Nhân một trường hợp rút dây điện cực tạo nhịp vĩnh viễn - Phan Nam Hùng
Acknowledgements
Trong bài này chúng tôi đã dùng nội dung từ
các bài bảo cáo ở HRS 2013 của các tác giả
dưới đây:
- Oussama Wazni, Cleveland Clinic
- Roger Carillo, University of Miami
- Charles Byrd, Weston, FL
- John Hummel, Ohio State Univeristy
- Michael Glikson, Sheba Medical Center,Israel
- Joshua Cooper, University of Pennsylvania
- Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP RÚT DÂY ĐiỆN CỰC TẠO NHỊP VĨNH ViỄN BS.CKII TIM MẠCH PHAN NAM HÙNG Khoa Nội Tim mạch BVĐK Tỉnh Bình Định Acknowledgements Trong bài này chúng tôi đã dùng nội dung từ các bài bảo cáo ở HRS 2013 của các tác giả dưới đây: - Oussama Wazni, Cleveland Clinic - Roger Carillo, University of Miami - Charles Byrd, Weston, FL - John Hummel, Ohio State Univeristy - Michael Glikson, Sheba Medical Center,Israel - Joshua Cooper, University of Pennsylvania - Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 PHÁT TRIỂN TẤT YẾU - Kỹ thuật cấy máy điều trị nhịp tim đã phát triễn ở VN rất nhanh trong hơn thập niên qua. - Chúng tôi ước đoán là năm 2016 sẽ có > 1.500 máy điều trị nhịp tim các loại đã được cấy ở VN. - Đã đến giai đoạn cần phải triển khai kỹ thuật rút dây điện cực. Nhu cầu (Hummel, HRS2013) - 1% nhiễm trùng. - 2-7% khi thay máy, nâng cấp máy. - 2,5% hư hỏng. - 1% dây dư thừa. Đặt câu hỏi Có cần rút dây ? Nguy cơ cho BN cao hay thấp ? Nguy cơ khi rút dây thay vì bít đầu dây và bỏ lại trong cơ thể? Khi nào không nên rút dây • Nguy cơ rút dây cao hơn bỏ lại. • Dây hoạt động bình thường có thể dùng lại khi thay máy, nếu dây có quá trình hoạt động tốt. Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) Trước khi quyết định rút dây điện cực BS cần hiểu rõ giải phẫu học đường đi tĩnh mạch Các đoạn khó: • Subclavian/innominate vein • Tricuspid valve • RV apex • Coronary sinus Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) Các dây điện cực thường hay bị xơ hóa nhiều trong vùng TM cánh tay đầu, TM nách, TM dưới đòn và các dây dính lại với nhau . Vd: dây kẹt ở vùng sườn số 1 Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) Có thể bị mắc kẹt khi rút dây ra: Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) • Đoạn thẳng thường hay bị nghẽn, các dây có thể dính lại với nhau nên sẽ cần rút nhiều dây một lượt với chút dây này,rồi dây kia, rút dây sẽ mất đi lối vào trở lại, để tránh bị nghẽn lập tức cần đẩy dilator vào thế dây để giữ lối vào tĩnh mạch. Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) Tĩnh mạch chủ trên Các sự kiện rách mạch thường xảy ra ở vùng này: • Khó phát hiện. • Cần can thiệp với phẫu thuật. • BS phẫu thuật cũng gặp khó khăn • Tử vong > 50%. Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) Tĩnh mạch chủ trên • Rất dễ làm thủng vách. • Nếu dây bị xơ hóa, dính vào TM chủ, khi tách ra rất dễ xước TM, đường xước dài có thể chỉ phát hiện sau khi rút sheath. Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) Tĩnh mạch chủ trên Yếu tố tăng nguy cơ sự cố: • Thời gian dây đã được cấy • Kích cỡ tĩnh mạch • Nghẽn từ Innominate đến Azygos (ở đầu TMC trên). • Dây sốc với 2 cuộn sốc. cuộn sốc ởTMC trên thường dễ bị xơ hóa vì nằm gần vách tĩnh mạch Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) Van ba lá Dây điện cực có thể dính vào van 3 lá, làm thủng van 3 lá, or làm dính 3 lá vào thành thất. Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) Mỏm thất rất mỏng, có thể < 1cm. Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) Tĩnh mạch vành Tĩnh mạch vành ít có xơ hóa, các dây thường có thể tháo/rút ra dễ dàng. BỘ RÚT DÂY ĐiỆN CỰC Extor ( VascoMed) Bộ rút dây điện cực - Bộ Extor của Vascomed - Stylet sẽ được làm nở ra để bám đầu dây - Sheath sẽ được dùng để cắt các xơ hóa. - Bộ rút dây trên là bộ cơ bản.Một khi có kinh nghiệm có thể dùng các sheath chủ động nhưng vẫn cần bộ rút đây. Rút dây Đây là các bước, theo BS Wazni (HRS2013) 1. Mở túi máy. 2. Cắt đầu dây 3. Cắt lớp cách điện bên ngoài 4. Cắt bớt cuộn dây bên ngoài 5. Cắt lớp cách điện bên trong Rút dây 6. Dùng stylet trong bộ rút dây để mở đường cuộn dây trong đến đầu dây điện cực 7. Đưa locking stylet đến dầu dây điện cực 8. Làm nở đầu locking stylet ra 9. Nối dây kéo vào locking stylet 10. Cột tất cả các bộ phận của dây vào locking stylet để có thể kéo tất cả với nhau. Rút dây - Đưa 2 sheaths qua dây kéo, xuống locking stylet và đưa vào tĩnh mạch - Giữ locking stylet hơi căng khi đẩy - Sheath để dùng dây điện cực là đường ray (rail) cho sheath. - Nếu thấy trên XQ dây điện cực bị đẩy về tim, thì đó là dấu hiệu độ căng locking stylet không đủ so với lực đẩy sheath. Rút dây Dùng sheath trong tới lui và xoay để phá các xơ hóa. Sheath ngoài theo sau rất gần để mở rộng đường thêm, và là điểm tựa của sheath trong, để có thể theo dây điện cực, không cong lên. Rút dây - Khi đến đầu điện cực cần dùng counter-traction để kéo đầu điện cực cùng lúc đè đầu sheath vào cơ tim để giảm vùng cơ tim bị kéo ra, bị rách. - Sheath được dùng để xắn các cơ tim xung quanh dây điện cực để giúp rút đầu điện cực mà không lôi đi một khối cơ tim lớn. Rút dây Rút dây Rút dây Rút dây Cần cẩn thận khi đến TM chủ trên và cần tiến chậm lại. Mạnh tay có thể tổn thương tĩnh mạch chủ trên, môt vùng rất khó cho các BS ngoại khoa vì đường sướt dài. Figure . Erythema around the pacemaker pocket site. Figure 2. Chest radiograph prior to pacemaker lead extraction. The screw-type unipolar atrial lead (arrow head) and tined unipolar ventricular lead (arrow) are evident in the radiograph. Chest radiograph following pacemaker lead extraction. The remaining distal part of the ventricular lead (arrow) is evident in the radiograph. Các tác kết luận: “Mặc dù việc rút dây điện cực trong tr/hợp của chúng tôi đã không hoàn toàn thành công, nhưng chúng tôi khẳng định rằng dây điện cực tạo nhịp tim trong n/cứu này là dây điện cực cũ nhất được rút ra ở Hàn Quốc. Chúng tôi đã chứng minh được rằng việc rút dây điện cực tạo nhịp tim trên 30 năm là khả thi, nhưng kỹ thuật cần tỉ mỉ và nhẹ nhàng là cần thiết. Lê Thị Đồn (91 tuổi, ở thôn Lương Thọ 2, xã Hoài Phú, huyện Hoài Nhơn, Bình Định TS: TNVV vào 1/2010 do Block AV độ III Nhập viện BVĐK Bình Định 24/11/2014 Lê Thị Đồn (91 tuổi, ở thôn Lương Thọ 2, xã Hoài Phú, huyện Hoài Nhơn, Bình Định TS: TNVV vào 1/2010 do Block AV độ III Nhập viện BVĐK Bình Định 14/12/2014 Lê Thị Đồn (91 tuổi, ở thôn Lương Thọ 2, xã Hoài Phú, huyện Hoài Nhơn, Bình Định TS: TNVV vào 1/2010 do Block AV độ III Nhập viện BVĐK Bình Định 15/2/2015 • Bệnh nhân vào trong tình trạng tiếp tục nhiễm trùng vùng đặt máy TNVV, được HC cấp III chuyển lên tuyến trên Kết luận - Vì nguy cơ tổn thương Tim mạch, kể cả tử vong, rút dây điện cực chỉ nên phát triển ở BV có nhóm mổ tim, và sẽ cần huy động nhóm mổ tim stand-by bên ngoài phòng mổ khi rút dây. - Vì vậy chúng tôi đề nghị ca rút dây nên làm ở phòng mổ tim, không làm ở cath lab vì cần các thiết bị dùng trong mổ tim khi có sự cố. Kết luận - Tại sao không mổ tim đế rút dây điện cực? Vì rút dây nhẹ nhàng cho BN hơn. - Tại sao không rút giai đoạn, tiến ngay lên Evolution/Laser mà phải dùng sheath đơn giản? + Các sheath chủ động có nguy cơ tổn thương BN cao, nếu không thành thạo các thao tác với sheath đơn giản. + Năng lượng phá các xơ hóa cao hơn, nhưng cùng lúc năng lượng này cũng có thể tổn thương BN dễ hơn khi lỡ tay! + Một số nhà chuyên môn khuyên nên thực hành 40 ca sheath đơn giản trước khi dùng sheath chủ động.
File đính kèm:
- nhan_mot_truong_hop_rut_day_dien_cuc_tao_nhip_vinh_vien_phan.pdf