Nghiên cứu MagnaSafe và mở rộng chỉ định chụp MRI ở VN - Trần Thống

ụp MRI 1,5 T ngoài vùng 
ngực. 
– Đây là nghiên cứu đa trung tâm lớn nhất. Đã có nhiều 
nghiên cứu tương tự ở các BV. 
• Từ 04/2009 đến 04/2015, 1.500 ca (1.000 máy tạo nhịp, 
500 ICD, 2923 dây) chụp MRI cần thiết ngoài vùng 
ngực (41% cột sống, 35% não) được thực hiện ở 21 
trung tâm 
• Không có tử vong, máy hay dây hư, tạo nhịp không 
thành công, hay loạn nhịp. 
3 
Trần Thống 11-2016 
MagnaSafe 
• Chỉ có 1 ICD đã cần phải thay sau đó. Lý 
do là lập trình ICD không đúng tiêu chuẩn 
đưa đến điều trị loạn nhịp được kích hoạt 
trong khi chụp MRI. 
– Do từ trường MRI mạnh, mạch điện nạp điện 
dùng một bộ phận biến điện đã không thể 
hoạt động được! Dòng điện quá lớn đã làm hư 
pin và mạch điện. 
• 6 cơn rung nhĩ tự dứt (< 49 giờ) đã xảy ra 
• 6 máy đã lâp lại nhưng đã có thể điều 
chỉnh để hoạt động bình thường. 
4 
Trần Thống 11-2016 
MagnaSafe 
• Pin giảm ≥ 0,04V xảy ra trong 0,5% máy tạo 
nhịp (MTN) và 7% ICD. 
• Trở kháng tạo nhịp thay đổi ≥50 Ω trong 3% 
các MTN và 4% ICD 
• Trở kháng sốc thay đổi ≥3 Ω trong 17% ICD 
• Biên độ sóng p giảm ≥ 50% trong 5 MTN và 1 
ICD 
• Biên độ sóng R giảm ≥25% trong 4% MTN và 
2% ICD, với giảm ≥50% trong 1 ICD 
• Ngưỡng tăng ≥0,5V@0,4ms trong 1% các MTN 
và ICD. 
5 
Trần Thống 11-2016 
MagnaSafe 
• Nói chung xác suất sự kiện xảy ra trong 
12% MTN và 29% ICD. 
• Kiểm tra lại 6 tháng sau không có dấu 
hiệu thay đổi gì đáng kể. 
• Tóm lại, đã chụp MRI cần thiết cho 
1.500 BN mang máy điều trị nhịp tim 
không đạt MRc, mà không tạo nguy cơ 
lâu dài nếu máy được lập trình thích 
hợp 
6 
Trần Thống 11-2016 
MagnaSafe 
• Tuy nhiên phải hiểu là ngay cả với 1.500 
ca, đây không phải là bằng chứng an 
toàn, mà chỉ nói lên là xác suất an toàn 
cao khi theo hướng dẫn lập trình máy. 
– An toàn chỉ có thể đạt từ thiết kế 
• Do đó chỉ các máy đạt chứng nhận 
CE/FDA MRc là an toàn 
• Vì vậy các BN MagnaSafe đã phải ký giấy 
cam kết chịu trách nhiệm mọi rủi ro. 
7 
Trần Thống 11-2016 
MagnaSafe 
• Protocol MagnaSafe ở 
• Chỉ định 
– BN > 18 tuổi 
– Đã được cấy máy sau 2001 
– Có nhu cầu cao chụp MRI 1,5T ngoài vùng ngực 
– Chống chỉ định 
8 
Trần Thống 11-2016 
MagnaSafe 
• Tóm tắt thao tác 
– Cần Bs nhịp hay Bs từng làm việc quen với máy 
theo dõi 
– Cần có thiết bị cấp cứu bên ngoài phòng MRI 
– Kiểm tra máy trước khi chụp ngoài vùng ngực. BN 
ICD không có nhịp thoát khi tạo nhịp 40 n/p hay có 
triệu chứng, không đạt tiêu chuẩn chương trình 
– OFF magnet mode các máy tạo nhịp 
– Cần được theo dõi với Pulse Oximetry, ghi lại điện 
tâm đồ, và đo huyết áp trước và sau ca chụp 
– Kiểm tra sau khi chụp, kể cả ngưỡng. 
• Không có thay đổi: kiểm tra lại 3-6 tháng 
• Có thay đổi đáng kể: kiểm tra 2-7 ngày, 3 tháng, 6 tháng 
9 
Trần Thống 11-2016 
MagnaSafe 
• So với các máy đạt MRc 
– BN cần ký giấy cam kết tự chịu trách nhiệm 
• BN với nhu cầu chụp MRI, không thể thay thế với CT hay 
cách chẩn đoán khác 
– Cần Bs nhịp hay điều dưỡng nhịp theo dõi trong 
suốt thời gian chụp và cần có dụng cụ cấp cứu 
bên ngoài phòng MRI 
– BN ICD cần tạo nhịp không được chấp nhận 
– Cần có theo dõi tối thiểu 3-6 tháng 
– Xác suất không nhỏ sẽ phải có theo dõi 2-7 ngày 
+ 3 tháng + 6 tháng khi có thay đổi lớn 
– Chi phí cao hơn, và cần sự hỗ trợ khoa nhịp nhiều 
hơn 
10 
Trần Thống 11-2016 
Máy tạo nhịp ở VN 
• MagnaSafe là một nghiên cứu Mỹ 
• Có một số khác biệt giữa các dây điện cực 
được sử dụng ở VN và ở Mỹ 
– Hố sơ BN ở VN không đầy đủ như ở Mỹ, nhất 
là về dây điện cực còn bỏ lại trong cơ thể. Do 
đó cần phải chụp hình x-quang ngực để xác 
nhận là không có dây bỏ lại 
– Dây điện cực unipolar vẫn được dùng cho 
đến khoảng 2007. Do đó cần kiểm tra với x-
quang và tạo nhịp bipolar. 
• Không phải chỉ là vấn đề tạo nhịp, mà với thiết kế 
bipolar cuộn dây nhẫn là tấm chắn sóng RF (tạo 
nhiệt) cho cuộn dây đầu 
11 
Trần Thống 11-2016 
Máy 
• Khác biệt ở VN (tiếp theo) 
– Điện cực mỏ neo được dùng nhiều. Các 
high impedance lead có diện tích thấp sẽ 
đưa đến mức tăng nhiệt độ cao. Đã có 1 
báo cáo high impedance (Z) lead gây tổn 
thương (Baser, PACE 2011). Thường trở 
kháng > 900W (?) là dấu hiệu high Z . 
• Có thể chấp nhận loại điện cực mỏ neo với 
diện tích bằng các dây đã đạt MRc: 2,1 mm2 
với fractal Ir (Solia T), 3,5 mm2 TiN (Isoflex 
Optim) 
12 
Trần Thống 11-2016 
MagnaSafeVN 
• Đề giúp mở rộng chụp MRI, chúng tôi đề 
nghị các khoa nhịp ở VN hãy đồng ý giúp 
BN mang máy không đạt MRc, đứng ra bảo 
lãnh với trung tâm MRI để BN được chụp 
MRI trong các điều kiện tương tự chương 
trình MagnaSafe 
– Hoặc trung tâm MRI làm việc với Bs nhịp. 
• Chúng ta nên thay đổi protocol MagnaSafe 
đôi chút với các đề nghị trang trước (x-
quang ngực, tạo nhịp bipolar, high Z) và 
kêu đó là MagnaSafeVN. 
13 
Trần Thống 11-2016 
MagnaSafeVN 
• Trong bài này chúng tôi chỉ bàn đến 
máy tạo nhịp vì đây là số lượng lớn các 
máy ởVN. 
• Sẽ là một dịch vụ của phòng khám của 
BV có khoa nhịp cấy máy và có trung 
tâm MRI (trong hay ngoài BV) 
– Sẽ cần huấn luyện một điều dưỡng nhịp 
để điều chỉnh các máy và theo dõi BN khi 
chụp MRI, và được huấn luyện cấp cứu. 
14 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI cho BN mang máy 
• Dịch vụ này có nhiều cấp 
1. BN mang bộ máy tạo nhịp MRc: kiểm tra x-
quang từ sau khi được cấy máy (dây bỏ 
lại!), điều chỉnh máy, rồi người nhà dìu qua 
trung tâm MRI, khi chụp MRI nhân viên 
phòng MRI theo dõi nhịp, trở lại khoa nhịp 
điều chỉnh máy 
• Cần kiểm tra chỉ định của máy trong cơ thể và 
thông báo cho BS MRI 
– từ trường MRI (1,5 T hay 3 T), 
– năng lượng SAR (4 W/Kg, 2 W/Kg, 1,6 W/kg), 
– vùng cơ thể có thể chụp (toàn thân, ngoài vùng ngực, 
giới hạn hơn), 
– thời gian chụp (không giới hạn, 30/4, 30/30) 
15 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI cho BN mang máy 
• Dịch vụ này có nhiều cấp (tiếp theo) 
2. MagnaSafeVN. 
• BN cần ký giấy cam kết chịu trách nhiệm 
• Đạt điều kiện MagnaSafeVN 
• Giới hạn 1,5 Tesla, ngoài vùng ngực, 2 W/Kg, 30 phút. 
• Sẽ phải kiểm tra đầy đủ các số liệu trước khi chụp MRI 
(ngưỡng tạo nhịp, biên đố sóng, trở kháng tạo nhịp) 
• Sẽ có điều dưỡng nhịp theo dõi trong suốt thời gian 
chụp và có sẵn sàng các thiết bị cấp cứu bên ngoài 
phòng MRI 
• Kiểm tra các số liệu sau khi chụp MRI 
• Nếu máy không bị lập lại, điều chỉnh chương trình trở 
lại như trước 
• Tùy thay đổi thông số sẽ có theo dõi 
– 3-6 tháng, 
– hay cần 2-7 ngày + 3 tháng + 6 tháng. 
16 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI BN mang máy 
• Giới hạn ngoài vùng ngực (isocenter từ 
mắt trở lên và từ xương chậu trở 
xuống) có quá giới hạn? 
– Theo tài liệu Biotronik: 88,4% các ca MRI 
vẫn tiến hành được! 
17 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI BN mang máy 
• Quý vị dang dự khóa này, nghĩ có nên 
chấp nhận mở rộng chỉ định ở VN bao 
gồm MagnaSafeVN cho BN mang máy 
tạo nhịp không đạt MRc không? 
• Sẽ giúp được khoảng 6.000 BN. 
• Đề nghị biểu quyết. 
18 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI cho BN mang máy 
• Ngoài ra còn có thêm một cấp nữa, 
giữa 1 và 2. 
– Đã có một số dây điện cực trước đây 
không MRc đã được thừa nhận MRc 
• BIOTRONIK: Setrox, Siello 
• Medtronic: 5076 
• St Jude (với thêm giới hạn): Tendril STS. 
– Vậy BN mang máy tạo nhịp không MRc với 
bộ dây MRc thì nên xử lý thế nào? 
19 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI cho BN mang máy 
• BN mang máy không MRc với bộ dây MRc, 
theo lập trình MagnaSafe 
– Vì tổn thương cơ tim là do nhiệt độ đầu dây điện 
cực tăng quá cao, với bộ dây MRc không cần 
quan tâm nếu áp dụng chỉ định của dây điện cực 
– Nếu máy thế hệ 2005 trở về sau (Biotronik Talos, 
Cylos, Phylos II; Medtronic Sensia, Adapta; St 
Jude Sustain) nếu chụp đúng chỉ định loại dây với 
1,5T SAR 2 W/Kg < 30 phút ngoài vùng ngực thì 
không cần kiểm tra lại, chỉ cần xác định là máy 
không bị lập lại (khi lập lại chương trình ban đầu) 
• Biotronik: Siello, Solia, Setrox, Safio; Medtronic 5076; 
 St Jude Tendril STS với isocenter ở đầu 10 cm trên mắt 
(chup não thôi) 
• Dây 5086MRI, Tendril MRI chỉ được cung cấp với máy 
MRc nên không phải trong diện này. 
20 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI cho BN mang máy 
• Quý vị đang dự khóa này, nghĩ có nên 
chấp nhận mở rộng chỉ định ở VN cho các 
BN mang máy không MRc thế hệ 2005+, 
với dây đạt MRc để được chụp MRI 1,5T 
với mức SAR 2 W/Kg, <30 phút, ngoài 
vùng ngực, mà không cần kiểm tra lại các 
số liệu, đơn giản hóa quy trình chụp MRI? 
• Sẽ giúp được khoảng 3.000 BN 
• Đề nghị biểu quyết. 
21 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI cho BN mang máy 
• Đã có một số trung tâm chụp MRI 
không giới hạn vùng ngực với kết quả 
an toàn 
– Martin ET, Coman JA, Shellock FG, Pulling 
CC, và c.s., Magnetic Resonance Imaging 
and cardiac pacemaker safety at 1.5 Tesla, 
JACC 2004. 
22 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI cho BN mang máy 
• BN mang máy không MRc, thế hệ 
2005+, với bộ dây MRc, thì lập trình 
như MagnaSafe – mở rộng chỉ định II 
• Nếu dây điện cực đạt MRc toàn thân 2 
W/kg, có nên chấp nhận cho chụp vùng 
ngực? 
• Sẽ giúp được khoảng 3.000 BN 
– Đề nghị biểu quyết. 
23 
Trần Thống 11-2016 
Mở rộng chụp MRI ở VN 
• Sau buổi họp này chúng tôi sẽ gửi e-
mail đến quý vị Bs cấy máy có trong 
danh sách e-mail của chúng tôi để tóm 
tắt kết quả 
• Nếu vị nào chưa từng nhận được e-mail 
của tôi về các thông tin liên quan lĩnh 
vực nhịp, thì hãy e-mail tôi ở 
thongt@comcast.net để được nhận e-
mail này. 
24 
Trần Thống 11-2016 
Kết luận 
• Vì MagnaSafeVN đòi hỏi một trung tâm tim 
mạch làm việc với trung tâm MRI, với Bs 
nhịp là người quyết định giới thiệu BN để 
chụp MRI, chúng tôi muốn yêu cầu các 
khoa tim mạch đồng ý lãnh trách nhiệm 
này hãy hãy liên lạc với chúng tôi 
• Sẽ chia sẽ thông tin với nhau. 
• Hy vọng là đến kỳ Hội Nghị Nhịp sau, sẽ 
có báo cáo chung về kết quả 
MagnaSafeVN 
25 
Trần Thống 11-2016 
Cám ơn quý vị đã quan tâm 
theo dõi 
26 
Mở rộng chỉ định chụp MRI cho BN mang máy là một điều đáng mừng