Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn và chọn kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm - Trần Quang Bính
Nội dung
Đề kháng kháng sinh và tác động của trị liệu
không thích hợp
Chiến lược cải thiện việc sử dụng kháng sinh –
gói trị liệu kháng sinh
Vị trí nhiễm khuẩn
Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn
Số liệu vi sinh tại chỗ
Chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm &
Liệu pháp xuống thang.
Kết luận
tố nguy cơ của VK đa kháng Hạn chế sử dụng carbapenems Có yếu tố nguy cơ của GNB MDR* (ESBLs AmpC ) nhưng không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas sp. / AB Các yếu tố nguy cơ Pseudomonas/ Acinetobacter và MRSA Không có tiếp xúc với cơ sở chăm sóc y tế Không Rx kháng sinh trước đó BN trẻ - có ít bệnh kèm theo Tiếp xúc với cơ sở chăm sóc y tế (vd. vừa nhập viện, nhà điều dưỡng, thận nhân tạo) mà không làm các thủ thuật xâm lấn Rx kháng sinh gần đây BN có nhiều bệnh kèm theo. Nằm viện kéo dài và / hoặc có làm các thủ thuật xâm lấn Rx nhiều loại KS gần đây Đặc điểm của bệnh nhân: Bệnh xơ nang, bệnh phổi cấu trúc, AIDS tiến triển, giảm BC hạt, các bệnh lý suy giảm miễn dịch khác. Không Rx KS kháng Pseudomonas / Không phối hợp Rx KS kháng Pseudomonas l BL+BLI Ampicillin/ Amoxicillin / Ampicillin + Sulb Amoxiclav Bắt đầu nhóm 1 Carbapenem Sau cấy Không NK ESBL, xuống thang với KS khác. Nhiễm VK sinh ESBL tiếp tục Rx Ertapenem Nhiễm VK không lên men, lên thang với nhóm 2 Carbapenem Bắt đầu Rx với nhóm 2 Carbapenem + Vanco/Linezolid + Levo/Amikacin Sau cấy Không NK ESBL, xuống thang với KS khác. Nhiễm VK sinh ESBL xuống thang Rx với Ertapenem. Nhiễm VK không lên men, tiếp tục với nhóm 2 Carbapenem Phân tầng nguy cơ BN để “Xuống thang Rx” Số liệu vi sinh học tại chỗ (Local microbiological data) Có dữ liệu vi sinh riêng của từng bệnh viện, từng khoa trong bv, các nhóm nguy cơ KS thích hợp được dùng ngay từ đầu. Các dữ liệu vi sinh phải được cập nhật thường xuyên Có được kết quả vi sinh của bệnh nhân để xuống thang KS. Yếu tố quyết định thành công của liệu pháp xuống thang KS • Kết hợp độ nhạy cảm kháng sinh của vi sinh vật với thuốc kháng sinh sử dụng Ứng dụng PK & PD tăng hiệu quả Rx KS• Kollef, et al. Chest. 1999; 115:462-474. Toubes, et al. Clin Infect Dis. 2003; 36:724-730. Engemann, et al. Clin Infect Dis. 2003; 36:592-598. Pelz, et al. Intensive Care Med. 2002. 28:692-697. Lodise, et al. Clin Infect Dis. 2002; 34:922-929. Song, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24:251-256. Điều trị khởi đầu kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm Cải thiện kết quả = Giảm các chỉ số: Tử vong liên quan đến nhiễm trùng BV Tỉ lệ bệnh liên quan đến nhiễm trùng Ngày nằm viện Ngày điều trị kháng sinh Chi phí điều trị Điều trị KS theo kinh nghiệm Đi ều trị KS theo kinh nghiệm phụ thuộc: Vị trí nhiễm khuẩn & cơ quan nhiễm khuẩn, từ đó xác định loại VK gây bệnh và tiến trình NKH. (Vd: NK từ CVC, nội mạch, gan mật, đại tràng, vùng chậu ) Các VK gây bệnh thường được xác định từ cơ quan và vị trí của nhiễm khuẩn, có thể dự đoán được, là cơ sở để chọn lựa KS thích hợp. KS chọn lựa có khả năng đề kháng thấp, ít phản ứng phụ, có hoạt tính cao kháng lại các VK giả định dựa vào vị trí nhiễm khuẩn. Điều trị KS theo kinh nghiệm Rx KS theo kinh nghiệm ban đầu cần phủ được các vi khuẩn có thể hiện diện 1 Kiến thức về các yếu tố nguy cơ chính với sự đề kháng KS của vi khuẩn và các KS đồ tại chỗ góp phần vào chọn lựa Rx đúng 1 Rx KS thích hợp gồm môt KS hoặc phác đồ Rx có hiệu quả kháng lại các tác nhân gây bệnh2 Thường khuyến cáo KS phổ rộng cho NK nặng 2 Rx KS theo kinh nghiệm không nên trì hoãn 1 1. Kollef M. Drugs 2003;63:2157-68; 2. ATS, IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Điều trị KS theo kinh nghiệm Ch ọn lựa KS hợp lý trên cơ sở vi sinh học của tác nhân gây bệnh và mức độ nhạy cảm của các tác nhân này với KS tại nơi điều trị. Ch ính sách mang ý nghĩa cung cấp hướng dẫn (guidelines) về sử dụng KS tại bệnh viện. Guidelines là công cụ hướng dẫn điều trị ban đầu cho nhiễm trùng và không mang ý nghĩa thay thế sự phán đoán lâm sàng cho từng trường hợp đặc biệt. Điều trị khởi đầu theo kinh nghiệm – Loại vi khuẩn nào? Enterobacteriaceae (E coli > Kleb.> Entero.) Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Streptococcus species Neisseria species Stenotrophomonas maltophila Vi khuẩn yếm khí Nấm men Xem xét loại VK nghi ngờ KS nào được chọn để trị liệu theo kinh nghiệm? Điều trị khởi đầu kháng sinh thích hợp KS phổ rộng được khởi đầu ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng nặng, bảo đảm phủ đủ tất cả tác nhân có thể gây bệnh. Nh ững yếu tố cần xem xét khi điều trị KS thích hợp : • Mức độ nặng của bệnh, KS điều trị trước đó ? . Kh• ả năng gây bệnh là loại vi khuẩn nào • Có các yếu tố nguy cơ cho nhiễm vi khuẩn kháng thuốc • Số liệu vi sinh học (đo lường phổ tác động), kiểu đề kháng. Đơn • trị liệu vs. trị liệu phối hợp Li• ều lượng và số lần dùng • Tính thấm của thuốc vào cơ quan đích Th• ời điểm cho thuốc • Độc tính Nguy cơ • ảnh hưởng đến kháng thuốc (bảo vệ cho cộng đồng) Xuống thang (De -escalation therapy): Cho KS đúng ngay từ thời điểm đầu tiên. Dùng KS phổ rộng ngay từ đầu cho bệnh nhân NHIỄM TRÙNG NẶNG (HAP, VAP, BSI, cIAI, cUTI, cSSTI) có nguy cơ tử vong cao. Điều chỉnh KS theo kết quả vi sinh và KS đồ. Chiến lược sử dụng KS hiện nay BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH (Antibiotic Usage Guidelines) Tài liệu lưu hành nội bộ 2013 “Điều trị xuống thang” Ngưng thuốc / giảm liều KS nếu kết quả cấy âm tính và bệnh nhân có cải thiện Giảm số lượng kháng sinh (đơn Rx) Rút ngắn thời gian trị liệu kháng sinh. Dùng kháng sinh phổ hẹp hơn. Chuyển kháng sinh từ đường TM sang uống (phù hợp sinh khả dụng) Các yếu tố quyết định thành công của liệu pháp xuống thang KS Có dữ liệu vi sinh riêng của từng bệnh viện, từng khoa trong bv, các nhóm nguy cơ KS thích hợp được dùng ngay từ đầu. Các dữ liệu vi sinh phải được cập nhật thường xuyên Có được kết quả vi sinh của bệnh nhân để xuống thang KS. Tối ưu khả năng diệt khuẩn = VI TRÙNG CHẾT (không đột biến) Tối ưu hóa trị liệu với PK/PD Phòng ngừa đề kháng 0AUC:MIC T>MIC Cmax:MIC Nồng độ Thời gian (giờ) MIC AUC = Area under the concentration–time curve Cmax = Maximum plasma concentration Các thông số về dược lực học Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44 Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–S41 Vesga et al. 37th ICAAC 1997 Thông số tương quan với hiệu quả T>MICAUC:MICCmax:MIC Ví dụ Carbapenems Cephalosporins Macrolides Penicillins Azithromycin Fluoroquinolones Ketolides Aminoglycosides Fluoroquinolones Diệt vi khuẩn Phụ thuộc thời gian Phụ thuộc nồng độ Phụ thuộc nồng độ Mục tiêu trị liệu Tối ưu thời gian tiếp xúc Tiếp xúc tối ưu Tiếp xúc tối ưu Những thông số về dược lực học dự đoán kết quả Ví dụ: Chính sách ngưng KS trên bn VAP Xác định căn nguyên thâm nhiễm không do nhiễm trùng (eg, xẹp phổi, phù phổi) Triệu chứng/dấu hiệu của nhiễm trùng đã giải quyết Nhiệt độ < 38.3 C WBC 25% từ đỉnh Cải thiện/không có tiến triển trên X quang phổi Không có đàm mủ PaO 2/FiO2 > 250 Kollef et al. Chest. 2003;124(suppl):1785. Tiếp cận “Trị liệu đúng” Xây dựng tiêu chuẩn đáp ứng lâm sàng – Đợt trị liệu ngắn. Rx ngắn dựa trên kết quả NC Biomarker NC so sánh ngẫu nhiên, mở, đa trung tâm (n=621) BN nghi ngờ NT tại ICU, phân bố ngẫu nhiên: Chăm sóc chuẩn Procalcitonin (hướng dẫn Rx – thời gian Rx theo lược đồ) Nhưng chỉ 50% BS lâm sàng gắn kết với lược đồ Procalcitonin Dùng Procalcitonin để giảm KS Rx tại ICU (PRORATA trial)- TNLS đa trung tâm Bouadma Lancet 2010 Vấn đề Rx phối hợp kháng sinh Hiệu quả tăng cường cần cho trị liệu Cải thiện kết quả Rx trên BN nặng Phòng ngừa kháng thuốc Mở rộng phổ kháng khuẩn để bao phủ trong Rx theo kinh nghiệm L ịc h s ử Bằng chứng nào cho đơn Rx vs Rx phối hợp? (β-lactam aminoglycoside) Phối hợp không đem lại lợi ích cho NKH Paul M, et al. Cochrane Data Sys Rev 2009 (1) Art: CD003344. Paul M, et al. Brit Med J (2004) doi:10.1136/bmj.38028.520995.63. Phối hợp không đem lại lợi ích cho viêm nội tâm mạc Falgas ME, et al. J Antimicrob Chemo 2006;57:639-647. Cosgrove SE, et al. Clin Infect Dis 2009;48:713-721. Đơn trị liệu thích hợp cho giảm BC hạt Schlesinger P, et al. Cochrane Data Sys Rev 2003 (4) Art: CD003038. Paul M, et al. Brit Med J (2003) bmj.com 2003;326:1111. Phối hợp không đem lại lợi ích để tránh kháng thuốc hoặc bội nhiễm Bliziotis IA, et al. Clin Infect Dis 2005;41:149-158. Phối hợp không đem lại lợi ích cho NK gram âm Paul M, Leibovici L. Infect Dis Clin N Amer. 2009;23:277-293. “Làm thế nào Rx kháng sinh thích hợp ”? Kê đơn kháng sinh dựa trên • Hướng dẫn trị liệu kháng sinh Kiểm tra kết quả vi sinh• Xem lại • trị liệu KS theo kinh nghiệm ở thời điểm 48-72 giờ Tham vấn chuyên gia vi sinh /truyền • nhiễm sớm với những trường hợp phức tạp, khó (Qui trình tham vấn chuyên gia bệnh nhiễm trùng) Tham vấn dược lâm sàng về liều dùng • (Qui trình BV tại chỗ) Dùng bảng MINDME• 14. Therapeutic guidelines: antibiotic. Version 14. 2010 5 sai lầm thường gặp nhất Bắt đầu điều trị thích hợp trễ Không điều chỉnh liều, thiếu sự uyển chuyển liều trong NK nặng Không chú ý đến huyết động và tính thấm vào mô của thuốc KS. Lựa chọn thuốc mà quên đi sự khác nhau của vi khuẩn tại chỗ Đợt trị liệu KS kéo dài. Kết Luận: Đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, là thách thức cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc chọn lựa kháng sinh điều trị. Rx kháng sinh không thích hợp làm kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị, góp phần tăng tỉ lệ tử vong và tăng nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Phân tầng yếu tố nguy cơ và chọn lựa kháng sinh Rx khởi đầu thích hợp theo kinh nghiệm trên sơ sở số liệu vi sinh học và tình hình đề kháng kháng sinh tại chỗ giúp cải thiện kết quả Rx bệnh nhân Trân trọng cảm ơn
File đính kèm:
- phan_tang_nguy_co_nhiem_khuan_va_chon_khang_sinh_khoi_dau_th.pdf