Ngoại tâm thu thất - Trương Quang Khanh

 hộp kéo dài làm bệnh nhân mất ngủ. 
 NTTT xuất hiện nhiều có thể gây suy tim do rối loạn nhịp, nghi 
ngờ khi bệnh nhân có bệnh cơ tim không giải thích được và 
NTTT dày (> 20%). 
Bệnh lý kèm theo có thể: 
• THA với phì đại thất trái 
• Suy tim 
• NMCT 
• Bệnh cơ tim phì đại 
• Tim bẩm sinh, nhịp nhanh thất nguyên phát 
• Khác: COPD, tăng áp phổi, bệnh phổi mãn tính, rối loạn nội 
tiết tố. 
Triệu chứng 
Cận lâm sàng: 
• ĐTĐ, Holter nhịp: đánh giá số lượng và bản chất NTTT 
• Siêu âm tim: đánh giá cấu trúc tim và chức năng co bóp 
• Thử nghiệm gắng sức: đánh giá biến đổi NTTT trong 
gắng sức, tình trạng TMCT 
ĐTĐ: 
• QRS dãn rộng > 120 mgiây 
• QRS biến dạng (block nhánh phải hay trái) 
• Sóng T đảo ngược 
• Xuất hiện khoảng nghỉ bù sau NTTT hay không có 
khoảng nghỉ bù 
7 
Đặc tính NTTT 
Bigeminy 
- Every other beat 
Trigeminy 
- Every third beat 
Quadrigeminy 
- Every fourth beat 
NTTT nhịp đôi (xen kẽ nhịp xoang và NTTT), nhịp 3 (2 nhịp xoang xen 1 NTTT), 
nhịp 4 (3 nhịp xoang xen 1 NTTT): Có ý nghĩa mô tả tần suất xuất hiện. 
8 
 NTTT đơn dạng (1 ổ) hay đa dạng (nhiều ổ). Các ổ có thể 
xuất phát từ nhiều vị trí khác nhau và các khoảng ghép 
thường khác nhau. NTTT đa dạng mà có cùng khoảng ghép 
thường xuất phát từ 1 ổ nhưng dẫn truyền ra ngoài bằng 
nhiều hướng (ngộ độc Digoxin). 
NTTT đơn ổ và đa ổ 
Hình ảnh R/T 
• Hình ảnh R/T hiện nay ít giá trị tiên lượng. NTTT xuất hiện ngay hay 
sau đỉnh sóng T dễ kích động hoạt động gây rung thất. 
• Các n/c sau này thấy NTTT chuỗi 2 tương đương NTTT có R/T trong 
việc khởi phát rối loạn nhanh thất ở người. Ngoài ra, trong các n/c 
khảo sát trong buồng tim, kích thích theo chương trình vào vùng này 
không gây rối loạn nhịp thất nguy hiểm ở bệnh nhân không bệnh tim 
thực thể. 
• Hình ảnh R/T quan trọng ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ nhanh thất đa 
dạng hay rung thất thường gặp bệnh nhân NMCT cấp, Brugada, tái cực 
sớm, rung thất nguyên phát. 
Phân loại 
Phân độ Lown về NTTT trước đây được xem là phân loại có 
ý nghĩa tiên lượng, hiện nay chỉ có ý nghĩa ở bệnh lý mạch 
vành. 
Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh tim thực thể và rối loạn chức 
năng thất trái chứ không dựa vào bản chất của NTTT. 
Độ O : Không có NTTT 
Độ I : NTTT đơn dạng và số lượng < 30 cái / giờ 
Độ II : NTTT đơn dạng và số lượng > 30 cái / giờ 
Độ III : NTTT đa dạng 
Độ IVA: Chuỗi 2 
Độ IVB: Chuỗi 3 hoặc nhanh thất ngắn 
Độ V : R/T 
Lown B, Fakhro A M, Hood W B., Jr et al The coronary care unit. New perspectives and 
directions. JAMA 1967 
Nguyên nhân ngoại tâm thu thất 
Tiên lượng NTTT 
Số lượng 
NTTT 
Bệnh 
tim thực 
thể 
Đặc tính 
NTTT 
 Dân số chung: NTTT đa dạng tiên lượng kém hơn đơn 
dạng 
 Không bệnh tim thực thể: NTTT nhiều ( > 10% tổng số) 
khi làm gắng sức có nguy cơ tử vong gấp 2.5 lần 
 Bn sau NMCT, NTTT > 10 cái/ giờ tăng tỉ lệ tử vong 
 NTTT thường xuyên có thể gây bệnh cơ tim do loạn nhịp, 
có thể cải thiện bằng triệt đốt NTTT 
Qui ước NTTT nguy hiểm 
• Thường xuyên: > 6 / phút 
• Thành chuỗi ngắn 
• Đa dạng 
• “R trên T” 
• NTTT trong NMCT 
• NTTT xuất phát buồng thoát xuất phát ổ nhưng khởi kích được rung 
thất ở bn không bệnh tim thực thể (Haissaguerre) 
• Hội chứng QT dài và Brugada cũng được báo cáo loại trừ NTTT bằng 
Catheter 
• Nhanh thất đa dạng nhạy Catecholamin thường được khởi kích khi 
gắng sức, xúc động gây ngất đột tử với NTTT đa dạng nhanhh thất, 
rung thất 
Haissaguerre M, Shoda M, Jais P. et al Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation. Circulation 2002 
NTTT nguy hiểm 
THA, bệnh tim phì đại và NTTT 
• N/c Merit trên 10.000 nam từ 35 – 57 tuổi, THA 
có liên hệ với NTTT. 
• N/c Framingham bệnh nhân phì đại thất trái trên 
ĐTĐ có nguy cơ đột tử hơn người bình thường. 
N/c Aric cho thấy số lượng NTTT tăng theo khối 
lượng cơ thất trái. 
 Cho thấy liên hệ giữa NTTT và phì đại thất trái 
và tử vong đột tử do tim ở bệnh nhân này. 
• Đối với bệnh tim cấu trúc khác như bệnh cơ tim 
không do thiếu máu, NTTT vẫn chưa là chỉ điểm 
nguy cơ rối loạn nhịp nguy hiểm. 
NTTT và gắng sức 
Trước đây quan niệm NTTT không xuất hiện trong gắng 
sức và xuất hiện giai đoạn nghỉ tiên lượng tốt. 
• NC Framingham td NTTT khi gắng sức ở 2885 bn (43 
tuổi) không bệnh tim thực thể. Td 15 năm, tỉ lệ tử vong 
tăng cao ở nhóm NTTT xh nhiều trong gs so với nhóm 
không có hay ít NTTT. 
• N/c Jorven năm 2000 thấy bệnh nhân có trên 10% rối 
loạn nhịp thất trong 30 giây gắng sức tăng nguy cơ tử 
vong tim mạch lên 2.67 trong 23 năm theo dõi 
• N/c Frolki trên 244 bệnh nhân chú ý giai đoạn sau 
gắng sức thấy NTTT dày là dự báo tăng nguy cơ tử 
vong hơn NTTT xảy ra trong gắng sức 
Bikkina M, Larson M G, Levy D. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart 
Study. Ann Intern Med 1992 
Frolkis J P, Pothier C E, Blackstone E H. et al Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death. N Engl J Med 2003 
Sau NMCT 
• NTTT nếu thường xuyên (> 10 cái / giờ) hay phức 
tạp (thành chuỗi) sẽ có tiên lượng xấu. Nếu điều trị 
bằng thuốc nhóm I nguy cơ tử vong cao, Amiodaron 
có giảm tử vong do rối loạn nhịp nhưng không giảm 
tỷ lệ tử vong toàn phần. 
• Ruberman thấy đột tử tăng 3 lần ở 1739 bn nam với 
NTTT nhịp đôi, chuỗi đa dạng so với không NTTT. 
• NTTT thường gặp bn bệnh mạch vành 3 nhánh, 
giảm co bóp thất nhiều. NTTT tăng nguy cơ tử vong 
ở bn bệnh lý mạch vành. 
Suy tim hay bệnh cơ tim 
• Bn bệnh cơ tim giãn hay suy tim thường 
có NTTT 70-95%. NTTT có giá trị tiên 
lượng khi xuất hiện thường xuyên và 
nhanh thất kéo dài dự báo tử vong ở bn 
suy tim. 
• Bệnh tim phì đại, NTTT xuất hiện thường 
xuyên nhưng không liên quan tăng đột tử. 
NTTT ở bn không bệnh tim thực thể 
Sự hiện diện NTTT làm tăng nguy cơ tử vong: 
• NC ARIC : td 10 năm, NTTT tăng tử vong do bệnh mạch vành và 
đột tử tim gấp 2 lần. 
• NC 45.402 quân nhân, 3,8% NTTT khi nghỉ làm tăng tỉ lệ tử 
vong do nhiều nguyên nhân (39% so 22%), đột tử ( 20% so 8%) 
Simpson R J, Jr, Cascio W E, Schreiner P J. et al Prevalence of premature ventricular contractions in a population of African American and white men and women: the Atherosclerosis Risk 
in Communities (ARIC) study. Am Heart J 2002 
NTTT buồng thoát thất 
(không bệnh tim thực thể) 
 • Tiên lượng lành tính, có hình dạng đặc trưng, 
nguyên phát 
• Gắng sức, kích thích giao cảm tăng số lượng 
• Tuy nhiên một số nghiên cứu cho rằng về lâu dài 
tiên lượng thường tốt dù số lượng NTTT và 
nhanh thất nhiều và đột tử hiếm xảy ra trên bệnh 
nhân co bóp tim tốt. 
• Loạn sản thất phải gây rối loạn nhịp là dạng xơ 
hóa, thâm nhiễm mỡ mô thất phải, gây giãn thất 
phải và gây rối loạn nhịp, tiên lượng thường kém. 
Loạn nhịp thất nguyên phát 
Loạn nhịp thất nguyên phát có ổ xuất phát từ các vị trí riêng tại thất 
và có hình ảnh phức bộ QRS đặc trưng trong cơn. 
– Nhanh thất và NTTT buồng thoát: buồng thoát thất phải và trái 
vùng thượng tâm mạc cạnh xoang Valsalva động mạch chủ là 
những vị trí thường gặp (#80%) 
– Nhanh thất và NTTT bó nhánh trái xuất phát trong hệ thống 
His Purkinjie thất trái (#15%) 
– Các vị trí khác: Vùng tiếp nối van 2 lá động mạch chủ, vòng 
van 3 lá, vòng van 2 lá, cơ nhú  
ĐTĐ và giải phẫu ổ nhanh thất buồng thoát thất phải 
Van động mạch phổi 
buồng thoát thất 
phải 
Vòng van 3 lá 
Có phải tất cả NTTT buồng thoát đều 
lành tính 
 • Một số nghiên cứu sử dụng MRI thấy tỷ lệ thâm nhiễm mỡ 
khu trú buồng thất phải, nghĩ có sự trùng lấp giữa NTTT 
buồng thoát và loạn sản thất phải. 
• Một số n/c thấy NTTT dày có thể ảnh hưởng co bóp thất 
trái, giảm chức năng co bóp 45% trong 47 bệnh nhân rối 
loạn nhịp thất. Điều trị bằng thuốc và triệt đốt cải thiện 
được chức năng co bóp. Do đó nên điều trị tích cực NTTT 
buồng thoát số lượng nhiều ở bn có kèm rối loạn chức năng 
thất trái. 
• Gần đây một số n/c thấy NTTT buồng thoát có thể khởi kích 
nhanh thất đa dạng và rung thất. Các NTTT này có khoảng 
ghép ngắn, đôi khi R/T. Triệt đốt cho kết quả tốt đặc biệt bn 
có tiền sử ngất. 
NTTT nguyên phát lo ngại khi 
 - Tiền sử ngất 
- NTTT số lượng nhiều (> 20.000 cái/24 giờ) 
- Rối loạn chức năng thất phải hay trái, sóng T đảo 
ngược ở các CĐ trước tim phải 
- Cơn nhanh thất tần số cao ( >200 l/ ph) 
- NTTT khoảng ghép ngắn hay nhanh thất đa dạng 
Điều trị 
• Bệnh nhân có NTTTdày, việc đánh giá điều trị cũng dựa vào 
việc có bệnh tim thực thể kèm theo 
• Điều trị thuốc nhằm giảm số lượng NTTT như ức chế β cải 
thiện sống còn bệnh nhân có NMCT hay suy tim, giảm phì đại 
thất trái bệnh nhân THA 
• Không có bằng chứng điều trị giảm số lượng NTTT với thuốc 
có thể cải thiện khả năng sống còn bệnh nhân NTTT không 
triệu chứng. 
• Chỉ định điều trị ở bệnh nhân có triệu chứng hay bệnh cơ tim 
do NTTT nhiều. 
• Các thuốc đầu tay ức chế β và ức chế Canxi.Tiếp theo là nhóm 
IC, III. 
• Phương pháp triệt đốt: bệnh nhân có triệu chứng không đáp 
ứng thuốc, bẹnh nhân có NTTT dày kết hợp rối loạn co bóp 
thất. Một số yếu tố chọn lựa triệt đốt là số lượng > 10.000 cái / 
24 giờ, NTTT buồng thoát thất. 
ACC / AHA / ESC 2006 xử trí loạn nhịp thất bằng 
triệt đốt khi: 
• NTTT thường xuyên, có triệu chứng, đơn dạng 
nếu trơ với thuốc hay bệnh nhân không muốn 
điều trị thuốc kéo dài. 
• Rối loạn nhịp thất nguy hiểm bị khởi kích bởi 
NTTT có hình dạng tương tự 
KẾT LUẬN 
• NTTT thường gặp trên lâm sàng hàng ngày, lành 
tính khi không bệnh thực thể. 
• Khi NTTT số lượng nhiều và đa dạng trên bệnh 
tim thực thể dễ gây nguy cơ đột tử cao do RL nhịp 
thất nguy hiểm nên đề phòng và tích cực điều trị. 
• NTTT số lượng nhiều có thể gây bệnh lý cơ tim, 
giảm chức năng co bóp thất trái. Khi điều trị tích 
cực NTTT này có thể cải thiện chức năng tim. 
• NTTT nguyên phát có thể khởi kích RL nhịp thất 
nguy hiểm do đó cần triệt đốt ổ NTTT nguyên phát 
này có thể phòng ngừa đột tử. 
XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ