Nguy cơ tim mạch ở người đái đường týp 2: Đâu là chiến lược dự phòng hiệu quả - Vũ Bích Nga

;339:229–234. 
n = 1304 n = 169 n = 890 
P < 0.001 
P < 0.001 
ĐTĐ týp 2 là một nguy cơ đối với bệnh 
mạch vành tương đương với NMCT cũ1 
Nghiên cứu nhóm dân số Phần Lan theo dõi trong 7 năm 
BN ĐTĐ týp 2 và không có NMCT cũ có nguy cơ cao NMCT tương tự 
các BN đã có NMCT cũ mà không ĐTĐ. 
Events/100 Patient-Years 
Không đái tháo đường Có đái tháo đường 
Đái tháo đường: Chi phí cao nhất là cho 
biến chứng tim mạch1 
0
3000
6000
9000
12000
15000
18000
21000
1. ADA. Diabetes Care. 2008;31:596–615. 
US health care expenditures for chronic complications of diabetes in 2007: 
hospital inpatient expenses based on annual medical claims 
for 16.3 million people 
$ 
U
S
, m
ill
io
n
s 
Neurologic Peripheral 
Vascular 
Cardio- 
vascular 
Renal Metabolic Ophthalmic Other 
Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: 
mục tiêu ABC 
A Mục tiêu HbA1c 
Aspirin hàng ngày 
B Kiểm soát huyết áp 
C Kiểm soát cholesterol máu 
D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo 
đường 
E Tập thể dục 
F Lựa chọn thức ăn 
Mục tiêu HbA1c 
Aspirin hàng ngày 
 HbA1c Mục tiêu <7% 
 Aspirin hàng ngày xem xét dùng Aspirin trên các bệnh nhân có 
nguy cơ tim mạch 10 năm trên 10% 
Ảnh hưởng của điều trị tích cực ĐTĐ: 
Tóm tắt các nghiên cứu chính 
Study Microvasc CVD Mortality 
UKPDS       
DCCT / EDIC*       
ACCORD    
ADVANCE    
VADT    
Long Term Follow-up 
Initial Trial 
* in T1DM 
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. 
Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. 
Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. 
Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: 
Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) 
Hạ đường huyết là yếu tố tiên đoán mạnh của tử 
vong do bệnh tim mạch trong nghiên cứu VADT 
Biến số Tỉ số nguy cơ Giá trị P 
Biến cố tim mạch trước đây 3.12 (1.74-5.57) 0.0001 
Tuổi/10 năm 2.09 (1.52-2.88) <0.0001 
HDL/10 mg 0.70 (0.54-0.91) 0.0079 
HbA1C /1% 
ban đầu 
1.21 (1.04-1.42) 0.0150 
Hạ đường huyết nghiêm trọng 4.04 (1.45-11.3) 0.0076 
Duckworth et al. EASD Rome Sept. 2008 
Số cơn hạ đường huyết nghiêm trọng: 
Nhóm điều trị chuẩn 87/899 
Nhóm điều trị tích cực 188/892 
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 
Superiority 
Non-inferiority 
Non-inferiority 
Inferiority 
Underpowered 
Approvable; 
CV safety study 
post approval 
may not be required 
Approvable; need for 
CV safety study 
Not approvable 
Upper limit of 
95% CI 
Non-inferiority 
Boundary 
HR 1.3 
Non-inferiority 
Boundary 
HR 1.8 
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 
Hazard ratio 
BEST 
1. Hirshberg B et al. Diabetes Care. 2011:34;S101. 
Five hypothetical examples of possible hazard ratios, and their 
regulatory consequences 
Hướng dẫn của FDA về tính an toàn trên 
tim mạch của thuốc điều trị ĐTĐ (12-2008) 
Các thử nghiệm về an toàn tim mạch với các thuốc ĐTĐ Typ 2 
Các nghiên cứu về kết cục tim mạch của nhóm ức chế DPP-4: 
Tiêu chí chính phối hợp 
Các nghiên cứu về kết cục tim mạch của nhóm ức chế DPP-4: 
Nhập viện do suy tim 
Cập nhật nhãn dán của cơ quan quản lý thuốc châu Âu đối với các 
thuốc ức chế DPP-4 về nguy cơ tim mạch 
Đối với Alogliptin 
những bệnh nhân có suy tim sung huyết thận trọng trên các bệnh nhân này 
Đối với Saxagliptin 
Thận trọng khi dùng Saxagliptin ở các bệnh nhân có nguy cơ nhập viện do 
suy tim cao như: có suy tim , suy thận 
SGLT2i: empagliflozin chứng minh giảm 
bộ ba biến cố tim mạch chính & tử vong tim mạch 
Patients with event/analysed 
Empagliflozin Placebo HR (95% CI) P-value 
3-point MACE 490/4687 282/2333 0.86 (0.74, 0.99)* 0.0382 
CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001 
Non-fatal MI 213/4687 121/2333 0.87 (0.70, 1.09) 0.2189 
Non-fatal stroke 150/4687 60/2333 1.24 (0.92, 1.67) 0.1638 
4-point MACE 599/4687 333/2333 0.89 (0.78, 1.01)* 0.0795 
Favours empagliflozin Favours placebo 
*95.02% CI 
• 3- point MACE: CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke 
• 4- point MACE: CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina 
*Present at EASD 2015 
Thiết kê NC: ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, 7020 BN được phan loại ngẫu nhiên sử dụng placebo: empagliflozin 
10mg: empagliflozin 25mg theo tỉ lệ 1:1:1 
15 
aComposite of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. 
N=9340 patients with T2DM and high cardiovascular risk. 
Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016 June 13 [Epub ahead of print]. 
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 
Months Since Randomization 
P
at
ie
n
ts
 W
it
h
 E
ve
n
t,
 %
Liraglutide 
Placebo 
Primary Outcomea 
Hazard ratio, 0.87 
(95% CI, 0.78–0.97) 
P<0.001 for noninferiority 
P=0.01 for superiority 
20 
15 
5 
10 
0 
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 
Hazard ratio, 0.78 
(95% CI, 0.66–0.93) 
P=0.007 
Cardiovascular- 
Related Death 
Liraglutide 
Liraglutide 
Placebo 
Hazard ratio, 0.85 
(95% CI, 0.74–0.97) 
P=0.02 
Placebo 
Death From 
Any Cause 
20 
15 
5 
10 
0 0 
20 
15 
5 
10 
LEADER: Kết cục chính phối hợp 
Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: 
mục tiêu ABC 
A Mục tiêu HbA1c 
Aspirin hàng ngày 
B Kiểm soát huyết áp 
C Kiểm soát cholesterol máu 
D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo đường 
E Tập thể dục 
F Lựa chọn thức ăn 
UKPDS: Hiệu quả của kiểm soát huyết áp 
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317:703-713. 
● BN ĐTĐ và THA: mục tiêu 140/90 mmHg. A 
●Mục tiêu thấp hơn 130/80 mmHg có thể được chấp nhận cho 
những BN trẻ hơn và việc đạt được mục tiêu không kèm theo 
các gánh nặng điều trị. B 
●Những người già mục tiêu dưới 130/70 không được khuyến 
cáo 
●Các thuốc ARB và ACE được khuyến cáo cho BN ĐTĐ THA (B) 
nếu không dung nạp các thuốc này có thể sử dụng các thuốc 
thay thế (C) 
●BN ĐTĐ thường phải sử dụng đa thuốc để đạt mục tiêu kiểm 
soát huyết áp 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Cardiovascular 
disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S60-S71 
ADA 2016: Mục tiêu huyết áp cho BN 
ĐTĐ có THA 
Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: 
mục tiêu ABC 
A Mục tiêu HbA1c 
Aspirin hàng ngày 
B Kiểm soát huyết áp 
C Kiểm soát cholesterol máu 
D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo 
đường 
E Tập thể dục 
F Lựa chọn thức ăn 
Hướng dẫn ESC / EAS 2012 
Khuyến cáo mục tiêu điều trị LDL-C 
Bệnh nhân LDL-C goal 
Nguy cơ tim mạch rất cao 
- Đã có bệnh tim mạch < 1.8 mmol/L 
- Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích (70 mg/dL) 
- ĐTĐ type 2 > 40 tuổi, có  1 yếu tố nguy cơ 
 tim mạch khác và/hoặc bệnh thận mạn trung bình 
 đến nặng giảm  50% LDL-C 
- thang SCORE  10% 
Nguy cơ tim mạch cao 
- tăng đáng kể một yếu tố nguy cơ < 2.5 mmol/L 
- tất cả ĐTĐ type 2 khác (100 mg/dL) 
- thang SCORE  5-10% 
Nguy cơ trung bình 
thang SCORE > 1 to  5% < 3.0 mmol/L 
 (115 mg/dL) 
Eur Heart J 2011: 32: 1769-1818 
Giảm nguy cơ mạch vành với điều trị 
bằng Statin ở các BN ĐTĐ 
• Số bệnh nhân cần điều trị để ngăn ngừa 1 
biến cố mạch vành 
• Không có bệnh mạch vành 14 
• Có bệnh mạch vành 4 
Từ phân tích meta-analysis 
• Không có bệnh mạch vành 39 
• Có bệnh mạch vành 19 
HPS Collaborative Group. Lancet. 2003;361:2005-2016. 
Pyorala K, et al. Diabetes Care. 1997;20:614-620 
Kearney PM Lancet;2008:371:227-239 
Kết cục chính 
Tử vong do tim mạch, NMCT, tái nhập viện vì ĐTNKÔĐ, tái thông ĐMV 
(≥30 ngày sau phân nhóm ngẫu nhiên), hoặc đột quị 
Tỉ lệ biến cố 
Nhánh Simva: 34.7% 
2742 biến cố 
Tỉ lệ biến cố 
Nhánh EZ/Simva: 32.7% 
2572 biến cố 
HR 0.936 CI (0.887, 0.988) 
p=0.016 
Tỉ lệ biến cố lúc 7 năm 
Thời gian từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên (năm) 
T
ỉ 
lệ
 b
iế
n
 c
ố
 (
%
) 
Simva† EZ/Simva† 
Nam 34.9 33.3 
Nữ 34.0 31.0 
Tuổi < 65 30.8 29.9 
Tuổi ≥ 65 39.9 36.4 
Không ĐTĐ 30.8 30.2 
Đái tháo đường 45.5 40.0 
Điều trị hạ lipid máu 43.4 40.7 
Không ĐT hạ lipid máu 30.0 28.6 
LDL-C > 95 mg/dl 31.2 29.6 
LDL-C ≤ 95 mg/dl 
38.4 36.0 
Các phân nhóm xác định trước 
Ezetimibe/Simva 
tốt hơn 
Simva 
tốt hơn 
0.7 1.0 1.3 
†7-year 
event rates 
* 
*p-interaction = 0.023, otherwise > 0.05 
Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: 
mục tiêu ABC 
A Mục tiêu HbA1c 
Aspirin hàng ngày 
B Kiểm soát huyết áp 
C Kiểm soát cholesterol máu 
D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo 
đường 
E Tập thể dục 
F Lựa chọn thức ăn 
Hoạt động thể dục 
10,000 Steps Daily 
30 minutes most days 
Khuyến cáo hoạt động thể chất 
• Tập aerobic tối thiểu 30 phút, 5 
lần/tuần 
• Tối ưu hóa hoạt động thể chất ít nhất 
30 phút/ngày 
• Các khóa đào tạo thể dục đối kháng 
trọng lượng tự do hoặc bằng các thiết 
bị có thể thực hiện 2 lần 1 tuần khi 
không có chống chỉ định 
Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: 
mục tiêu ABC 
A Mục tiêu HbA1c 
Aspirin hàng ngày 
B Kiểm soát huyết áp 
C Kiểm soát cholesterol máu 
D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo 
đường 
E Tập thể dục 
F Thức ăn 
Ảnh hưởng của giảm cân trên các yếu tố nguy cơ tim mạch 
Kết luận 
• Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường có liên quan đến 
tăng các nguy cơ về xơ vữa mạch và biến cố tim mạch 
• Kiểm soát đường huyết sớm giúp giảm biến cố tim mạch nhiều 
năm sau đó 
• Trong các thuốc ức chế DPP-4, Sitagliptin cho thấy an toàn tim 
mạch và không làm tăng nguy cơ nhập viện do suy tim. 
• Chiến lược dự phòng hiệu quả: cần kiểm soát đa yếu tố nguy 
cơ: huyết áp, đường máu, lipid kết hợp chống kết tập tiểu cầu. 
• Các chuyên gia nội tiết và tim mạch cần giáo dục bệnh nhân 
ăn kiêng, tập luyện như chìa khóa của thành công trong quản 
lý ĐTĐ để hạn chế nguy cơ tim mạch 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN