Rối loạn nhịp tim ở bệnh cơ tim phì đại - Phạm Mạnh Hùng

Rối Loạn Nhịp Tim ở 
 Bệnh Cơ Tim Phì Đại 
PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng 
Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt Nam 
Tổng Thư Ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam 
Lành tính/ổn định 
(tuổi thọ BT) 
Diễn tiến L/S của HOCM 
Suy tim g/đ 
cuối (không 
tắc nghẽn) 
Suy tim tiến 
triển (tắc 
nghẽn) 
Rung nhĩ 
& TBMN 
Đột tử 
do RLN 
thất 
Maron BJ. J Am Coll Cardiol 2014;64:83 
Rối loạn nhịp thường gặp ở BN 
HOCM là: 
- Loạn nhịp thất/đột tử: 
- Rung nhĩ -> tắc mạch 
- Rối loạn nhịp sau phẫu thuật / 
triệt vách liên thất bằng cồn 
Rối loạn nhịp thất và đột tử ở bệnh 
nhân HCM 
• 
• 
• 
• 
 Đặc điểm RLN thất/đột tử ở HCM 
Là nguyên nhân hàng đầu đột tử ở người tre 
Tỷ lệ đột tử = 1% / năm 
Tùy thuộc từng BN 
 – Cần các số liệu lâm sàng hơn 
 – HCM và SCD kết hợp nhau phức tạp 
 – Phụ thuộc cá thể/gia đình 
 – Có nhiều cách phân loại nguy cơ 
 – ICD là biện pháp duy nhất (đến hiện nay) ngăn ngừa 
được đột tử 
 Gersh BJ, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:e212-60 
Các yếu tố kinh điển dự đoán nguy 
cơ đột tử ở bệnh nhân HOCM 
• Người trẻ 
• Kiểu gen (người thân đột tử < 55 tuổi) 
• Tiển sử ngừng tim 
• Ngất 
• VLT dày > 3 cm 
• Có nhịp nhanh thất (holter ĐTĐ) 
• Có tụt HA khi gắng sức 
Prevalence of V and SV arrhythmias on 24-hour ambulatory 
(Holter) ECG recording in 178 patients with HCM 
Adabag et al, JACC 2005;45:697-704 
Nguy cơ đột tử cao ở người trẻ 
Liên quan giữa độ dầy của VLT 
với đột tử 
Strongest Risk Factors: 
Cardiac arrest/Sus. VT. 
Familial Hx of SD 
Syncope ICD Multiple-repetitive 
BP — exercise 
NSVT 
Highest Massive LVH ≥30 mm 
Intermediate 
Lowest 
Maron; ACC 2015 
Cách phân tầng này vẫn còn tồn tại một số 
thách thức 
The “Grey Area” Three 
Risk 
Factors 
(2%) 
of Risk Stratification 
~50% of Clinically 
Identified HCM Pts 
At Increased Risk 
For Sudden Death 
Two Risk Factors 
(10%) 
One Risk Factor 
(33%) ~40% 
of HCM 
Sudden 
Deaths Zero Risk Factors 
(55%) 
0.5%/year 
Maron; ACC 2015 
C B A 
LV 
VS 
VS 
RV 
E F D 
LA 
LA 
Cộng hưởng từ tim với đánh giá tăng tương phản 
gadolinium muộn (Late Gadolinium Enhancement) (LGE) 
là một phương pháp mới trong phân tầng nguy cơ HCM 
Có thể là liên quan với các ổ tác nhân gây rối loạn nhịp thất nặng ??? 
LV 
VS 
RV 
Maron; ACC 2015 
Relation Between Sudden Death and Extent of LGE 
In 1293 HCM Patients 
LGE (-) 
LGE < 10% 
LGE 10-19% 
p=0.02 
LGE ≥20% 
Follow-up (years) 
Chan R, Maron MS et al. in Review 
F
re
e
d
o
m
 f
ro
m
 S
u
d
d
e
n
 D
e
a
th
Strongest 10 Risk Factors: 
Familial Hx of SD 
Syncope 
Multiple-repetitive NSVT 
BP — exercise 
Massive LVH ≥30 mm 
ICD 
Highest 
+ 
CMR LGE ≥15% 
Intermediate 
NO LGE 
Lowest 
Chan R, Maron MS et al. in Review 
Tiếp cận điều trị cụ thể theo 
khuyến cáo của ESC 2014 
Các khía cạnh tiếp cận điều trị 
HOCM 
- Có tắc nghẽn đường ra thất trái? (LVOTO) 
- Có triệu chứng hay không? 
- Ngăn ngừa đột tử 
- Giảm triệu chứng 
Quyết định điều trị dựa trên đánh giá: 
Có tắc nghẽn đường ra thất trái (LVOTO)? 
Có triệu chứng? 
of 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu284 
Ngăn ngừa 
đột tử: 
Cấy máy ICD 
khi có chỉ định 
là biện pháp 
duy nhất hiện 
nay được 
chứng minh 
hiệu quả 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu284 
Ước tính nguy cơ đột tử ở BN HCM để 
quyết định cấy ICD (ESC 2014) 
ICD Performance in HCM 
506 
Appropriate 
Shocks (20%) 
VT/VF 
103 
Follow-up = 
3.7 ± 3 years 
ICD discharge 
rate 
5.5%/y 
11% 4% 
2º prevention 1º prevention 
Maron, ACC 2015 
ICD in HCM - II: Time to First Shock 
16 
14 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
0 
≤ 3 7 - 10 21-30 41-50 61-70 
71-90 
>90 
4 - 6 11-20 31-40 51-60 
Duration (months) 
Maron BJ et. al. 
JAMA 2007; 
298:405-412 
N
o
. 
P
a
ti
e
n
ts
Rung nhĩ ở BN HCM 
• RN: Nguyên nhân quan trọng gây triệu chứng, 
biến cố tim mạch cả tử vong ở BN HCM 
• RN thường gặp ở BN HCM hơn 
• Nguy cơ RN: tuổi cao, suy tim, RL chức năng NT 
• RN ở BN HCM: -> nguy cơ ST, tử vong, TBMN 
Tỷ lệ gặp và kết cục với BN HCM 
có rung nhĩ 
Card Electrophysiol Clin 7 (2015) 173–186 
Nguy cơ xuất hiện rung nhĩ ở 
B/N HCM 
Card Electrophysiol Clin 7 (2015) 173–186 
European Journal of Heart Failure (2015) 17, 837–845 
Relative risk 
reduction 54.8% 
(95% CI 0.31 – 
0.97, P = 0.037) 
ARR and NNT for 
patients in AF 
with 4% risk of TE 
over 5 years: 
13% (95% CI 2.1 
–24%) and 7.7 
Dự phòng biến cố tắc mạch ở BN HCM có 
Rung Nhĩ 
Europace 2015 
Điều trị triệt đốt rung nhĩ ở BN HCM 
Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved. 
Khuyến cáo 2011 ACCF/AHA về điều trị rung 
nhĩ ở bệnh nhân HCM 
Management of AF in HCM. AF indicates atrial fibrillation; AV, atrioventricular; INR, international normalized ratio; PPM, permanent pacemaker; 
and PVI, pulmonary vein isolation. 
Điều trị khác ở BN HCM có giảm 
được tỷ lệ rối loạn nhịp/đột tử 
không? 
Điều trị nội khoa 
Betablockers 
(không giãn mạch) 
Non- DHP CCB 
Verapamil(ditiazem ) 
Disopiramide 
Lợi tiểu Giảm thể tich 
H/C QT kéo dài 
Tăng áp lựa ĐMP 
Lựa chọn đầu tay 
Lựa chọn hàng 
hai 
Thận trọng 
ESC guideline 2014 
Phương Pháp Phẫu Thuật 
• Chỉ định: 
• Có tắc nghẽn đường 
ra 
• Có triệu chứng 
• Chỉ ở trung tâm có 
kinh nghiệm 
• Kèm theo các tổn 
thương khác (HoHL, 
ĐMV.) 
• Giảm triệu chứng rõ 
• Chưa rõ cải thiện tử 
vong 
Biện Pháp Làm Mỏng Vách Liên Thất 
Bằng Cồn Qua Da 
(Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation - PTSMA) 
Để lại vết sẹo sau đốt cồn 
 Tiền thân RLN? 
 Ablation 
Myectomy 
Survival after Ablation 
 177 patients at Mayo Clinic 
Sorajja et al, Circulation 2012 
0 
40 
20 
60 
80 
100 
Follow-up (years) 
% 
148 
No. at risk 
121 81 66 105 140 167 
Ablation 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 
40 
79% 
Expected 
Myectomy 
SCD: 1.4% per yr 
Các biện pháp phẫu thuật, làm 
mỏng vách liên thất bằng cồn chỉ 
giảm triệu chứng rõ rệt chưa 
chưa chứng minh làm giảm tỷ lệ 
tử vong 
Các biện pháp tiếp cận điều trị HCM 
European Journal of Heart Failure (2016) 18, 1106–1118 
Lành tính/ổn định 
(tuổi thọ BT) 
Một số yếu tố tiên lượng 
Suy tim g/đ 
cuối 
(không tắc 
nghẽn)) 
Suy tim tiến 
triển (tắc 
nghẽn) 
Rung 
nhĩ 
& TBMN 
Đột tử 
ICD Thuốc 
Phẫu thuật 
(ASA) 
Ghép tim 
Thuốc 
Chống 
đông 
Ablation 
Kết Luận 
• RLN thất/Đột tử là biến chứng nặng nề ở Bn 
HCM; cần phân tầng nguy cơ đột tử; ICD là 
biện pháp duy nhất (hiện nay) ngăn ngừa 
đột tử được chỉ định ở BN nguy cơ cao 
• Rung nhĩ thường gặp ở HCM làm nặng 
bệnh, cần chú ý nguy cơ, điều trị chống 
đông và chuyển nhịp theo cá thể 
• Điều trị ngoại khoa hoặc triệt đốt vách liên 
thất bằng cồn làm giảm triệu chứng, chưa 
làm giảm RLN/đột tử