Nhịp nhanh thất - Trương Quang Khanh

NHỊP NHANH THẤT 
TS.BS TRƢƠNG QUANG KHANH 
Phân loại nhịp nhanh thất 
+ Dựa vào biểu hiện lâm sàng: 
. Huyết động ổn định. 
. Rối loạn huyết động. 
+ Dựa vào điện tâm đồ: 
. NNT không bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài < 30 giây). 
. NNT bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài > 30 giây). 
. NNT vòng vào lại nhánh. 
. NNT 2 chiều. 
. Xoắn đỉnh. 
. Cuồng thất. 
. Rung thất. 
Nhanh thất đơn dạng bền bỉ 
Nhanh thất trái không bền bỉ 
Nhanh thất đơn dạng bền bỉ 
Nhanh thất đa dạng bền bỉ 
 Các bệnh lý gây rối loạn nhịp thất 
• Thiếu máu cơ tim 
• Suy tim 
• Bệnh tim bẩm sinh 
• Rối loạn thần kinh tự chủ 
• Rối loạn nhịp thất nguyên phát 
• Hội chứng đột tử sơ sinh 
• Bệnh cơ tim 
♥ Bệnh cơ tim dãn 
♥ Bệnh cơ tim phì đại 
♥ Loạn sản thất phải 
NGUYÊN NHÂN 
Bệnh động mạch vành thường gây nhịp nhanh thất: mô sẹo hình thành 
cơ sở cho vòng vào lại điện học ở cơ tâm thất, 
Ngoài ra còn gặp bệnh cơ tim dãn, phì đại, loạn sản thất phải, bệnh 
Chages, sau phẫu thuật. 
Nhịp nhanh thất đơn dạng ở bệnh nhân không có bệnh tim thực thể: 
Tùy thuộc vào vị trí ổ xuất phát mà gọi tên, hình ảnh điện tâm đồ xác định 
vị trí. Cơ chế thường được biết là ổ tự động tính. 
Hoạt động khởi kích của nhanh thất có thể xuất phát từ bất thường 
điện giải, thiếu máu, ngưng thở lúc ngủ. 
Nhịp nhanh thất đa dạng : 
Hội chứng QT dài bẩm sinh do bất thường gen ảnh hưởng kênh ion tế bào 
cơ tim 
Hội chứng QT dài mắc phải do 1 số thuốc tác dụng lên kênh Kali như 
Quinidine, Erythromycine, Haloperidol  
• Rung thất - 62.4% 
• Nhịp chậm (gồm blốc nhĩ thất và vô tâm thu) - 16.5% 
• Xoắn đỉnh - 12.7% 
• Bệnh cảnh nhanh thất - 8.3% 
Cơ chế đột tử do tim trong NC theo dõi 157 bn 
Bayes de Luna et al. Am Heart J 1989;117:151–9. 
Do tâm thất chịu trách nhiệm 
chính bơm máu đi khắp cơ 
thể, nên rối loạn nhịp thất 
thƣờng gây nên triệu chứng 
so với các rối loạn nhịp khác 
Nhịp nhanh thất 
• Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph 
• Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ 
QRS không có dạng blốc nhánh điển hình 
• Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì 
có thể chuyển sang rung thất. 
ĐTĐ Nhanh Thất 
 Tần số thất thƣờng 140200 l/ph và nhịp thƣờng 
không đều. 
 Phức bộ QRS thƣờng dãn rộng và biến dạng, 
QRS >0.12 giây. 
 Thƣờng có phân ly giữa sóng P và QRS, Tần số 
sóng P thƣờng thấp hơn QRS. 
Nhát QRS bắt đƣợc. 
Nhát hỗn hợp. 
 Biểu hiện ĐTĐ 
Thời gian QRS 
 Blốc nhánh phải > 120 ms 
 Blốc nhánh trái > 140 ms 
Theo Wellens 
 QRS >140ms là chỉ điểm chính NT 
 QRS 120- 140 ms chỉ 50% khả năng NT 
TRỤC QRS 
Blốc nhánh phải với trục trái gợi ý NNT 
Blốc nhánh trái với trục quá trái rất ít gặp ở 
nhịp nhanh kịch phát trên thất có dẫn truyền 
lệch hƣớng. 
 Nhanh thất với blốc nhánh phải (Wellens & Gulamhusein) 
Đồng hƣớng QRS ở các CĐ trƣớc tim (60%) 
Phân ly nhĩ thất 
Nhát bắt được và hỗn hợp 
33 % trường hợp Nhanh thất 
Chẩn đoán chắc chắn nhanh thất 
Thấy ở nhanh thất chậm (< 160 l/ph) 
Đoạn R-S >100 ms ở CĐ trƣớc tim 
Nhanh thất ở BN bệnh mạch vành 
Nhanh thất không bền bĩ -67% 
Nhanh thất bền bĩ 3.5% Rung thất – 4.1% 
Nhanh thất + Rung thất – 2.7 % 
Tỉ lệ tử vong 
Nhanh thất - 18.6% 
Nhanh thất + Rung thất – 44% 
Tử vong sau một năm 7% 
Không do loạn nhịp thất 3 % 
 GUSTO I 
 CÁC DẠNG ĐẶC BIỆT NHANH THẤT 
Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (0.4%) 
Trong cơn nhanh thất có blốc nhánh trái với 
trục phải. 
ĐTĐ dạng blốc nhánh phải, sóng T đảo 
ngược các chuyển đạo trước ngực phải, 
sóng epsilon. 
Bệnh cơ tim di truyền, thành thất phải mỏng 
và giảm động, thâm nhiễm mỡ và xơ hóa. 
Bệnh cơ tim do loạn sản thất phải 
Sóng Epsilon 
Nhanh thất đơn dạng kéo dài của loạn sản thất phải 
Nhanh thất do vào lại nhánh lớn 
Nhanh thất nguyên phát buồng thoát thất phải 
Nhanh thất nguyên phát bó nhánh trái sau 
Nhịp nhanh thất đa dạng nhạy catecholamine 
 Di truyền 
 Xảy ra ở trẻ em hay ngƣời lớn không có bệnh 
tim cấu trúc. 
 BN thƣờng có ngất hay đột tử cứu đƣợc do loạn 
nhịp thất, nhanh thất thƣờng liên quan xúc cảm 
hay gắng sức. 
 Đoạn QT bình thƣờng 
Hội chứng Brugada (1992) 
30-40% là rung thất 
Tỉ lệ nam: nữ là 8:1 
Gây đột tử thƣờng lứa tuổi 20-40 
Blốc nhánh phải và ST chênh lên các CĐ thành 
trƣớc. 
Không có bệnh tim thực thể. 
Gen chịu trách nhiệm cho kênh Natri. 
Hội chứng QT dài 
QT bình thƣờng nam- 440 ms, nữ – 470ms 
Bẩm sinh, khiếm khuyết kênh Na, K. 
Hội chứng Jervell Lange-Neilsen - kèm điếc 
bẩm sinh. 
Hội chứng Romano-Ward 
ĐTĐ HC QTdài 
QTc Interval and Risk 
1.0
1.6
2.2
2.8
440 520 600 680
QTc 
R
is
k
 f
o
r 
C
a
rd
ia
c
 E
v
e
n
t 
Holter ECG Recording in LQTS Patient with Syncope (representative strips of ECG recording, 
part 1 of 2) 
 Holter ECG Recording in LQTS Patient with Syncope 
(representative strips of ECG recording, part 2 of 2) 
Các thuốc gây QT dài mắc phải 
 Chống loạn nhịp 
 Phenothiazines 
 Antihistaminic 
 Sốt rét, pentamidine 
 Chống trầm cảm 3 vòng 
 Ketoconazoles 
 Erythromycin 
 cisapride 
CUỒNG THẤT 
Biến đổi hoàn toàn điện tim 
Cơ chế vòng vào lại 
Sóng hình sine, dao động đều biên độ lớn 
(150-300 l/ph) 
Không phân biệt đƣợc QRS ,ST, T. 
Khó phân biệt giữa nhanh thất tần số nhanh và 
cuồng thất. 
Cuồng thất 
Rung thất 
• Hoạt động hỗn loạn của tâm thất , biên độ và tần số không 
đều, không phân biệt đƣợc QRS, ST, T. Thƣờng đƣợc khởi 
đầu là nhanh thất. 
• Không có cung lƣợng tim hay tƣới máu mạch vành 
•Thƣờng kèm thiếu máu cơ tim nặng. 
• Đe dọa tính mạng – Cái chết xảy ra trong 4 phút nếu không 
cấp cứu kịp. 
Rung thất được sốc điện chuyển nhịp 
Xoắn đỉnh 
• Một dạng nhanh thất– QRS biên độ không đều xoay 
quanh đƣờng đẳng điện “twisting of the points”, tần số 
200-250 l/ph 
•Tái cực thất kéo dài với QT >500ms, sóng U 
•Thƣờng ở BN có kèm HC QT kéo dài 
Biểu hiện trên lâm sàng 
 Triệu chứng có hay không kèm theo bất thƣờng trên ĐTĐ. 
 Nhanh thất với huyết động ổn định. 
 Nhanh thất với huyết động không ổn định 
 Ngƣng tim 
 Vô tâm thu ( Ngƣng tim, blốc nhĩ thất) 
 Nhanh thất 
 Rung thất 
 Hoạt động điện vô mạch 
 Bệnh nhân thƣờng biểu hiện hai dạng: 
 Cơn nhanh thất đơn dạng ngắn từng lúc 
 Cơn nhanh thất đơn dạng kéo dài, thƣờng gây triệu chứng 
Khám lâm sàng: 
- Tỉnh táo hoặc hôn mê tuỳ theo từng loại 
rối loạn nhịp tim. 
- Nghe tim: nhịp tim rất nhanh, đều hoặc 
không đều. Có khi không nghe thấy tim đập. 
- Sờ mạch: nhanh, nhỏ. Hoặc thậm chí 
không sờ thấy mạch đập. 
- Huyết áp tụt, hoặc không đo được. 
Điều trị. 
 Nguyên tắc điều trị: trƣớc khi điều trị cần phải 
- Nguyên nhân gây rối loạn nhịp. 
- Cơ chế rối loạn nhịp. 
- Các yếu tố khởi phát. 
- Các biến chứng có thể có của rối loạn nhịp. 
- Cân nhắc hiệu quả cũng nhƣ tác dụng phụ của phƣơng pháp điều trị. 
Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất bao gồm 
- Chuyển nhịp bằng sốc điện hay thuốc 
- Ngừng ngay tất cả những thuốc nghi là nguyên nhân gây rối loạn nhịp. 
- Điều trị duy trì bằng thuốc. 
- Cấy máy tạo nhịp và cấy máy phá rung. 
- Điều trị bằng năng lƣợng sóng có tần số Radio. 
- Phẫu thuật. 
XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ