Primary prevention of stroke in non-valvular atrial fibrillation – Antiplatelet necessary?

NGUYEN Cuu Loi, MD 
Cardiovascular Center 
Hue Central Hospital 
 Dự đoán trong 50 năm đến tần suất RN sẽ tăng tối 
thiểu gấp hai lần (dân cư lớn tuổi, tần suất bệnh tim 
mạn tính tăng, được chẩn đoán nhiều hơn) 
© 2012 American College of Cardiology Foundation 
DỊCH TỂ HỌC 
 RN là rối loạn nhịp thường gặp nhất trên lâm sàng: 
 - 1/3 trường hợp nhập viện do loạn nhịp tim. 
 - 0,8% ở người 50-59 tuổi 
 - 4-7% ở người 65-74 tuổi 
 - 14-19% ở người > 85 tuổi 
 Khoảng 3 triệu người ở Mỹ và 6 triệu người ở châu Âu 
 có RN kịch phát hay vĩnh viễn. 
 Trong 20 năm qua, số cas nhập viện do rung nhĩ 
 đã tăng 66% 
Risk factors of AF 
RUNG NHĨ 
TỔN THƯƠNG NỘI MẠC NHĨ 
(xơ dày, thô ráp, nứt gãy) 
Ứ TRỆ MÁU 
(Giãn nhĩ trái và tiểu nhĩ trái) 
RL YẾU TỐ ĐÔNG MÁU 
TC kích hoạt, 
YTĐM : vW, IX, X, Fibrin, Thrombin 
 Nghiên cứu Framingham: nguy cơ hằng năm: 
 1.5% ở người 50–59 tuổi 
 23.5% ở người 80–89 tuổi 
 01/1986 - 09/2009: 10 khuyến cáo và 61 nguồn số liệu. 
 Nguy cơ đột quỵ hằng năm tăng 2.3%. 
 Tỉ lệ thiếu máu mạc treo cấp 0.14%, 
 và thiếu máu cục bộ chi dưới 0.4%. 
TẦN SUẤT HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC TRONG 
RN 
Tiên lượng: 80% tử vong do thuyên tắc là từ đột quỵ, 
 20% từ các thuyên tắc hệ thống khác. 
 Am J Cardiol. 2010 Feb 15;105(4):502-10 
RN không do van tim: nguyên nhân của nhồi máu 
 não ổ lớn ở người già 
Nghiên cứu 3.408 tử thiết ở người già: 
 - 86/132 (65%) nhồi máu não lớn do thuyên tắc từ tim. 
 - 48/86 (36%) nhồi máu não do thuyên tắc từ rung nhĩ 
không do bệnh van tim, ½ trong số này là thuyên tắc lần 
đầu. 
Hiroshi Yamanouchi et al.Stroke 1989;20:1653-1656 
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 
— Kiểm soát tần số tim 
— Dự phòng huyết khối thuyên tắc 
— Chuyển về nhịp xoang 
Phân tầng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân RN không 
do bệnh van tim chưa được điều trị chống đông: 
chỉ số CHADS2 
Risk criteria Score 
---------------------------------------------- 
Congestive heart failure 1 
Hypertension 1 
Age > 75 years 1 
Diabetes mellitus 1 
prior Stroke or TIA or TE 2 
---------------------------------------------- 
Total 6 
 Gage BF, van Walraven C, Pearce L, et al. (2004). Circulation 110 (16): 2287–92 
Tần suất đột quỵ có điều chỉnh ở bệnh nhân RN không do bệnh 
van tim không được điều trị chống đông theo chỉ số CHADS2 
Gage BF et al.. JAMA 2001; 285:2864-70. 
 Chỉ số CHADS2 đơn giản, không bao gồm những YTNC thông 
thường khác và còn nhiều hạn chế. 
Gage BF et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results 
from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864–2870. 
Nhược điểm của chỉ số CHADS2 
Ví dụ: bệnh mạch máu (không bao gồm trong chỉ số này) là một 
YTNC độc lập quan trọng của đột quỵ. 
 Ngoài ra nguy cơ đột quỵ bắt đầu tăng lên từ tuổi 65 và 
tăng cao hơn nữa khi > 75 tuổi 
Olesen JB et al. Vascular disease and stroke risk in atrial fibrillation: 
a nationwide cohort study. Am J Med 2012:125:826.e13–23. 
ESC Guidelines 2010 khuyến cáo chỉ số bổ sung 
CHA2DS2-VASc để xác định nhu cầu điều trị phòng đột quỵ 
© 2012 American College of Cardiology Foundation 
No therapy 
 or Aspirin 
Nurses' Health Study. Am J Med. 2011 May;124(5):426-433. 
Long Term Use of Aspirin and the Risk of Gastrointestinal Bleeding 
87,680 women, 24-year follow-up, 
1537 (1,75%) women reported a major gastrointestinal bleeding 
Nguy cơ xuất huyết khi dùng 
thuốc chống đông trong RN 
Warkentin AE, Donadini MP, Spencer FA, Lim W, Crowther M. Faculty of Medicine, 
University of Toronto, Toronto, ON, Canada. J Thromb Haemost. 2012 Apr;10(4):512-20 
Phân tích 8 nghiên cứu: 
2904 bệnh nhân xuất huyết nặng: 
 Warfarin có nguy cơ cao hơn (OR 1.27; 95% CI 0.83-1.94). 
 OR xuất huyết nội sọ ở bệnh nhân uống Warfarin so với ASA: 
 1.64 (95% CI 0.71-3.78), 
 OR xuất huyết lớn ngoài sọ: 1.03 (95% CI 0.61-1.75). 
1748 bệnh nhân xuất huyết nhẹ: thường gặp hơn 
ở bệnh nhân uống Warfarin (OR 1.50; 95% CI 1.13-2.00). 
Cumulative incidence of major bleeding among patients 
aged ≥80 years and <80 years (n=472). 
Hylek E M et al. Circulation 2007;115:2689-2696 
HAS-BLED score 
Pisters R et al. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients 
with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–1100 
ESC 2012 
Guideline for 
Management of 
Atrial Fibrillation 
Đặc điểm của các thuốc chống đông đường uống mới (NOACs) 
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 
Khuyến cáo điều trị dự phòng huyết khối ở bệnh nhân RN 
Các khuyến cáo liên quan đến thuốc kháng TC trong điều trị RN 
OAC, ASA or Clop 
Cảm ơn quý đồng nghiệp