Nhịp nhanh thất vô căn (Idiopathic Ventricular) - Trương Quang Khanh

NHỊP NHANH THẤT VÔ CĂN
IDIOPATHIC VENTRICULAR 
TACHYCARDIA
BS TRƯƠNG QUANG KHANH
PHÂN LOẠI NHỊP NHANH THẤT
STRUCTURAL VTIDIOPATHIC VT
NHỊP NHANH THẤT VÔ CĂN
Nhóm nhịp nhanh xuất phát từ vùng cấu trúc 
của tâm thất bình thường (thất phải và trái). 
Thường ở BN không bệnh tim thực thể, chức 
năng co bóp bình thường.
Nguy cơ đột tử thấp. Điều trị đáp ứng nội 
khoa, nhưng phương pháp triệt phá ổ loạn nhịp 
bằng năng lượng sóng cao tần cho hiệu quả 
cao, lựa chọn tốt nhất.
Hình ảnh ECG bề mặt trong cơn nhanh thất có 
thể gợi ý vị trí ổ xuất phát.
PHÂN LOẠI NHỊP NHANH THẤT VÔ CĂN
Nhịp nhanh thất buồng thoát thất:
 Buồng thoát thất phải ( RVOT: Right Ventricular 
Outflow Tract)
 Buồng thoát thất trái ( LVOT: Left Ventricular Outflow 
Tract)
 Khác: vùng van hay trên van ĐM phổi, vùng xoang
valsava ĐM chủ, vùng van nhĩ thất ( 2 lá), vùng thượng
tâm mạc
Nhịp nhanh thất trái (ILVT: Idiopathic Left VT)
 Bó nhánh trái sau : thường gặp
 Bó nhánh trái trước : ít gặp
 Bó nhánh vùng vách trên cao: hiếm
Nhịp nhanh thất buồng thoát tâm thất
Chiếm khoảng 10% nhanh thất.
RVOT thường gặp hơn LVOT ( > 70%)
Lứa tuổi thường gặp 30-50 tuổi, RVOT xảy ra 
nhiều ở phụ nữ (2:1)
2 dạng nhịp nhanh thường gặp: VT đơn dạng 
từng chuỗi, VT đơn dạng kéo dài khi gắng sức.
Triệu chứng : hồi hộp, choáng váng, muốn 
ngất, ít khi gây ngất.
Nhịp nhanh thất buồng thoát tâm thất
Cơ chế: qua trung gian cAMP, tăng Ca nội 
bào ( tăng hoạt động sau khử cực muộn), 
tăng tự động tính ( automatic ).
Nhạy catecholamin ( stress, gắng sức, lo 
lắng, truyền isoproterenol..), chấm dứt cơn 
bằng adenosin, ức chế ß, ức chế calci.
ECG bề mặt trong cơn: blốc nhánh ( trái nếu 
RVOT, phải nếu LVOT), trục hướng xuống 
theo mặt phẳng trán (inferior axis) với sóng 
R cao D2, D3.
ĐẶC ĐIỂM ECG BUỒNG 
THOÁT THẤT
ECG chung: trục QRS hướng xuống
BUỒNG THOÁT THẤT PHẢI 
- Giới hạn về giải phẫu:
- Phía trên là van ĐM phổi
- Bờ trên của van 3 lá
- 2 thành: trong là vách liên thất, ngoài là thành tự do
- Vị trí ổ thường gặp : trước vách , gần van ĐM phổi
Động mạch phổi nằm phía trên, 
trước, phía trái động mạch chủ
Buồng thốt thất phải nằm cạnh van 
động mạch chủ
ĐẶC ĐIỂM ECG RVOT VT
ECG thay đổi dựa vào vị trí ổ nhịp nhanh
RVOT vùng vách RVOT thành tự do
II, III, aVF Cao, hẹp, không móc Thấp, rộng, có móc
Chuyển dịch trước tim Sớm ( V4)
A: Vùng vách
B: Thành tự do
A B
ECG VÙNG RVOT
VAI TRÒ CĐ DI TRONG ĐỊNH VỊ Ổ 
NHỊP NHANH CỦA RVOT-VT
Đặc điểm ECG buồng thốt thất
Stevenson Circulation. 2007;115
• Thời gian phức bộ QRS tại DII, V2 
<140ms và sĩng R DII, DIII: vùng 
vách buồng thốt thất phải.
• Chuyển tiếp R/S ở V3,V4: vùng thốt 
thất phải. 
• Chuyển tiếp R/S ở V2, V3: nhiều khả 
năng tại buồng thốt thất trái. 
• Sự hiện diện của sĩng  , R V1, V2 vị 
trí tại thượng tâm mạc. 
ECG BUỒNG THỐT THẤT TRÁI
Vùng chuyển tiếp trước tim sớm ( < V3 )
RVOT
LVOT
NHANH THẤT BUỒNG THOÁT 
THẤT TRÁI ( LVOT-VT)
Chiếm khoảng 10-15% nhanh thất buồng 
thoát.
Xuất phát vùng đáy cao vách liên thất hay 
thành tự do thất trái, vùng xoang valsalva 
ĐM chủ, thượng tâm mạc gần các TM lớn.
ECG: thường blốc nhánh phải, R dương II, 
III, aVF, chuyển tiếp sớm V1, V2.
ECG buồng thoát thất trái
Nhanh thất vùng van 2 lá
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT 
BUỒNG THOÁT 
1- Điều trị nội khoa: đáp ứng nhiều loại thuốc
- Ức chế ß: thường là chọn lựa đầu tay, đáp ứng 
khoảng 25-50%.
- Ức chế kênh calci: hiệu quả 20-30%.
- Nhóm I: 25-50%, nhóm III (amiodarone, sotalol) 
khoảng 50%.
2- Điều trị triệt bỏ ổ loạn nhịp qua catheter: thường 
sử dụng năng lượng sóng cao tần, phương pháp 
thích hợp vì khu trú thành ổ, vị trí giải phẫu khá rõ 
tỉ lệ thành công cao 85-97%, tái phát, tác dụng phụ 
thấp.
TRIỆT PHÁ Ổ LOẠN NHỊP QUA 
CATHETER
Có 2 cách định vị ổ nhịp nhanh qua catheter:
Pace mapping: kích thích nội mạc bằng xung, tìm 
vị trí cho hình ảnh ECG xung kích giống ECG 
nhịp nhanh ≥ 11/12 CĐ
Earliest Potential: vị trí cho khử cực thất sớm 
nhất trong cơn nhịp nhanh (hay ổ ngoại tâm thu), 
thường 15-45 ms 
Năng lượng sóng radio thường dùng: cài đặt 55˚-
60˚C, công suất khoảng 30W, thời gian 30-60s. 
Thường gây 1 loạt nhịp nhanh ngắn khi bắt đầu đốt.
Một số lưu ý khi tiến hành đốt ổ 
nhịp nhanh
• Vùng thành tự do thường mỏng 2-3 mm, có 
thể thủng khi di chuyển catheter nên: luôn 
luôn co đầu catheter lại khi đổi vị trí, di 
chuyển thăm dò từ cao xuống thấp.
• Vùng phía sau bên trái RVOT gần nhánh 
mạch vành trái chính, phía sau bên phải là 
mạch vành phải.
• Biến chứng: thủng thành tự do thất phải, gần 
His gây blốc, rách van tim
PACE MAPPING
KHỬ CỰC THẤT SỚM
NHỊP NHANH THẤT TRÁI VÔ CĂN 
(ILVT: Idiopathic Left VT)
 Còn gọi là Verapamil Sensivitive fascicular VT.
 Thường gặp nam trẻ ( 60-80%) 15-40 tuổi.
 Triệu chứng lâm sàng: hồi hộp, choáng váng 
nhẹ, cơn có khi kéo dài nhiều ngày.
 ECG trong cơn: Tần số khoảng 150 -200 l/ph, 
QRS hẹp, dạng blốc nhánh phải, trục tùy thuộc 
ổ xuất phát từ nhánh trái dưới hay trên ( quá 
trái hay phải), thường gặp từ nhánh trái sau 
(80%).
ILVT từ nhánh trái sau
ILVT từ nhánh trái trước
NHỊP NHANH THẤT TRÁI VÔ CĂN 
(ILVT: Idiopathic Left VT)
Cơ chế: vòng vào lại vì khởi phát và kết thúc cơn bằng các kích thích 
ngọai vị
- Đường xuôi: Có thể là mô sợi Purkinje bất thường, dẫn truyền 
chậm, nhạy Verapamil, cho điện thế tâm trương (DP: diastolic 
potentials)
- Đường ngược: Purkinje từ nhánh trái sau (hay trước), cho điện thế 
Purkinje (PP: Purkinje Potentials)
Điện thế Purkinje ( P2) và điện thế tâm trương (DP) 
trong cơn nhanh thất và nhịp xoang 
DP
ĐIỀU TRỊ ILVT
1- Nội khoa: TH triệu chứng còn nhẹ, bệnh 
nhân không muốn điều trị can thiệp
-Ức chế ß, ức chế calci.
-Truyền Verapamil TM có thể cắt cơn.
- Verapamil uống lâu dài còn bàn cãi.
2- Triệt phá loạn nhịp qua catheter: là chọn 
lựa vì tỉ lệ thành công cao ( 90-95%), ít tái 
phát (5%).
Triệt phá loạn nhịp qua catheter
 Mapping bó nhánh trái sau: dọc vùng giữa 
vách dưới thất trái.
 Mapping bó nhánh trái trước: dọc vùng giữa 
vách trên thất trái.
 Vị trí triệt phá: khi nhịp xoang hay nhịp 
nhanh có điện thế Purkinje đi trước QRS 5-
35 ms, trong cơn nhịp nhanh có điện thế DP 
trước QRS 30-130 ms.
 Phương pháp Pace Mapping : nhiễu do kích 
thích lên mô dẫn truyền Purkinje
 Tìm khử cực thất sớm nhất: mô dẫn truyền 
nên khử cực lan đến mỏm sớm 
Biến chứng: ít
• Blốc nhánh trái
• Blốc nhĩ thất
• Hở van 2 lá do đứt cơ trụ, hở 
van động mạch chủ
• Rung thất
RVOT VT
RVOT VT
RAO LAO
Cơn nhịp nhanh Pace 
Mapping
LVOT VT
LVOT
RAO LAO
LVOT
ILVT NHÁNH TRÁI SAU
ILVT
RAO LAO
ILVT NHÁNH TRÁI TRƯỚC
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN