Pheochromocytoma - Nguyễn Quang Bảy

PHEOCHROMOCYTOMA 
Bs Nguyễn Quang Bảy 
Khoa Nội tiết – BV Bạch Mai 
Bộ môn Nội – Trường ĐH Y Hà Nội 
Nội dung 
1. Cơ chế Pheochromocytoma gây tăng huyết áp 
2. Khi nào phải nghĩ đến Pheochromocytoma 
3. Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị Pheochromocytoma 
Pheochromocytoma là gì 
• Phaeochromocytomas(PHEOs) là những khối u nội tiết- thần 
kinh tiết ra các catecholamine, có nguồn gốc từ những tế bào 
ưa crom của tủy thượng thận hoặc các hạch giao cảm 
(paraganglia) ngoài thượng thận. 
• PHEOs có đặc trưng bởi các cơn tăng HA kịch phát, nhưng 
cũng có thể kéo dài. 
• Khoảng 0,05 – 0,2% các BN tăng HA có thể do PHEOs 
• 50% các PHEOs được chẩn đoán khi mổ tử thi 
Hình ảnh giải phẫu tuyến thượng thận 
Vị trí giải phẫu PHEOs 
• Nó là 1 khối u có nguồn gốc thần kinh – nội tiết, được mô tả lần 
đầu tiên bởi Frankel vào năm 1886. 
• Ở tuần thai thứ 5, các nguyên bào thần kinh (neuroblasts) di 
chuyển từ liềm TK ngực (thoracic neural crest) xuống tạo thành 
chuỗi hạch giao cảm và quanh ĐM chủ (được cho là tiền thân 
của neuroblastomas và ganglioneuromas) 
• Ở tuần thai thứ 7, một đợt di chuyển thứ 2 các tế bào ưa crom 
tạo thành phần tủy thượng thận tới: 
– Các hạch giao cảm, thần kinh phế vị, và các hạch cạnh ĐM 
cảnh, quai ĐM chủ và ĐM chủ bụng 
– Hiếm hơn, tới thành bàng quang, tiền liệt tuyến, sau gan, gan 
và rốn thận, và gần đại tràng và tuyến sinh dục 
Vị trí khối u ngoài thượng thận 
• Ổ bụng (75%): dọc các ĐM 
lớn, nhất là quanh ĐM chủ 
đoạn từ cơ hoành đến cực 
dưới thận 
• Bàng quang (10%) 
• Lồng ngực (10%) 
• Khung chậu (2%) 
• Đầu và cổ (3%) 
Tác dụng của hormone tủy thượng thận 
Epinephrine & 
Norepinephrine 
 h cung lượng tim 
 h chuyển hóa 
 Co mạch 
 h nhịp thở 
Triệu chứng lâm sàng 
Thường gặp: 
• Tăng HA 
• Tim đập nhanh, mạnh 
• Vã mồ hôi 
• Đau đầu dữ dội 
• Run tay chân 
• Mặt nhợt nhạt 
• Khó thở 
Ít gặp: 
• Lo sợ 
• Đau bụng 
• Táo bón 
• Gày sút 
• Những dấu hiệu/ triệu chứng này thường xuất 
hiện thành cơn 15 – 20 phút 
• Cơn có thể xuất hiện vài lần/ngày 
• Giữa các cơn HA có thể về bình thường hoặc 
vẫn cao 
Dao động huyết áp ở BN PHEOs 
Các yếu tố kích hoạt cơn tăng HA 
• Trạng thái tính thần hoặc vận động: Gắng sức, lo lắng, sợ 
hãi, thay đổi tư thế, đại tiểu tiện hay sinh đẻ 
• Thức ăn giàu tyramine: bơ, bia rượu, thịt khô hoặc thịt hun 
khói, trái bơ, chuối, đậu tằm (fava bean), cá muối và kim chi 
• Thuốc: thuốc chống cảm cúm, MAOIs như phenelzine 
(Nardil), tranylcypromine (Parnate) và isocarboxazid 
(Marplan) 
• Các chất kích thích như amphetamines, cocaine 
Các bệnh lý di truyền đi kèm 
• Đa u tuyến nội tiết type II (MEN II): U tuyến giáp, cận giáp, 
môi, lưỡi và đường tiêu hóa 
• Bệnh Von Hippel-Lindau: U ở nhiều vị trí như thần kinh 
trugn ương, hệ nội tiết, tụy và thận 
• Neurofibromatosis 1 (NF1): U da (neurofibromas), da có 
những chấm đen và u thị thần kinh 
• Hội chứng paraganglioma di truyền: là những rối loạn di 
truyền gây hoặc PHEOs hoặc paragangliomas. 
 Quy luật 10% 
• 10% nằm ngoài tuyến thượng thận (T.E: 40%) 
• 10% ác tinh 
• 10% có tính gia đình 
• 10 % là u 2 bên 
• 10% không có triệu chứng 
Các xét nghiệm 
1. Sinh hóa: có tăng catecholamine ? 
2. Định vị khối u 
3. Đánh giá biến chứng 
4. Các xét nghiệm di truyền 
 METANEPHRINE 
 EPINEPHRINE 
3,4 DIHYDROXYPHENYL 
GLYCOALDEHYDE 
3 METHOXY 4 HYDROXY 
PHENYLETHYLENE GLYCOL 
VMA 
 NOREPINEPHRINE 
 NORMETANEPHRINE 
COMT COMT 
MAO 
MAO 
Chuyển hóa của catecholamine 
Xét nghiệm sinh hóa 
• Tăng đường huyết 
• Tăng metanephrines huyết tương 
• Tăng metanephrines và catecholamines tự do niệu/ 24h 
• Tăng vanillylmandelic acid (VMA) niệu 
• Tăng catecholamines huyết tương 
Chẩn đoán PHEOs dựa chủ yếu vào sự gia tăng 
catecholamine niệu/24h, catecholamines và metanephrines 
hoặc metanephrines trong huyết tương. 
Neary NM et al. N Engl J Med 2011;364:2268-2270. 
Nhiều thuốc có tương tác với Catecholamines 
và Metanephrines. 
Hình ảnh xác định vị trí khối u 
• Siêu âm ổ bụng 
• U thượng thận thường thấy rõ trên CT hoặc MRI 
• MRI: có đặc điểm sáng (bright appearance) ở thì T2 
• MIBG (Metaiodobenzylguanidine): Bắt phóng xạ không đối 
xứng. Đặc biệt hữu ích cho các pheochromocytoma ngoài 
thượng thận, đa khối u hoặc ác tính 
• FDOPA CT/PET Scan 
Pheochromocytoma 
• Increase attenuate on 
nonenhanced CT (>20HU) 
• Increase mass vascularity 
• Delayed contrast washout 
 (<10 cm) 
• Absolute contrast washout 
<50 % 
• High signal intensity on T-2 
MRI 
• Cystic and hemorrhage 
• Variable size 
PHEOs nằm ở thành bàng quang 
Chụp UIV 
Siêu âm 
PHEOs nằm ở thành bàng quang 
Chụp cộng hưởng từ 
MIBG Scan 
• Các BN có cơn tăng HA kịch phát 
• BN trẻ có tăng HA 
• Tăng HA và u thượng thận phát hiện tình cờ 
• HA đáp ứng nghịch thường với thuốc hoặc khi gây mê 
• Tăng HA có hạ kali máu 
• Có yếu tố gia đình bị Pheochromocytoma 
Nghĩ đến các khối u tiết Catecholamine ? 
Những lưu ý khi chẩn đoán 
• Khi khám bệnh: Không sờ nắn khối u 
• Không chụp ĐM hoặc chọc sinh thiết vì nó có thể thúc 
đẩy cơn tăng HA kịch phát 
• Cần nhận biết sớm PHEOs ở phụ nữ có thai vì nếu không 
điều trị, tỷ lệ hỏng thai và chết mẹ là  50% 
Hướng điều trị 
• Điều trị thuốc ức chế  ngay sau khi có chẩn đoán sinh hóa 
để phục hồi thể tích tuần hoàn, ngăn ngừa cơn tăng HA 
kịch phát, và cho phép bệnh cơ tim phục hồi 
• Phẫu thuật: 
– Chỉ định: Tất cả các PHEOs nếu không có CCĐ 
– Chống chỉ định: 
 • Đã có di căn 
 • Không được chuẩn bị nội khoa đầy đủ ( - blockade) 
 Chuẩn bị trước mổ 
• Làm siêu âm tim 
• Cho thuốc chẹn alpha và chẹn beta 
• Bù đủ dịch 
• Tránh các thức ăn có bơ, ephedrine, succinylcholine, 
glucagon, nicotine, histamine và tyrosine 
• Cho BN nhập viện từ ~ 1–2 ngày trước mổ, tại khoa nội. 
Không cần thiết nằm tại khoa HSCC 
 Bắt đầu cho Phenoxybenzamine/Doxazosin/Terazosin ngay khi 
chẩn đoán xác định dựa trên test sinh hóa 
 Khởi đầu 10 mg x 2 lần/ng, và tăng dần 5 - 10 mg mỗi 2 – 3 ngày 
Liều tối đa thay đổi tùy từng BN 
Mục tiêu đạt HA và nhịp tim trước mổ thấp nhất ở mức dung nạp 
được với tác dụng phụ ngạt mũi và tụt HA tư thế 
 Cho chẹn beta SAU ít nhất 24h điều trị Phenoxybenzamine. Điều 
chỉnh liều dựa trên đáp ứng nhịp tim và HA 
 Thêm thuốc khác nếu cần 
 Có thể phẫu thuật sau khi điều trị thuốc chẹn α và β 10 – 14 ngày 
Điều trị kiểm soát HA trước mổ 
 Sau mổ, BN phải được nằm theo dõi tại khoa HSTC 
 Khoảng 75% số BN trở về HA bình thường trong vòng 10 
ngày sau mổ 
 Một số BN vẫn còn tăng HA tới 4 – 8 tuần sau mổ 
 25% số BN còn tăng HA kéo dài nhưng dễ kiểm soát hơn 
 Có tiếp tục điều trị thuốc chẹn - và β- sau mổ hay không tùy 
thuộc HA của BN 
Theo dõi HA sau mổ 
 Theo dõi lâu dài 
• Tỷ lệ u tái phát là 10% 
• Phải theo dõi thường xuyên vì tỷ lệ tái phát là 5% mỗi năm: 
– Catecholamines niệu, sau mổ 1 tuần, tốt nhất là sau 2 tuần 
– Catecholamin máu 
– CT / MRI 
– Xạ hình xương 
– MIBG 
• Sàng lọc các thành viên trong gia đình 
Cám ơn sự lắng nghe