Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn và chọn kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm - Trần Quang Bính

 tố nguy cơ của 
VK đa kháng 
Hạn chế sử dụng 
carbapenems 
Có yếu tố nguy cơ của 
GNB MDR* (ESBLs AmpC ) 
nhưng không nghi ngờ 
nhiễm Pseudomonas sp. / 
AB
Các yếu tố nguy cơ
Pseudomonas/ Acinetobacter 
và MRSA
Không có tiếp xúc với cơ sở 
chăm sóc y tế
Không Rx kháng sinh trước đó
BN trẻ - có ít bệnh kèm theo
Tiếp xúc với cơ sở chăm sóc 
y tế (vd. vừa nhập viện, nhà 
điều dưỡng, thận nhân tạo) 
mà không làm các thủ thuật 
xâm lấn
 Rx kháng sinh gần đây
BN có nhiều bệnh kèm theo. 
Nằm viện kéo dài và / hoặc có làm 
các thủ thuật xâm lấn
Rx nhiều loại KS gần đây
Đặc điểm của bệnh nhân: Bệnh 
xơ nang, bệnh phổi cấu trúc, AIDS 
tiến triển, giảm BC hạt, các bệnh 
lý suy giảm miễn dịch khác.
 Không Rx KS kháng 
Pseudomonas / Không phối hợp 
Rx KS kháng Pseudomonas l
BL+BLI
 Ampicillin/ Amoxicillin / 
Ampicillin + Sulb 
 Amoxiclav
 Bắt đầu nhóm 1 Carbapenem 
 Sau cấy
 Không NK ESBL, xuống 
thang với KS khác. 
 Nhiễm VK sinh ESBL tiếp tục 
Rx Ertapenem 
Nhiễm VK không lên men, lên 
thang với nhóm 2 
Carbapenem
 Bắt đầu Rx với nhóm 2 
Carbapenem + Vanco/Linezolid + 
Levo/Amikacin
Sau cấy
 Không NK ESBL, xuống thang 
với KS khác.
 Nhiễm VK sinh ESBL xuống 
thang Rx với Ertapenem. 
 Nhiễm VK không lên men, tiếp 
tục với nhóm 2 Carbapenem
Phân tầng nguy cơ BN để “Xuống thang Rx”
Số liệu vi sinh học tại chỗ 
(Local microbiological data)
Có dữ liệu vi sinh riêng của từng bệnh viện, 
từng khoa trong bv, các nhóm nguy cơ 
KS  thích hợp được dùng ngay từ đầu. 
Các dữ liệu vi sinh phải được cập nhật thường 
xuyên
Có được kết quả vi sinh của bệnh nhân để 
xuống thang KS.
Yếu tố quyết định thành công của liệu pháp 
xuống thang KS
• Kết hợp độ nhạy cảm kháng sinh của vi sinh 
vật với thuốc kháng sinh sử dụng
Ứng dụng PK & PD tăng hiệu quả Rx KS•
Kollef, et al. Chest. 1999; 115:462-474. Toubes, et al. Clin Infect Dis. 2003; 36:724-730.
Engemann, et al. Clin Infect Dis. 2003; 36:592-598. Pelz, et al. Intensive Care Med. 2002. 28:692-697.
Lodise, et al. Clin Infect Dis. 2002; 34:922-929. Song, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24:251-256.
Điều trị khởi đầu kháng sinh 
thích hợp theo kinh nghiệm
Cải thiện kết quả = Giảm các chỉ số:
Tử vong liên quan đến nhiễm trùng BV
Tỉ lệ bệnh liên quan đến nhiễm trùng 
Ngày nằm viện 
Ngày điều trị kháng sinh 
Chi phí điều trị
Điều trị KS theo kinh nghiệm 
Đi ều trị KS theo kinh nghiệm phụ thuộc:
 Vị trí nhiễm khuẩn & cơ quan nhiễm khuẩn, từ
đó xác định loại VK gây bệnh và tiến trình NKH. 
(Vd: NK từ CVC, nội mạch, gan mật, đại tràng, 
vùng chậu )
 Các VK gây bệnh thường được xác định từ cơ 
quan và vị trí của nhiễm khuẩn, có thể dự đoán 
được, là cơ sở để chọn lựa KS thích hợp.
KS  chọn lựa có khả năng đề kháng thấp, ít 
phản ứng phụ, có hoạt tính cao kháng lại 
các VK giả định dựa vào vị trí nhiễm khuẩn.
Điều trị KS theo kinh nghiệm
Rx KS theo kinh nghiệm ban đầu cần phủ 
được các vi khuẩn có thể hiện diện 1
Kiến thức về các yếu tố nguy cơ chính với sự đề 
kháng KS của vi khuẩn và các KS đồ tại chỗ góp 
phần vào chọn lựa Rx đúng 1
Rx KS thích hợp gồm môt KS hoặc phác đồ 
Rx có hiệu quả kháng lại các tác nhân gây 
bệnh2
Thường khuyến cáo KS phổ rộng cho  NK nặng 2
Rx KS theo kinh nghiệm không nên trì hoãn  1
1. Kollef M. Drugs 2003;63:2157-68; 
2. ATS, IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
Điều trị KS theo kinh nghiệm 
Ch ọn lựa KS hợp lý trên cơ sở vi sinh học 
của tác nhân gây bệnh và mức độ nhạy cảm 
của các tác nhân này với KS tại nơi điều trị.
Ch ính sách mang ý nghĩa cung cấp hướng 
dẫn (guidelines) về sử dụng KS tại bệnh 
viện.
Guidelines  là công cụ hướng dẫn điều trị
ban đầu cho nhiễm trùng và không mang ý
nghĩa thay thế sự phán đoán lâm sàng cho 
từng trường hợp đặc biệt.
Điều trị khởi đầu theo kinh nghiệm –
Loại vi khuẩn nào?
Enterobacteriaceae (E coli > Kleb.> Entero.)
Acinetobacter baumannii 
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Streptococcus species
Neisseria species
Stenotrophomonas maltophila
Vi khuẩn yếm khí 
Nấm men 
Xem xét loại 
VK nghi ngờ
KS nào 
được chọn 
để trị liệu 
theo kinh 
nghiệm?
Điều trị khởi đầu kháng sinh thích hợp
KS  phổ rộng được khởi đầu ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng 
nặng, bảo đảm phủ đủ tất cả tác nhân có thể gây bệnh.
Nh ững yếu tố cần xem xét khi điều trị KS thích hợp :
• Mức độ nặng của bệnh, KS điều trị trước đó ? .
Kh• ả năng gây bệnh là loại vi khuẩn nào 
• Có các yếu tố nguy cơ cho nhiễm vi khuẩn kháng thuốc 
• Số liệu vi sinh học (đo lường phổ tác động), kiểu đề kháng.
Đơn • trị liệu vs. trị liệu phối hợp
Li• ều lượng và số lần dùng
• Tính thấm của thuốc vào cơ quan đích
Th• ời điểm cho thuốc
• Độc tính
Nguy cơ • ảnh hưởng đến kháng thuốc (bảo vệ cho cộng đồng)
Xuống thang (De -escalation therapy):
Cho KS đúng ngay từ thời điểm đầu tiên. Dùng KS phổ rộng 
ngay từ đầu cho bệnh nhân NHIỄM TRÙNG NẶNG (HAP, 
VAP, BSI, cIAI, cUTI, cSSTI) có nguy cơ tử vong cao.
Điều chỉnh KS theo kết quả vi sinh và KS đồ.
Chiến lược sử dụng KS hiện nay
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
HƯỚNG DẪN 
SỬ DỤNG 
KHÁNG SINH
(Antibiotic Usage Guidelines)
Tài liệu lưu hành nội bộ
2013
“Điều trị xuống thang”
Ngưng thuốc / giảm liều KS nếu kết quả cấy âm 
tính và bệnh nhân có cải thiện
Giảm số lượng kháng sinh (đơn Rx)
Rút ngắn thời gian trị liệu kháng sinh.
Dùng kháng sinh phổ hẹp hơn.
Chuyển kháng sinh từ đường TM sang uống 
(phù hợp sinh khả dụng)
Các yếu tố quyết định thành công của 
liệu pháp xuống thang KS
Có dữ liệu vi sinh riêng của từng bệnh viện, 
từng khoa trong bv, các nhóm nguy cơ 
KS thích hợp được dùng ngay từ đầu. 
Các dữ liệu vi sinh phải được cập nhật thường 
xuyên
Có được kết quả vi sinh của bệnh nhân để 
xuống thang KS.
Tối ưu khả năng diệt khuẩn
= VI TRÙNG CHẾT (không đột biến)
Tối ưu hóa trị liệu với PK/PD 
Phòng ngừa đề kháng 
0AUC:MIC
T>MIC
Cmax:MIC
Nồng độ
Thời gian (giờ)
MIC
AUC = Area under the concentration–time curve
Cmax = Maximum plasma concentration
Các thông số về dược lực học 
Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44 
Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–S41 
Vesga et al. 37th ICAAC 1997
Thông số
tương quan 
với hiệu quả T>MICAUC:MICCmax:MIC
Ví dụ Carbapenems
Cephalosporins
Macrolides
Penicillins
Azithromycin
Fluoroquinolones
Ketolides
Aminoglycosides
Fluoroquinolones
Diệt vi khuẩn Phụ thuộc 
thời gian
Phụ thuộc 
nồng độ
Phụ thuộc 
nồng độ
Mục tiêu
trị liệu
Tối ưu thời gian
tiếp xúc
Tiếp xúc
tối ưu
Tiếp xúc
tối ưu
Những thông số về dược lực học 
dự đoán kết quả
Ví dụ: Chính sách ngưng KS trên bn VAP
 Xác định căn nguyên thâm nhiễm không do nhiễm 
trùng (eg, xẹp phổi, phù phổi)
Triệu chứng/dấu hiệu của nhiễm trùng đã giải 
quyết
Nhiệt độ <  38.3 C
WBC 25% từ đỉnh
Cải thiện/không có tiến triển trên X quang phổi
Không có đàm mủ
PaO 2/FiO2 > 250 Kollef et al. Chest. 2003;124(suppl):1785.
Tiếp cận “Trị liệu đúng”
Xây dựng tiêu chuẩn đáp ứng lâm sàng –
Đợt trị liệu ngắn.
Rx ngắn dựa trên kết quả NC Biomarker
NC so sánh ngẫu nhiên, mở, đa trung tâm 
(n=621)
BN nghi ngờ NT tại ICU, phân bố ngẫu nhiên:
Chăm sóc chuẩn
Procalcitonin (hướng dẫn Rx  – thời gian Rx 
theo lược đồ)
Nhưng  chỉ 50% BS lâm sàng gắn kết với lược đồ 
Procalcitonin
Dùng Procalcitonin để giảm KS Rx tại ICU (PRORATA trial)-
TNLS đa trung tâm
Bouadma Lancet 2010
Vấn đề Rx phối hợp kháng sinh
Hiệu quả tăng cường cần cho trị liệu
Cải thiện kết quả Rx trên BN nặng
Phòng ngừa kháng thuốc
Mở rộng phổ kháng khuẩn để bao phủ 
trong Rx theo kinh nghiệm
L
ịc
h
 s
ử
Bằng chứng nào cho đơn Rx vs Rx 
phối hợp? (β-lactam aminoglycoside)
Phối hợp không đem lại lợi ích cho NKH 
Paul M, et al. Cochrane Data Sys Rev 2009 (1) Art: CD003344.
Paul M, et al. Brit Med J (2004) doi:10.1136/bmj.38028.520995.63.
Phối hợp không đem lại lợi ích cho  viêm nội tâm 
mạc
Falgas ME, et al. J Antimicrob Chemo 2006;57:639-647. 
Cosgrove SE, et al. Clin Infect Dis 2009;48:713-721.
Đơn trị liệu thích hợp cho giảm BC hạt
Schlesinger P, et al. Cochrane Data Sys Rev 2003 (4) Art: CD003038.
Paul M, et al. Brit Med J (2003) bmj.com 2003;326:1111.
Phối hợp không đem lại lợi ích  để tránh kháng 
thuốc hoặc bội nhiễm 
Bliziotis IA, et al. Clin Infect Dis 2005;41:149-158.
Phối hợp không đem lại lợi ích cho  NK gram âm 
Paul M, Leibovici L. Infect Dis Clin N Amer. 2009;23:277-293.
“Làm thế nào Rx kháng sinh thích hợp ”?
Kê đơn kháng sinh dựa trên • Hướng dẫn 
trị liệu kháng sinh
Kiểm tra kết quả vi sinh•
Xem lại • trị liệu KS theo kinh nghiệm ở 
thời điểm 48-72 giờ 
Tham vấn chuyên gia vi sinh /truyền •
nhiễm sớm với những trường hợp phức 
tạp, khó (Qui trình tham vấn chuyên gia 
bệnh nhiễm trùng) 
Tham vấn dược lâm sàng về liều dùng •
(Qui trình BV tại chỗ) 
Dùng bảng MINDME•
14. Therapeutic guidelines: antibiotic. Version 14. 2010
5 sai lầm thường gặp nhất
Bắt đầu điều trị thích hợp trễ
Không điều chỉnh liều, thiếu  sự uyển 
chuyển liều trong NK nặng
Không chú ý đến huyết  động và tính thấm 
vào mô của thuốc KS.
Lựa chọn thuốc mà quên đi sự khác nhau 
của vi khuẩn tại chỗ
Đợt trị liệu KS kéo dài.
Kết Luận:
Đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, là thách thức 
cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc chọn lựa kháng 
sinh điều trị.
Rx kháng sinh không thích hợp làm kéo dài thời gian 
điều trị, tăng chi phí điều trị, góp phần tăng tỉ lệ tử vong 
và tăng nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng 
thuốc.
Phân tầng yếu tố nguy cơ và chọn lựa kháng sinh Rx 
khởi đầu thích hợp theo kinh nghiệm trên sơ sở số liệu vi 
sinh học và tình hình đề kháng kháng sinh tại chỗ giúp 
cải thiện kết quả Rx bệnh nhân 
Trân trọng cảm ơn