
TOAN HÔ HẤP KẾT HỢP 
Gap/Gap 
∆AG/∆HCO3 = (AG – 12)/(24 – HCO3) 
∆AG: sự tích tụ acid cố định 
∆HCO3: sự mất HCO3 
 Nếu chỉ có toan chuyển hóa tăng anion gap 
do tich tụ acid cố định 
∆AG = ∆HCO3  G/G = 1 
Gap/Gap 
Nếu có toan chuyển hóa tăng Cl- cùng xảy 
ra, HCO3 giảm nhiều hơn 
  Gap/Gap < 1 
Nếu có kiềm chuyển hóa cùng hiện diện, 
∆HCO3 giảm ít hơn tăng ∆AG 
  Gap/Gap > 1 
CA LÂM SÀNG 2 
KMĐM 
FiO2 = 80% 
pH = 7,09 
PaCO2 = 36 
HCO3
- = 10,6 
BE = -17,7 
PaO2 = 84 
SaO2 = 90% 
Na + = 142 
K + = 3,9 
Cl- = 113 
Lactate = 11 
Delta AG/ Delta HCO3 = 6/13,4 <1 
Toan chuyển hóa do tăng 
Chlo máu đi kèm 
CA LÂM SÀNG 2 
1. Toan chuyển hóa tăng anion gap: tăng acid 
lactic trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 
2. Toan chuyển hóa do tăng chlo máu: do truyền 
quá nhiều dịch NaCl 0,9% 
3. Toan hô hấp đi kèm: do mệt cơ 
KẾT LUẬN 
1. Đọc kết quả khí máu phải dựa trên bệnh cảnh 
lâm sàng và tiếp cận một cách hệ thống để 
tìm các rối loạn kết hợp. 
2. Điện giải đồ, đường huyết và lactac máu là 
những thông số hỗ trợ hữu ích để đánh giá 
bước tranh toàn cảnh của BN.