Nguyên tắc dinh dưỡng điều trị và tổ chức dinh dưỡng ở bệnh viện - Trần Thị Phúc Nguyệt

ng cấp đ ầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho người bệnh có nguy cơ cao . 
 Nuôi dưỡng qua đư ờng miệng là cách đưa thức ăn thông thường qua đư ờng miệng để đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau cho bệnh nhân . 
Nuôi dưỡng qua ống thông là cách nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế nuôi ăn qua đường miệng khi lượng thức ăn ăn vào của bệnh nhân quá thấp. 
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là sự cung cấp các chất dinh dưỡng theo nhu cầu cơ thể cho bệnh nhân nặng bằng đường tĩnh mạch. Có thể nuôi qua đường tĩnh mạch bổ sung hoặc thay thế hoàn toàn 
Các nguyên tắc 
dinh dưỡng đ iều trị 
Đá nh gi á tình trạng dinh dưỡng  của người bệnh 
1.1. Tìm hiểu tiền sử dinh dưỡng 
1.2. Phát hiện các triệu chứng thiếu dinh dưỡng đ ặc hiệu 
1.3. Đá nh gi á TTDD bằng các chỉ tiêu nhân trắc 
•	 Người lớn : 
 	 	 Cân nặng (Kg) 
 BMI ( chỉ số khối cơ thể ) = ------------------ 
 Chiều cao 2 (m) 
•	Đ ối với trẻ em 
-	SDD thể thiếu cân : CN / tuổi < - 2 SD 
-	SDD thể thấp còi (SDD kéo dài ): CC/ tuổi < - 2 SD 
-	SDD thể gầy còm (SDD cấp tính ): CN/CC< - 2 SD 
-	 Thừa cân CN / CC > + 2 SD 
Trong lâm sàng chỉ số CN/CC là quan trọng hơn cả vì ả nh hưởng trực tiếp đ ến diễn biến của bệnh 
1.4. Đá nh gi á tình trạng dự tr ữ năng lượng của cơ thể 
•	 Dự tr ữ Lipit : Đo B ề dày nếp gấp da . Nếu số đo đư ợc ở dưới mức 60 % đư ợc coi là giảm dự tr ữ Lipit 
	 Dự tr ữ protein nội tạng: 
 Đư ợc coi là thiếu DD khi : 
	Albumin huyết thanh < 3,5 g/dl 
2. Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn cho bệnh nhân 
1.	 Khi đưa ra các chế độ ăn khác nhau phải đảm bảo sự cân đ ối , đ ầy đủ và toàn diện của nó , phù hợp với đ ặc tính biết trước của bệnh , chú trọng những bệnh đ ặc biệt . 
2.	 Xác đ ịnh thời hạn của chế độ ăn không cân đ ối , không tòan diện và không đ ầy đủ 
3. Qui đ ịnh những nguyên tắc ăn uống ở bệnh nhân tiến hành liệu pháp đ ặc biệt ( liệu pháp sinh hoá, liệu pháp vật lí ...) 
4. Đề ra các nguyên tắc phối hợp giữa các yếu tố dinh dưỡng , đ iều trị với việc sử dụng kháng sinh và các phương tiện khác của liệu pháp thuốc 
5. Qui đ ịnh chế độ ăn phải phù hợp với hoạt đ ộng của bệnh nhân , chú ý tới việc đề phòng sự hạn chế hoạt đ ộng sau này do ả nh hưởng của ăn uống gây ra 
6.	 Nguyên tắc lựa chọn thực phẩm 
-	Hạn chế hoặc loại trừ các thức ăn th ô, các thực phẩm khó tiêu 
-	 Thực phẩm xay nhỏ và nghiền nhừ 
-	 Chế biến tốt nhất là phương pháp hấp và nấu , hạn chế phương pháp rán 	 
Hướng dẫn chế dộ ăn bệnh viện 
Bộ Y Tế - 2006 
STT 
Ch ế độ ăn trong bệnh v i ện 
Ký hi ệu 
IV 
Ch ế độ ăn cho bệnh Gỳt ( người lớn ) 
GU 
1 
B ệnh gỳt đơn thuần 
GU01-X 
2 
B ệnh gỳt cú kết hợp với suy thận mạn độ 1, 2 
GU02-X 
3 
B ệnh gỳt cú kết hợp với suy thận mạn độ 3, 4 
GU03-X 
Những yếu tố quyết đ ịnh thành công 
của dinh dưỡng đ iều trị 
1. 	 Theo dõi sự tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân 
2.	 Hiểu biết về thói quen ăn uống của người bệnh 
3.	 Quan sát hành vi ăn uống của người bệnh 
4.	 Chăm sóc những trường hợp đ ặc biệt 
5.	 Xây dựng thực đơn 
6. Giáo dục bệnh nhân 
 Nhiệm vụ của khoa dinh dưỡng ? 
Phục vụ các chế độ ăn sinh lý và bệnh lý cho bệnh nhân nh ư một chế độ đ iều trị của BV 
Tham gia vào các nhóm hỗ trợ dinh dưỡng , hội chẩn về dinh dưỡng 
Tham vấn 
dinh dưỡng 
Nghiên cứu 
khoa học và huấn luyện về dinh dưỡng lâm sàng 
Nhiệm vụ 
của khoa dinh dưỡng 
Một số chỉ định 
các chế độ ăn cơ bản 
Chế độ ăn thông thường  
•	 Chỉ đ ịnh : Những bệnh nhân mắc các bệnh thông thường , không cần kiêng cữ gì đ ặc biệt . 
•	 Nguyên tắc: Nhu cầu và tỷ lệ các chất dinh dưỡng gần với người bình thường 
Cơ cấu khẩu phần 
Giới hạn mức ă n trung b ỡ nh 
Tối thiểu 
Tối đa 
Tổng n ă ng lượng (Kcal/ ngày ) 
2000 
2200 
% NL từ Protein 
12 
15 
% NL từ Lipid 
15 
25 
% NL từ Glucid 
55 
75 
% NL từ Acid béo no 
0 
8 
% NL từ Acid béo không no nhiều nối đôi 
3 
7 
% NL từ Acid béo không no một nối đôi 
3 
7-8 
Cholesterol 
0 
300 mg / ngày 
Chất xơ dạng polysaccharid 
16 g/ngày 
24 g / ngày 
Muối n ă 
6-10 g / ngày 
Rau các loại 
200 g/ngày 
 300-500 g / ngày 
Qu ả chín 
100g/ngày 
Tuỳ theo kh ả năng 
Nước uống 
1500 ml 
2500 ml 
Một số chế độ ăn điều trị 
Chế độ ăn hạn chế năng lượng 
 1. Chế độ ăn trong bệnh đái tháo đư ờng 
•	 Chỉ đ ịnh : Cho đái đư ờng typ I và typ II 
•	 Nguyên tắc 
+ Đảm bảo đủ năng lượng để gi ữ cân nặng bình thường . Đ ối với người béo cần giảm bớt năng lượng . Giảm NL từng bước theo mức BMI 
+ Không nên dùng đư ờng , mật , mứt , bánh kẹo , chocola 
+ Đảm bảo tỷ lệ các thành phần sinh NL 
+ Chất xơ: 20 - 40 g / ngày 
+ Đủ vitamin, đ ặc biệt vitamin nhóm B để ngăn ngừa tạo thành xêton . 
+ Muối < 6 g / ngày 
•	 Chỉ số đư ờng huyết 
 Chỉ số đư ờng huyết phản á nh mức đáp ứng của Glucoza máu sau khi ăn th ực phẩm nào đú so với bánh mì trắng làm chuẩn (100). 
Chỉ số đư ờng huyết của một số thức ăn thông dụng : 
Nhóm thực phẩm 
Tên thực phẩm 
Chỉ số đư ờng huyết 
Nhóm thực phẩm 
Tên thực phẩm 
Chỉ số đư ờng huyết 
Bánh m ỡ 
Bánh m ỡ trắng 
100 
Rau củ 
Khoai luộc 
54 
Bánh m ỡ toàn phần 
99 
Khoai sọ 
58 
Lương thực 
Gạo trắng 
83 
Cà rốt 
49 
Lúa mạch 
31 
Củ từ 
51 
Yến mạch 
85 
Khoai nướng 
135 
Bột dong 
95 
Đ ậu 
Lạc 
19 
Gạo gi ã rối 
72 
Đ ậu tương 
18 
Qu ả 
Chuối 
53 
Hạtđậu 
49 
Táo 
53 
Đ ậu nướng 
62 
Dưa hấu 
72 
S ữ a 
S ữ a gầy 
32 
Cam 
66 
S ữ a chua 
52 
Xoài 
55 
Kem 
52 
Nho 
43 
Đ ường 
Đ ường 
86 
Mận 
24 
Anh đào 
32 
Chỉ số đư ờng huyết của một số thức ă n thông dụng : 
Chế độ ăn hạn chế năng lượng (tiếp) 
 2. Chế độ ăn điều trị béo phì 
•	 Nguyên tắc 
+ Hạn chế năng lượng : Hạn chế các thành phần sinh NL nh ư Li, G, Pr 
+ Tăng cường ăn các TP giàu chất xơ: 20 - 40 g / ngày 
+ Đủ vitamin, MK 
+ Tăng cường hoạt đ ộng thể lực hàng ngày 
2. Chế độ ăn đ iều trị béo phì 
•	 Nguyên tắc: 
-	Tạo đư ợc sự thiếu hụt năng lượng bằng cách năng lượng ăn vào ít hơn năng lượng tiêu hao từ 500-1000 Kcal sẽ dẫn tới giảm 10 % trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng 
-	 Hoặc giảm NL từng bước theo mức BMI 
+ BMI từ 25-29,9 th ì NL đưa vào 1500 kcal / ngày 
+ BMI từ 30-34,9 th ì NL đưa vào 1200 kcal / ngày 
+ BMI từ 35-39,9 th ì NL đưa vào 1000 kcal / ngày 
+ BMI >= 40 th ì NL đưa vào 800 kcal / ngày 
•	 Thành phần các chất dinh dưỡng 
-	 Protid :15-25 % 
-	Lipid : 15 % , nên tăng các axit béo chưa no một hoặc nhiều nối đôi 
-	 Glucid : nên sử dụng G có nhiều chất xơ 
-	Đủ vitamin và muối khoáng 
-	 Tăng cường rau và qu ả chín 500g / ngày 
-	 Muối nên < 6 g / ngày nếu có tăng HA th ì dùng 2-4 g / ngày 
-	 Không nên dùng đư ờng , mật , mứt , kẹo , bánh kẹo , chocola  
 Chế độ ăn giảm Protein 
Trong khẩu phần có dưới 1g Pr/kg. 
- Giảm ít : 0,8 - 0,9 g/kg. 
	 Trứng + sữa + thảo mộc . 
- Giảm trung bình : 0,6 - 0,8g/kg. 
	 Ngũ cốc , khoai , rau qủa . 
- Giảm nhiều : 0,4 - 0,5g/kg. 
	 Cơm + qủa + đư ờng ( kempner ). 
- Bỏ hẳn protid : chế độ ăn Borat - Bull. 
	 Dầu 200 g + đư ờng 400g. 
Chỉ đ ịnh : 
- Khi cơ thể không bài tiết đư ợc s ản phẩtm chuyển hóa Pr : Viêm cầu thận cấp , suy thận mạn ( số gam protein = số ure niệu trong 24 giờ x 3) 
- Khi Pr trở thành chất đ ộc : Hôn mê gan , hội chứng toan ( trong đái đư ờng ) 
- Khi Pr không tiêu hóa đư ợc do rối loạn tiêu hóa : viêm đại tràng , rối loạn tiêu hoá, suy tuỵ tạng 
Chế độ ăn tăng Protein 
Chỉ đ ịnh : 
- Xơ gan : giai đoạn gan to. 
- Viêm gan : giai đoạn hồi phục hoặc thể m ạ n tính , di chứng . 
- Hội chứng thận hư. 
- Thiếu máu : nhất là thiếu huyết sắc tố . 
- Nhiễm trùng m ạ n tính : 
- Ngoại khoa : Trước và sau mổ , bỏng nặng và gẫy xương . 
- Sản khoa : phụ nữ có thai . 
Chống chỉ đ ịnh : Suy thận ure máu cao hoặc ure máu cao do các nguyên nhân . 
 Chế độ ăn hạn chế li pid 
Đ ặc đ iểm của lipid: 
	- Sinh năng lượng : 1g sinh 9,3 kcal 
	- Có kh ả năng dự tr ữ ở các tổ chức cơ thể khi ăn thừa li pid 
	- Gây co túi mật 
Chỉ đ ịnh : 
- Bệnh béo phì 
- Bệnh túi mật : Viêm túi mật , sỏi mật do cholesterol lắng đ ọng 
- Xơ mỡ đ ộng mạch : Do mảng lipid lắng ở nội mạc mạch máu (cholesterol + este của cholesterol và phospholipid ) 
*Tắc mật : Nên ăn trứng , kem hoặc dầu thực vật giúp tống mật ra ngoài 
Chế độ ăn hạn chế muối 
Bình thường trong CĐĂ có 10-15 g muối Nacl gồm : 
	-	40 % muối dùng để nấu nướng 
	-	40 % có trong các TPchế biến bằng muối 
	-	20 % có sẵn trong các thức ăn thiên nhiên 
Có hai mức hạn chế : 
	 Tương đ ối : 1,25 - 2,5 g Nacl (0,5-1 g Na) 
	 Tuyệt đ ối : 0,50 - 1,0 g Nacl (0,1-0,3 g Na) 
Chỉ đ ịnh : 
	 - Suy tim . 
- Huyết áp cao . 
- Bệnh thận . 
- Xơ gan . 
- Phụ nữ có thai 3 - 6 tuần lễ cuối . 
- Bệnh hạn chế nước . 
Chống chỉ đ ịnh : 
	- Béo phì. 
	- Bệnh tim , thận dùng lợi tiểu 
1.Chế độ ăn hạn chế muối tương đối 
	( Nacl 1,25 - 2,5 gam ) 
- Cấm nấu các thức ăn bằng muối 
- Không đư ợc dùng TĂ bằng muối ( kể cả nước mắm) 
- Không đư ợc dùng cà muối , cá muối và thịt muối 
- Đư ợc phép dùng : Các TĂ có rất ít muối nh ư thịt , cá nước ngọt , gạo khoai , rau qu ả tươi và thức ăn bản chất có kh á nhiều muối : trứng sữa , cua , nội tạng.... 
2.	Chế độ ăn hạn chế muối tuyệt đối 
	(Nacl 0,5 - 1 gam) 
- Cấm dùng các TĂ nh ư chế độ trên , cấm cả thức ăn thiên nhiên có sẵn muối nh ư : Sữa , trứng , cua ..... 
Chế độ ăn chỉ có cơm qủa đư ờng . Không có thịt , cá và sữa bò 
 CĐĂ hạn chế sợi, xơ và chất kích thích 
•	 Chỉ đ ịnh: Trong bệnh loét dạ dày tá tràng , viêm ruột 
•	 Các TP nên dùng 
	-	 Sữa , bơ 
	-	 Khoai nghiền bỏ xơ, rau non mềm 
	-	 Trứng 
	-	 Qu ả thật chín , nước quảl 
•	 Mức độ hạn chế 
	-	Hạn chế chặt chẽ : chỉ có sữa bột 
	-	Hạn chế trung bình : thêm khoai nghiền và trứng 
	-	Hạn chế ít : thêm thịt mềm thái nhỏ và rau nghiền kĩ 
Bệnh nhân nặng th ì dùng chế độ hạn chế chặt chẽ , khi đ ó đ ỡ có thể dùng chế độ ăn hạn chế vừa hoặc ít 
•	 Bệnh nhân bỏng 
•	BN nuôi dưỡng bằng ống thông 
•	Bệnh nhân sau mổ dạ dầy 
Nuôi dưỡng bệnh nhân đặc biệt