Phối hợp phẫu thuật và can thiệp (Hybrid) xu hướng trong điều trị bệnh động mạch ngoại biên - Đoàn Quốc Hưng

PHỐI HỢP PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP (HYBRID) 
 XU HƯỚNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN 
 Đoàn Quốc Hưng 
 Bộ môn Ngoại trường ĐHY Hà Nội 
 Khoa PT tim mạch, BV HN Việt Đức 
 Đại hội Tim Mạch toàn quốc lần thứ 15 
Hà Nội ngày 9-11/10/2016 
Đặt vấn đề (1) 
 Tỷ lệ bệnh mạch máu tăng dần 
 Trên thế giới (2015)* 
 200 triệu người, tập trung ở các nước phát triển 
 Tăng dần theo tuổi của bệnh nhân (>60% người trên 80 tuổi) 
 Nhiều yếu tố nguy cơ (gặp ngày càng nhiều) 
 Tại Việt Nam 
 Chưa có thống kê cụ thể 
 Thực tế lâm sàng: BN , đang định hướng Bs-điều dưỡng CN 
mạch máu 
• * Epidemiology of Peripheral Artery Disease: Michael H. Criqui and Victor Aboyans 
Circulation Research April 24, 2015, Volume 116, Issue 9 . 
Đặt vấn đề (2): tỷ lệ bệnh mm theo tuổi 
Đặt vấn đề (3): Các yếu tố nguy cơ cao ngày càng nhiều 
Đặt vấn đề (4) 
 Điều trị bệnh mạch máu phức tạp (nhiều tầng) 
 Phẫu thuật 
 Có từ lâu 
 Là thách thức khi có nhiều bệnh phối hợp (Phẫu thuật nguy cơ cao, 
bệnh nhân già yếu) 
 Can thiệp nội mạch 
 Từ năm 1964, có những hạn chế nhất định về cấu trúc giải phẫu, 
đường vào, thuốc cản quang và biến chứng 
 Phối hợp phẫu thuật và can thiệp (Hybrid) 
 Xu hướng chung của thế giới.* 
*: Hybrid revascularization of complex multilevel disease: a paradigm shift in critical limb ischemia 
treatment. Patel SD1, Donati T, Zayed H. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Oct;55(5):613-23. Epub 
2014 Jun 18 
Mục tiêu 
 Cập nhật Guidelines Châu Âu và Bắc Mỹ về thay đổi trong 
chẩn đoán, lựa chọn điều trị bệnh động mạch chi dƣới 
 Kết quả Hybrid bƣớc đầu tại BVHN Việt Đức- HN 
Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (1) 
 Hướng dẫn chẩn đoán và chỉ định cho PAD 
 1.Alan T. Hirsch et al. (2006) “ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the 
Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower 
Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)”. Circulation. 
113:e463-e654 
2.Rooke Twet al. (2011) “ACCF/AHA focused update of the guideline for 
the management of patients with peripheral artery disease (updating the 
2005 guideline)”. Catheter Cardiovasc Interv. 2012 Mar 1;79(4):501-31. 
3.Michal Tendera et al (The Task Force on the Diagnosis and Treatment of 
Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)) 
(2011) “ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery 
diseases” European Heart Journal 32, 2851–2906 
Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (2) 
 Phân giai đoạn lâm sàng 
 Fontaine 
 Rutherford 
Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (3) 
 Tiêu chí quan trọng: ABI (Ankle Brachial Index) 
 Đánh giá hai chân, mỗi chân có 2 ABI 
 Chẩn đoán PAD khi ABI < 90%. 
Đánh giá độ nặng theo ABI 
Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (4) 
 Test gắng sức (đi bộ) 
 Tốc độ 3,2km/h 
 Độ dốc 10% 
 Thời gian 6 phút 
 Chống CĐ: mạch vành, CHF 
 Đánh giá 
 Dấu hiệu lâm sàng (cơn đau cách hồi) 
 Chỉ số ABI trƣớc và sau test 
 Giá trị HA trên 20% là có giá trị chẩn đoán 
Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (5) 
 Chỉ định điều trị phục hồi lưu thông mạch 
 Cơn đau cách hồi 
 Bệnh nhân có nhu cầu lao động 
 Không đáp ứng với điều trị nội khoa 
 Thiếu máu chi trầm trọng (đau liên tục/ loét, hoại tử 
tương ứng với Fontaine III; Rutherford 4 trở lên) 
Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (6) 
 Lựa chọn phương pháp điều trị 
 Phân loại theo TASC: Trans Atlantic Inter-Society 
Consensus for the Management of Peripheral Arterial 
Disease (TASC II) Nghiên cứu mở rộng từ 14 trung tâm điều 
trị bệnh mạch máu lớn nhất Châu Âu và Bắc Mỹ về lựa chọn 
chỉ định cho PAD 
 TASC A, B: Can thiệp – Ƣu tiên can thiệp 
 TASC C, D: Phẫu thuật – Ƣu tiên phẫu thuật 
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al (2007): “Inter-society consensus for the management of 
peripheral arterial disease [TASC II]”. Eur J Vasc Endovasc Surg;33:S1. 
Tầng chủ chậu 
Tầng đùi khoeo 
Kết quả Hybrid trên thế giới 
 Lựa chọn hàng đầu cho thiếu máu chi trầm trọng, tổn 
thương nhiều tầng với nhiều lợi ích* (2014) 
 Ít xâm nhập 
 Có thể tiến hành một thì 
 Giảm thời gian nằm viện và viện phí 
 Cho phép mở rộng chỉ định nong và đặt stent mạch máu cho 
tổn thƣơng tầng chủ chậu TASC C; D. 
*Hybrid revascularization of complex multilevel disease: a paradigm shift in critical limb 
ischemia treatment. Patel SD1, Donati T, Zayed H. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 
Oct;55(5):613-23. Epub 2014 Jun 18 
Hybrid tại BV HN Việt Đức (1) 
 Giai đoạn 2011 - 2013: 
 Sự giúp đỡ của các chuyên gia 
Pháp ADVASE 
 Khởi đầu với 8 BN 
 Tổn thƣơng mm đa dạng của các 
tầng chủ - chậu – đùi và dƣới gối 
 Kết quả tốt, tuy nhiên gặp rất nhiều 
khó khăn về trang thiết bị, vật tƣ 
tiêu hao, phòng mổ. 
-Đoàn Quốc Hưng.Hybrid, xu hướng mới trong điều trị bệnh mạch máu. Tạp chí nghiên cứu Y học 2012,80,354:54-60 
-Nguyễn Duy Thắng, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Quốc Đạt (2013) “Kết quả phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch 
một thì (Hybrid) trong điều trị bệnh lý mạch máu tại bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí y học thực hành số 7(876)/ tr 43-46 
Hình ảnh sau đặt stent graft unilateral cho phồng ĐM chậu P, Tổn thƣơng TASC 
D của ĐM chậu T đƣợc phẫu thuật bắc cầu đùi – đùi sau đó 
Hybrid tại BV Việt Đức (2) 
 Giai đoạn 2014 – 2016: 
 Máy can thiệp GE 9900 Lite đƣa 
vào hoạt động tại Khoa TM-BV VĐ 
 28 BN cho tầng chủ chậu (ko kể 
tầng ngực-cổ: phồng-lóc ĐMC, 
mạch cảnh) 
 Chẩn đoán, chỉ định, theo dõi sau 
mổ theo guidelines 
 7/016-9/016:+3 BN tại BV ĐHY HN 
Hybrid tại BV Việt Đức (3) 
 Kết quả: tuổi trung bình 72,7t (51-
88t), nam 92,8% 
 Thành công kỹ thuật 100%, bảo tồn 
chi 92,9%, cắt cụt nhỏ 21,42%, ABI 
trung bình tăng từ 32±0,10 lên 
0,73±0,13 (p,0,05) 
 Thời gian nằm viện TB 8,6 ngày 
 Đoàn Quốc Hƣng, Nguyễn Duy Thắng, Nguyễn 
Hữu Ƣớc. Điều trị bệnh mạch máu phức tạp bằng 
can thiệp nội mạch. Tạp chí tim mạch học VN 
2014,65:34-41. 
Đo ABI BN thiếu máu gđ IV 
Minh họa một số thủ thuật thƣờng quy 
Nong –Stent ĐMC gốc Phải Chụp sau khi bắc cầu nối đùi-đùi 
Nong-Stent ĐMC gốc P Bắc cầu bắt chéo chậu-đùi và 
nong ĐM đùi nông T 
Hybrid tại BV HN Việt Đức (4) 
Ưu điểm: 
Chỉ định đa dạng: 
 Cấp cứu: Critical Limb Ischemia 
 Mổ phiên: Claudication 
Tính sẵn sàng 
 Nhóm can thiệp: 24/24h, chủ động ngay tại khoa 
 Nhóm phẫu thuật: kinh nghiệm +++ 
 Linh hoạt: trƣớc hay sau, luân phiên tiến hành, thay thế lẫn nhau 
 Tạo thêm đƣờng vào, tránh biến chứng 
Bắc cầu tạo “đƣờng vào” can thiệp nội mạch 
Hybrid tại BV HN Việt Đức (5) 
 Khó khăn: 
Trang thiết bị: 
 Máy can thiệp nhỏ, nhiều tia X hơn hệ thống cố định 
 Vật tƣ đắt tiền, không đƣợc chi trả bảo hiểm/ trần bảo hiểm 
 Phụ thuộc bệnh viện: cơ chế gò bó, trì chệ 
Bệnh nhân: 
 Kinh tế khó khăn (đến muộn) 
 Chi phí điều trị cao, bệnh tái diễn 
 Yếu tố nguy cơ: khó bỏ. 
Nhân lực: 
 Đào tạo: thực sự chƣa có hệ thống chuyên ngành mạch máu 
 Team work 
Hybrid tại BV HN Việt Đức (6) 
 Định hướng 
Trang thiết bị: 
 Bệnh viện: cho cơ chế để làm việc 
 Khoa: đầu tƣ trang thiết bị, máy, vật tƣ tiêu hao 
 Bảo hiểm: nút tắc++ 
Chuyên môn: 
 Đào tạo nhân lực tại chỗ, xây dựng hệ thống CN Nội-Ngoại 
 Hợp tác: liên viện, vùng, quốc gia, quốc tế 
 Mở lớp, nâng cao trình độ bs các tuyến 
 Truyền thông: nâng cao hiểu biết dân trí 
TRÂN TRỌNG CÁM ƠN! 
Thanks for your attention!