Nhân một trường hợp rút dây điện cực tạo nhịp vĩnh viễn - Phan Nam Hùng

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP RÚT DÂY ĐiỆN 
CỰC TẠO NHỊP VĨNH ViỄN 
 BS.CKII TIM MẠCH PHAN NAM HÙNG 
Khoa Nội Tim mạch BVĐK Tỉnh Bình Định 
Acknowledgements 
 Trong bài này chúng tôi đã dùng nội dung từ 
các bài bảo cáo ở HRS 2013 của các tác giả 
dưới đây: 
- Oussama Wazni, Cleveland Clinic 
- Roger Carillo, University of Miami 
- Charles Byrd, Weston, FL 
- John Hummel, Ohio State Univeristy 
- Michael Glikson, Sheba Medical Center,Israel 
- Joshua Cooper, University of Pennsylvania 
- Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 
 PHÁT TRIỂN TẤT YẾU 
- Kỹ thuật cấy máy điều trị nhịp 
tim đã phát triễn ở VN rất nhanh 
trong hơn thập niên qua. 
- Chúng tôi ước đoán là năm 2016 
sẽ có > 1.500 máy điều trị nhịp 
tim các loại đã được cấy ở VN. 
- Đã đến giai đoạn cần phải triển 
khai kỹ thuật rút dây điện cực. 
 Nhu cầu (Hummel, HRS2013) 
- 1% nhiễm trùng. 
- 2-7% khi thay máy, nâng cấp máy. 
- 2,5% hư hỏng. 
- 1% dây dư thừa. 
 Đặt câu hỏi 
 Có cần rút dây ? 
 Nguy cơ cho BN cao hay 
thấp ? 
 Nguy cơ khi rút dây thay 
vì bít đầu dây và bỏ lại 
trong cơ thể? 
Khi nào không nên rút dây 
• Nguy cơ rút dây cao hơn bỏ lại. 
• Dây hoạt động bình thường có thể dùng lại khi 
thay máy, nếu dây có quá trình hoạt động tốt. 
 Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) 
Trước khi quyết định rút dây điện cực 
BS cần hiểu rõ giải phẫu học đường đi 
tĩnh mạch 
 Các đoạn khó: 
• Subclavian/innominate vein 
• Tricuspid valve 
• RV apex 
• Coronary sinus 
Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) 
 Các dây điện cực 
thường hay bị xơ 
hóa nhiều trong 
vùng TM cánh tay 
đầu, TM nách, TM 
dưới đòn và các 
dây dính lại với 
nhau . Vd: dây kẹt 
ở vùng sườn số 1 
Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) 
Có thể bị mắc kẹt khi rút dây ra: 
 Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) 
 • Đoạn thẳng thường hay bị nghẽn, các dây có thể dính lại với 
nhau nên sẽ cần rút nhiều dây một lượt với chút dây này,rồi 
dây kia, rút dây sẽ mất đi lối vào trở lại, để tránh bị nghẽn 
lập tức cần đẩy dilator vào thế dây để giữ lối vào tĩnh mạch. 
Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) 
Tĩnh mạch chủ trên 
 Các sự kiện rách mạch thường xảy ra ở 
 vùng này: 
• Khó phát hiện. 
• Cần can thiệp với phẫu thuật. 
• BS phẫu thuật cũng gặp khó khăn 
• Tử vong > 50%. 
Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) 
Tĩnh mạch chủ trên 
• Rất dễ làm thủng 
vách. 
• Nếu dây bị xơ 
hóa, dính vào TM 
chủ, khi tách ra rất 
dễ xước TM, 
đường xước dài 
có thể chỉ phát 
hiện sau khi rút 
sheath. 
Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) 
Tĩnh mạch chủ trên 
Yếu tố tăng nguy cơ sự cố: 
• Thời gian dây đã được cấy 
• Kích cỡ tĩnh mạch 
• Nghẽn từ Innominate đến 
Azygos (ở đầu TMC trên). 
• Dây sốc với 2 cuộn sốc. 
cuộn sốc ởTMC trên 
thường dễ bị xơ hóa vì nằm 
gần vách tĩnh mạch 
 Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) 
Van ba lá 
 Dây điện cực có thể 
dính vào van 3 lá, 
làm thủng van 3 lá, 
or làm dính 3 lá vào 
thành thất. 
 Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) 
 Mỏm thất rất mỏng, có thể < 1cm. 
Giải phẫu học (Glikson, HRS 2013) 
 Tĩnh mạch vành 
 Tĩnh mạch vành ít có xơ hóa, các dây thường 
có thể tháo/rút ra dễ dàng. 
BỘ RÚT DÂY ĐiỆN CỰC 
Extor ( VascoMed) 
Bộ rút dây điện cực 
- Bộ Extor của Vascomed 
- Stylet sẽ được làm nở ra để bám đầu dây 
- Sheath sẽ được dùng để cắt các xơ hóa. 
- Bộ rút dây trên là bộ cơ bản.Một khi có kinh nghiệm có thể 
dùng các sheath chủ động nhưng vẫn cần bộ rút đây. 
Rút dây 
Đây là các bước, theo BS Wazni 
(HRS2013) 
 1. Mở túi máy. 
 2. Cắt đầu dây 
 3. Cắt lớp cách điện bên ngoài 
 4. Cắt bớt cuộn dây bên ngoài 
 5. Cắt lớp cách điện bên trong 
Rút dây 
6. Dùng stylet trong bộ rút dây để mở đường cuộn dây trong 
đến đầu dây điện cực 
7. Đưa locking stylet đến dầu dây điện cực 
8. Làm nở đầu locking stylet ra 
9. Nối dây kéo vào locking stylet 
10. Cột tất cả các bộ phận của dây vào locking stylet để có thể 
kéo tất cả với nhau. 
Rút dây 
 - Đưa 2 sheaths qua dây kéo, xuống locking stylet và đưa vào 
tĩnh mạch 
- Giữ locking stylet hơi căng khi đẩy 
- Sheath để dùng dây điện cực là đường ray (rail) cho sheath. 
- Nếu thấy trên XQ dây điện cực bị đẩy về tim, thì đó là dấu 
hiệu độ căng locking stylet không đủ so với lực đẩy sheath. 
Rút dây 
 Dùng sheath trong tới lui và xoay để phá các xơ hóa. 
Sheath ngoài theo sau rất gần để mở rộng đường 
thêm, và là điểm tựa của sheath trong, để có thể theo 
dây điện cực, không cong lên. 
Rút dây 
 - Khi đến đầu điện cực cần dùng counter-traction để kéo đầu điện cực 
cùng lúc đè đầu sheath vào cơ tim để giảm vùng cơ tim bị kéo ra, bị 
rách. 
 - Sheath được dùng để xắn các cơ tim xung quanh dây điện cực để giúp 
rút đầu điện cực mà không lôi đi một khối cơ tim lớn. 
Rút dây 
Rút dây 
Rút dây 
Rút dây 
 Cần cẩn thận khi đến TM 
chủ trên và cần tiến chậm 
lại. Mạnh tay có thể tổn 
thương tĩnh mạch chủ trên, 
môt vùng rất khó cho các 
BS ngoại khoa vì đường 
sướt dài. 
Figure . Erythema around the pacemaker pocket site. 
 Figure 2. Chest radiograph prior to pacemaker lead extraction. 
 The screw-type unipolar atrial lead (arrow head) and tined unipolar 
ventricular lead (arrow) are evident in the radiograph. 
 Chest radiograph following pacemaker lead 
extraction. The remaining distal part of the 
ventricular lead (arrow) is evident 
in the radiograph. 
 Các tác kết luận: “Mặc dù việc rút dây điện cực trong 
tr/hợp của chúng tôi đã không hoàn toàn thành công, 
nhưng chúng tôi khẳng định rằng dây điện cực tạo 
nhịp tim trong n/cứu này là dây điện cực cũ nhất được 
rút ra ở Hàn Quốc. Chúng tôi đã chứng minh được 
rằng việc rút dây điện cực tạo nhịp tim trên 30 năm là 
khả thi, nhưng kỹ thuật cần tỉ mỉ và nhẹ nhàng là cần 
thiết. 
Lê Thị Đồn (91 tuổi, ở thôn Lương Thọ 2, 
xã Hoài Phú, huyện Hoài Nhơn, Bình Định 
TS: TNVV vào 1/2010 do Block AV độ III 
Nhập viện BVĐK Bình Định 24/11/2014 
Lê Thị Đồn (91 tuổi, ở thôn Lương Thọ 2, xã 
Hoài Phú, huyện Hoài Nhơn, Bình Định 
TS: TNVV vào 1/2010 do Block AV độ III 
Nhập viện BVĐK Bình Định 14/12/2014 
Lê Thị Đồn (91 tuổi, ở thôn Lương Thọ 2, xã 
Hoài Phú, huyện Hoài Nhơn, Bình Định 
TS: TNVV vào 1/2010 do Block AV độ III 
Nhập viện BVĐK Bình Định 15/2/2015 
• Bệnh nhân vào trong tình trạng tiếp tục nhiễm trùng vùng đặt 
máy TNVV, được HC cấp III chuyển lên tuyến trên 
Kết luận 
- Vì nguy cơ tổn thương Tim mạch, kể cả tử 
vong, rút dây điện cực chỉ nên phát triển ở 
BV có nhóm mổ tim, và sẽ cần huy động 
nhóm mổ tim stand-by bên ngoài phòng mổ 
khi rút dây. 
- Vì vậy chúng tôi đề nghị ca rút dây nên 
làm ở phòng mổ tim, không làm ở cath lab 
vì cần các thiết bị dùng trong mổ tim khi có 
sự cố. 
Kết luận 
- Tại sao không mổ tim đế rút dây điện cực? Vì rút dây 
nhẹ nhàng cho BN hơn. 
- Tại sao không rút giai đoạn, tiến ngay lên 
Evolution/Laser mà phải dùng sheath đơn giản? 
+ Các sheath chủ động có nguy cơ tổn thương BN 
cao, nếu không thành thạo các thao tác với sheath 
đơn giản. 
+ Năng lượng phá các xơ hóa cao hơn, nhưng cùng 
lúc năng lượng này cũng có thể tổn thương BN dễ 
hơn khi lỡ tay! 
+ Một số nhà chuyên môn khuyên nên thực hành 40 
ca sheath đơn giản trước khi dùng sheath chủ động.