Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ - Trần Tuấn Việt

NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC 
 ĐIỆN TÂM ĐỒ 
Ths. Trần Tuấn Việt 
Đại học Y Hà Nội 
Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam 
Lịch sử 
- Feil và Siegel ghi nhận thay đổi của ST-T sau 
gắng sức (1928) 
- Master và Oppenheimer đưa ra qui trình gắng 
sức chuẩn (1929) 
- Voldobel sử dụng xe đạp lực kế (1954) 
- Bruce đưa ra qui trình làm NPGS bằng thảm 
chạy (1956) 
Các phương pháp gắng sức ĐTĐ 
Các phương pháp gắng sức ĐTĐ 
Cơ chế sinh lý khi gắng sức 
• Tăng trương lực giao cảm 
• Co mạch (trừ các cơ hoạt động, mạch não và 
mạch vành) 
• Tăng tiết Norepinephrine và renin 
 Tăng HA, tăng nhịp tim, tăng sức co bóp 
 cơ tim 
Cơ chế sinh lý khi gắng sức 
• Khi gắng sức: Tăng nhịp tim + tăng cung lượng 
tim -> tăng tiêu thụ Oxy cơ tim (gấp 5 lần) 
• Lưu lượng tưới máu mạch vành không đủ so 
với nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim -> tình 
trạng thiếu máu cơ tim -> biểu hiện trên lâm 
sàng và ECG 
CHỈ ĐỊNH (1) 
• Chẩn đoán bệnh mạch vành 
• Chẩn đoán các nguyên nhân của các triệu 
chứng có thể liên quan đến tim mạch như: 
đau ngực, khó thở, đau đầu nhẹ 
• Xác định mức độ an toàn của gắng sức 
• Đánh gía hiệu quả của việc tái tưới máu động 
mạch vành VD: sau đặt Stent, CABG 
• Dự báo các nguy cơ có thể xảy ra biến cố tim 
mạch: VD: đau thắt ngực, đột quỵ  
CHỈ ĐỊNH (2) 
• Chẩn đoán các rối loạn nhịp liên quan đến gắng sức 
• Đánh giá khả năng hoạt động ở bệnh nhân mắc tim 
bẩm sinh hoặc bệnh van tim 
• Đánh giá chức năng của MTN vĩnh viễn có đáp ứng tần 
số 
• Nam giới > 40 tuổi, không có TC nhưng có nghề nghiệp 
đặc biệt (phi công, phi hành gia, thợ lặn) 
• Bệnh nhân > 40 tuổi, không có TC và có ≥ 2 YTNC tim 
mạch hoặc có kế hoạc tham gia chương trình hoạt 
động thể lực mức độ nặng 
• Đánh giá hiệu quả điều trị ở BN THA trước khi tham gia 
hoạt động thể lực mức độ nhiều 
CHỈ ĐỊNH NGOÀI TIM MẠCH 
• Bệnh phổi: 
– Đánh giá sự dung nạp với gắng sức 
– Chẩn đoán HPQ sau gắng sức 
– Đánh giá mức độ SHH và tiên lượng 
– Đánh giá trước mổ 
• Trong thể thao: 
– Đo V02 max. 
– Sàng lọc các rối loạn nhịp 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
• CCĐ tuyệt đối: 
– NMCT cấp trong 2 ngày 
– ĐNKÔĐ nhưng chưa được điều trị ổn định 
– Các rối loạn nhịp không kiểm soát được gây ra triệu 
chứng hoặc ảnh hưởng đến huyết động 
– Hẹp ĐMC nặng có triệu chứng 
– Suy tim có triệu chứng chưa kiểm soát được 
– Nhồi máu phổi hoặc tắc ĐMP cấp 
– Viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim cấp 
– Tách ĐMC cấp 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
• CCĐ tương đối: 
– Hẹp thân chung ĐMV 
– Hẹp van tim mức độ vừa 
– Rối loạn điện giải 
– THA (HATT> 200mmHg và/hoặc HATTr>110 mmHg) 
– Nhịp quá nhanh hoặc quá chậm 
– Bệnh cơ tim phì đại và các trường hợp có tắc nghẽn 
đường ra của thất 
– Rối loạn tâm thần và thực tổn gây ảnh hưởng đến việc 
thực hiện gắng sức 
– BAV mức độ cao 
• Ngưng các thuốc làm chậm nhịp tim và giảm 
HA khi làm gắng sức (chẹn beta giao cảm, 
diltiazem, verapamil) hoặc Nitrates (làm các 
biến đổi điện tim khi gắng sức giảm đi) trong 
khoảng 5 lần thời gian bán huỷ của thuốc. 
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN 
• Không dùng các chất kích thích: rượu, bia 
• NPGS được thực hiện sau ăn ít nhất 2 giờ 
• Mặc quần áo rộng, thoải mái, giày 
• Giải thích cho bệnh nhân về mục đích, hướng 
dẫn bệnh nhân các thực hiện và các triệu 
chứng xuất hiện trong khi làm 
• Ký giấy cam đoan. 
Đánh giá nguy cơ mắc BMV 
• Tuổi 
• Giới 
• Cơn đau ngực 
• Tiền sử NMCT 
• ĐTĐ có sóng Q 
• Khoảng ST-T khi nghỉ 
• Đái tháo đường 
• Rối loạn lipid máu 
• Hút thuốc 
Phác đồ chẩn đoán BMV 
Mắc điện cực 
Mason- Likar 
Modification 
Quy trình Bruce 
1956 
Stage Time (min) M/hr Slope 
1 0 1.7 10% 
2 3 2.5 12% 
3 6 3.4 14% 
4 9 4.2 16% 
5 12 5.0 18% 
6 15 5.5 20% 
7 18 6.0 22% 
8 21 6.5 24% 
9 24 7.0 26% 
10 30 7.5 28% 
Quy trình Bruce cải tiến (Modified Bruce) 
1963 
Giai đoạn Tốc độ (Km/h) Độ dốc (%) Thêi gian (phút) 
1 2,72 0 3 
2 2,72 5 3 
3 2,72 10 3 
4 4,00 12 3 
5 5,44 14 3 
6 6,72 16 3 
7 8,00 18 3 
8 8,60 20 3 
Tiến hành NPGS ĐTĐ 
• Đo huyết áp – nhịp tim, ghi ĐTĐ ở tư thế nằm – đứng 
(lúc nghỉ) 
• Tiến hành làm NPGS theo quy trình Bruce cải tiến 
• Theo dõi tình trọng bệnh nhân trong quá trình gắng 
sức 
• Đo HA – nhịp tim – ghi ĐTĐ cuối mỗi giai đoạn gắng 
sức. 
• Theo dõi phát hiện các dấu hiệu phải ngừng gắng sức 
• Sau khi ngừng gắng sức tiếp tục theo dõi HA – nhịp tim 
– ĐTĐ 3 phút/ lần cho đến 12 phút sau. 
Tiêu chuẩn ngừng NPGS 
1. Chỉ định dừng NPGS tuyệt đối (ngay lập tức) 
- Dấu hiệu NMCT 
- Đau ngực mức độ vừa -> nặng mới xuất hiện 
- HATT tụt > 10mmHg so với trước gắng sức cho dù mức gắng sức 
đã tăng lên, đặc biệt nếu kèm theo dấu hiệu của thiếu máu cơ 
tim 
- Dấu hiệu của giảm tưới máu bao gồm tím tái, nhợt hoặc da 
lạnh, ẩm 
- Khó thở nặng hoặc khó thở một cách bất thường 
- Các dấu hiệu của hệ thần kinh trung ương: hoa mắt, chóng mặt, 
choáng váng 
- Các rối loạn nhịp nguy hiểm: BAV 2,3, rung nhĩ với tần số đáp 
ứng thất nhanh hoặc nhịp nhanh thất 
- Lỗi kĩ thuật của hệ thống theo dõi 
- Bệnh nhân yêu cầu 
Tiêu chuẩn ngừng NPGS 
2.Tiêu chuẩn tương đối (có thể cân nhắc) 
- Mọi trường hợp đau ngực tăng lên 
- Khó thở hoặc mệt mỏi 
- Mỏi chân hoặc tình trạng không đáp ứng (chuột rút) 
- Tăng HA quá cao (HATT > 260 mmHg, HATTr > 115 mmHg) 
- Thay đổi ĐTĐ: ST chênh lên ≥ 1mm ở các chuyển đạo không có 
sóng Q trước đây (trừ V1 hoặc aVR). ST chênh xuống > 2mm, đi 
ngang hoặc đi dốc xuống, đặc biệt nếu kèm theo đau ngực. 
- Xuất hiện block nhánh do gắng sức mà không phân biệt được 
với cơn tim nhanh thất 
- Các rối loạn nhịp tim ít nguy hiểm: CNNKPTT, NTT/T số lượng 
nhiều 
- Đạt được 85% tần số lý thuyết tối đa: 
CT Astrand : TSLTTĐ = 220 - Age 
Đánh giá kết quả 
1. ĐTĐ: đoạn ST, sóng T, sóng U 
2. Huyết áp 
3. Nhịp tim: đáp ứng nhịp tim, nhịp tim giai đoạn 
hồi phục 
4. Khả năng gắng sức tối đa 
5. Một số chỉ số gắng sức khác: Duke,VO2 max, 
METs 
6. Đau ngực 
7. Rối loạn nhịp 
Đáp ứng bình thường trên ĐTĐ với NPGS 
- Phức bộ QRS nhỏ lại 
- PR, QRS, QT ngắn lại 
- Điểm J hạ thấp, hậu quả của việc đoạn ST chênh 
xuống 
- Đoạn ST trở về bình thường sau 80 ms. (đối với 
trường hợp tần số tim ST60) 
- Đoạn PR có thể chênh xuống (Các chuyển đạo trước 
tim có thể đi ngang) 
- Biên độ sóng R có thể giảm khi tần số tim > 130 
ck/phút 
- Biên độ sóng P tăng 
- Sóng T giảm 
Cách xác định sự thay đổi đoạn ST 
 trên ĐTĐ NPGS 
- Sự thay đổi đoạn ST phải xuất hiện trên 3 phức bộ 
điện tâm đồ liên tục 
- Đoạn ST được đánh giá dựa trên đoạn đẳng điện nối 
giữa P-Q 
- Tìm điểm J -> ST80 
1. Bất thường:đi ngang và chênh > 1 mm hoặc chếch 
xuống > 2 mm của ST80 trên 3 phức bộ QRS liền nhau. 
2. Ranh giới: đi ngang và chênh 0,5-1 mm hoặc chếch 
xuống 1.5 -2 mm của ST80 trên 3 phức bộ QRS liền nhau 
Thay đổi của điện tâm đồ 
Thay đổi của điện tâm đồ 
Thay đổi của điện tâm đồ 
Thay đổi của điện tâm đồ 
Các trường hợp ảnh hưởng đến đoạn ST 
1. Digoxin: 
- Xuất hiện trong khoảng 25-40% trường hợp, làm ST biến đổi bất 
thường -> dương tính giả 
2. Dày thất trái 
- Làm giảm độ đặc hiệu, không ảnh hưởng đến độ nhạy 
- Vẫn là thăm dò được chỉ định đầu tiên, có thể cần thêm các thăm dò 
khác 
3. Block nhánh trái hoàn toàn: 
- Làm tăng mức độ chênh xuống của ST (không liên quan đến thiếu máu 
cơ tim) -> không có mức độ chênh để xác định chẩn đoán. 
4. Block nhánh phải hoàn toàn: 
- Không làm giảm độ nhạy, độ đặc hiệu cũng như giá trị tiên lượng. 
5. Thuốc Chẹn Beta giao cảm: 
- Không cần dừng các thuốc chẹn beta giao cảm thường quy trước khi 
làm test 
- Với các bệnh nhân đang dùng -> có thể làm giàm khả năng chẩn đoán 
và tiên lượng do cho đáp ứng của tần số tim không chính xác 
Các tiêu chuẩn điện tâm đồ khác 
- Sóng U đảo ngựơcj khi gắng sức (độ nhạy 21%, độ 
đặc hiệu 99%), đặc biệt nếu kèm đau ngực -> tổn 
thương thân chung ĐMV trái hoặc LAD 
- Tăng biên độ sóng R -> tổn thương nhiều mạch và 
có rối loạn chức năng tâm thất ( Do chức năng 
tâm thất kém -> gắng sức tâm thất giãn ra nhiều 
làm tăng biên độ sóng R) 
Ví dụ 1 
Ở chuyển đạo V4, ST 
chênh xuống 3 mm 
khi kết thúc bài test. 
-> Thiếu máu cơ tim 
Ví dụ 2 
- Sóng J ở thời điểm cuối 
bài test chênh xuống 
2.5mm, đoạn ST80 
chênh xuống 1.6mm 
- Dấu hiệu thiếu máu cơ 
tim thấy rõ sau thời gian 
nghỉ với sự chênh xuống 
của đoạn ST. 
Ví dụ 3 
ĐTĐ lúc trước gắng sức ĐTĐ lúc gắng sức mức độ 3 
Duke treadmill score 
Khả năng gắng sức tối đa 
- Metabolic Quivalen Term (MET) 
- 1 MET = tốc độ chuyển hoá trong điều kiện cơ bản 
(nghỉ ngơi) = 3,5 ml 02/kg/phut đối với nam giới 
40 tuổi – 70 kg. 
Stage METs 
1 5 
2 7 
3 10 
4 13 
5 17 
6 20 
Khả năng gắng sức tối đa 
< 5 METs: tiên lượng tồi nếu < 65 tuổi 
1 MET = cơ bản, nghỉ ngơi 
2 METs = Đi bộ tốc độ 2 dặm/h 
4 METs = Đi bộ tốc độ 4 dặm/h 
10 METs = điều trị tốt ngang với CABG 
13 METs = Tiên lượng rất tốt 
16 MET = Đẳng cấp vận động viên 
20 MET = Super athlete 
Kết luận 
• NPGS điện tâm đồ là một thăm dò không xâm 
lấn rất có giá trị, rẻ tiền, giúp chẩn đoán sớm 
một số bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh lý 
ĐMV. 
• Đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân 
BMV nói riêng và bệnh lý tim mạch nói chung 
XIN CẢM ƠN