Nâng cao kết quả điều trị cho trẻ sơ sinh cực kỳ non tháng

Nâng cao kết quả điều trị cho trẻ sơ sinh cực kỳ non thángJohn Colin partridge, md, mphJim Anderson, MDUniversity of california san franciscoHội nghị sơ sinhBệnh viện Nhi Trung ƯơngHà Nội, Việt Nam24 tháng Tư, 2017Nội dungTổng quan Hồi sức trẻ cực kỳ non tháng và kết quả điều trịHướng dẫn hồi sứcCác yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trịCác yếu tố ảnh hưởng việc đưa ra quyết định trong khi hồi sứcTổng quanNgày càng có nhiều trẻ sống sót ở những tuổi thai sớm hơnTỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật tăng khi tuổi thai giảm“Giới hạn để hồi sức” ở các nơi khác nhauTuy nhiên rất ít nghiên cứu xem xét các yếu tố có thể ảnh hưởng quyết định hồi sức những trẻ cực kỳ non tháng (22-24 tuần)Stoll, et al. JAMA 2015.Rysavy, et al. N Engl J Med 2015.UCSF data courtesy of E. RogersTỉ lệ tử vong tại UCSF 2008-2013 (so với VON 2012)Kết quả điều trị theo tuổi thai tại Đà Nẵng 2010-2011 (n=2555)Courtesy of Dr. Hoang TranTỉ lệ tử vong và mắc bệnh tại CaliforniaTuổi thai lúc sinh25 – 27 tuần28 – 31 tuần32 – 36 tuầnCân nặng lúc sinhSGAAGALGASGAAGALGASGAAGALGASống đến 1 năm %62.387.292.691.397.995.799.699.899.7 RR3.40.63.51.91.81.3*Tử vong giai đoạn sơ sinh %28.89.57.46.11.43.60.30.10.2 RR 3.60.83.52.11.91.5Tử vong 2 SD)	Ước lượng tỉ lệ sống sót và không di chứng của Bác sĩ nhi (▵) và Bác sĩ sản (•) so với tỉ lệ thực tế (♦) theo số liệu thống kê toàn quốc Morse S B et al. Pediatrics 2000;105:1046-1050©2000 by American Academy of PediatricsSống sót 	 	Không di chứng Dự đoán kết quả: theo tính toán của Mạng lưới nghiên cứu sơ sinh (NRN) ự đoán kết quả điều trị tốt hơn khi xem xét cả 4 yếu tố bên cạnh tuổi thai: cân nặng lúc sinh, corticosteroids trước sinh, giới tính, số lượng thaiTrẻ sẽ có lợi hơn 1 tuần so với tuổi thai thực tế nếu:Được dùng corticosteroids trước sinhThai đơnCân nặng khi sinh tăng (mỗi 100-g thêm)Giới tính nữTyson et al (2008)Tính toán của NRN đánh giá thấp khả năng sống sót của nhóm trẻ 22-24 tuần so với thực tếKyser (2012)A, Chất lượng cuộc sống chung B, Tình trạng sức khỏeTự đánh giá chất lượng cuộc sống và tình trạng sức khỏe ở tuổi trưởng thànhRoberts G. VICSG. J Pediatr 2013;163:1008-13Nâng cao tỉ lệ sống sót ở nhóm 23-26 tuần thaiHoesktra et al. Pediatrics 2004 23 0/7 tuầnSteroids trước sinhKhông khuyến cáoCân nhắc nếu đẻ chủ động > 23 0/7 tuầnKhuyến cáoTocolyticslatency s/p ANCKhông khuyến cáoKhông khuyến cáo nếu không theo dõi thai sảnCân nhắcMgSO4 bảo vệ nãoKhông khuyến cáoKhông khuyến cáoKhuyến cáoK/sinh với PROM dự phòngCân nhắc, nếu có thời gianCân nhắc, nếu có thời gianKhuyến cáo, nếu có thời gianIP AbxGBSKhông khuyến cáoCân nhắc, nếu có thời gianKhuyến cáoTheo dõi thai liên tụcKhông khuyến cáoKhông khuyến cáoKhuyến cáoC/S distressđình chỉ thaiKhông khuyến cáoKhông khuyến cáoKhuyến cáoHồi sứcKhông khuyến cáo CCKhông khuyến cáotrừ phi có thể sốngKhuyến cáo, trừ phi không thể sốngRaju et al. 2014Khuyến cáo xử lý trước sinh theo ACOG 2014 Kết quả điều trị nhóm trẻ sơ sinh cực kỳ non thángNghiên cứuCỡ mẫuTỉ lệ sống sót (%)22 tuần23 tuần24 tuần25 tuầnNRN (2008-2012) – USA374522 (7%)252 (32%)774 (62%)1077 (77%)NRN (2003-2007) – USA417425 (6%)226 (26%)752 (55%)1081 (72%)EPIPAGE (2011)* – France 64101 (1%)58 (31%)182 (59%)EPICure 2 (2006)* – UK14543 (2%)66 (19%)178 (40%)346 (66%)EXPRESS (2004-2007)* – Sweden5015 (10%)52 (52%)95 (66%)166 (81%)NRN Japan (2003-2005)105727 (36%)154 (63%)598 (81%)*Population-based studiesHướng dẫn hồi sức ở UCSFTuổi thaiSản khoaSơ sinh23 và 6/7 tuần hoặc ít hơnKịch liệt khuyến cáo: Không mổ trong trường hợp suy thai, yêu cầu mổ của người nhà được tôn trọng.Khuyến cáo:1.) chỉ chăm sóc hỗ trợ2.) không hồi sức. Người nhà yêu cầu đánh giá khả năng sống và hồi sức lúc sinh sẽ được tôn trọng với những điều kiện.Nhập khoa NICU để chăm sóc hỗ trợ hoặc chăm sóc theo yêu cầu người nhà.24 và 0/7 tuần đến 24 và 6/7 tuầnKhuyến cáo: Không mổ trong trường hợp suy thai. Sau khi đã khuyến cáo nếu người nhà yêu cầu mổ sẽ được tôn trọng.Khuyến cáo:1.) chỉ chăm sóc hỗ trợ2.) không hồi sức. Người nhà yêu cầu đánh giá khả năng sống và hồi sức lúc sinh sẽ được tôn trọng.Nhập khoa NICU để chăm sóc hỗ trợ hoặc chăm sóc theo yêu cầu người nhà.25 và 0/7 tuần hoặc hơnOB sẽ quyết định mổ hay không tùy theo đạo đức y khoaCó mặt tại phòng sinh để đánh giá khả năng sống sót và hồi sức.Nhập khoa NICU.Tỉ lệ sống sót xuất việnStoll (2010)Unchanged survival to 120 postnatal days @ 23-24 wks GA (1995 –> 2006)Costeloe (2012) Tỉ lệ tử vong giữa các giai đoạn như nhau, nhưng thời gian sống trung bình cao hơn 5 ngàyNghiên cứu đơn trung tâm, trẻ 22- đến 24-tuần trong 2 giai đoạn, muộn (2001 đến 2003) và sớm (1993 đến 1995) Donohue (2009)Kết quả lúc 18-22 tháng hiệu chỉnhHintz et al.(2011)Hintz (2011)Kết quả lúc 18-22 tháng hiệu chỉnhĐiểm phát triển tinh thần của trẻ < 27 tuần thaiMoore, Hennesy (2012)Phát triển chức năng (GMFCS) ở trẻ < 27 tuần thai (England 2006) Moore, Hennesy (2012)Thay đổi kết quả ở nhóm trẻ 22-25 tuần thai ở Anh (EPICure [1995] vs EPICure 2 [2002])Moore, Hennesy (2012)Kết quả lúc 2.5 tuổi hiệu chỉnhSerenius (2013)Mean Bayley composite scores*Cognitive: increase by 2.5 points per weekLanguage: increase by 3.6 points per weekMotor: increase by 2.5 points per weekSurvival to 2.5 years23 wks: 51.5% vs 24 wks: 66% Moderate or severe disabilities in survivors*23 weeks: 51% vs 24 weeks: 34% Meta-analysis về tỉ lệ chậm phát triển vừa và nặngMoore, Lemyre (2013)vRisk differences for additional week of gestation re neurodevelopmental impairmentMoore, Lemyre (2013)Tỉ lệ sống sótNghiên cứuCỡ mẫuTỉ lệ sống sót (%)22 tuần23 tuần24 tuần25 tuầnNRN (2002-2004)*168713 (4%)99 (23%)338 (54%)n/aEPICure 2 (2006)*14543 (2%)66 (19%)178 (40%)346 (66%)EPICure 2 (2006)**11153 (16%)66 (30%)178 (47%)346 (69%)EXPRESS* (2004-2007)5015 (10%)52 (52%)95 (66%)166 (81%)NRN Japan* (2003-2005)105727 (36%)154 (63%)598 (81%)* Trên tất cả ca sinh sống** Trên tất cả các ca nhập khoa hồi sứcKết quả điều trị ở Nhật Bản23 tuần24-25 tuầnTử vong – trên ca sống37% (91/245)19% (139/737)Tử vong 64% (156/245)36% (267/737)Bại não18% (21/118)12% (49/407)Chậm phát triển nhận thức50% (55/110)30% (107/360)NDI57% (65/114)37% (131/354)Tỉ lệ khám lại77% (119/154)70% (420/601)Ishii (2013)Tỉ lệ sống sótNghiên cứuCỡ mẫuTỉ lệ sống sót (%)22 wks23 wks24 wks25 wksCPQCC (2005-2008) – Lee46915%28%60%79%NRN (2006-2011) – Rysavy35265%24%55%72%EPICure2 (2006) – Costeloe14542%19%40%73%OSHPD (2007-2011) – Anderson26146%27%60%78%Lee, et al. Pediatrics 2010.Rysavy, et al. N Engl J Med 2015.Costeloe, et al. BMJ 2012.Anderson, et al. Pediatrics 2016.Tỉ lệ sống sót sau cấp cứu theo tuổi thai31% (22 wks)42% (23 wks)64% (24 wks)80% (25 wks)86% (26 wks)91% (27 wks)95% (28 wks)	Tỉ lệ hồi sứcNghiên cứuTỉ lệ hồi sức (%)22 tuần23 tuần24 tuần25 tuầnCPQCC (2005-2008) – Lee21.2%64.5%94.1%97.9%NRN (2006-2011) – Rysavy22.1%71.8%97.1%99.6%EPICure2 (2006) – Costeloe12.5%64.0%86.2%95.6%OSHPD (2007-2011) – Anderson20.7%64.0%92.8%97.4%Tỉ lệ sống sót sau hồi sứcNghiên cứuCỡ mẫuTỉ lệ sống sót (%)22 tuần23 tuần24 tuần25 tuầnCPQCC (2005-2008) – Lee377923%43%64%81%NRN (2006-2011) – Rysavy299723%33%57%72%EPICure2 (2006) – Costeloe11157%23%42%67%OSHPD (2007-2011) – Anderson196431%42%64%80%Tỉ lệ mắc bệnh cao ở nhóm trẻ sống sótĐường cong ROCAUC: 0.87995% CI: 0.868-0.889Các biến nghiên cứu:Tuổi thai (22, 23, 24 tuần)Cân nặng lúc sinh z-scoreNam	Thai đơnChủng tộcTrình độ của mẹBảo hiểmHospital zip code Hospital levelNâng cao tỉ lệ sống sót cho trẻ sinh non ở Việt Nam, theo tuổi thaiBệnh viện sản nhi Đà Nẵng p= 0.33 p<0.01 p<0.0001 p<0.0001 p<0.01 p<0.002 p<0.0001 Courtesy of Dr. Hoang TranKết luậnVẫn còn là chủ đề bàn cãi, thực hành các nơi khác nhauChưa có nhiều bằng chứng theo y văn về lợi ích của việc hồi sức <24 tuầnKết quả điều trị theo y văn đa dạng từ năm 2011 đến naySố liệu về tỉ lệ tử vong, mắc bệnh ở Châu Á còn hạn chếCác nghiên cứu về kết quả lâu dài còn khó khănBỏ sót khám lại hoặc các nghiên cứu tồi có thể dẫn đến kết quả sai lệchReferencesAnderson JG, Baer RJ, Partridge JC, et al. Survival and Major Morbidity of Extremely Preterm Infants: A Population-Based Study. Pediatrics. 2016;138(1).Costeloe KL, Hennessy EM, Haider S, Stacey F, Marlow N, Draper ES. Short term outcomes after extreme preterm birth in England: comparison of two birth cohorts in 1995 and 2006 (the EPICure studies). BMJ. 2012;345(December):e7976.Cummings J. Antenatal Counseling Regarding Resuscitation and Intensive Care Before 25 Weeks of Gestation. Pediatrics. 2015;136(3):588-595.Ecker JL, Kaimal A, Mercer BM, et al. ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus. Am J Obstet Gynecol. 2015.Guillén Ú, Weiss EM, Munson D, et al. Guidelines for the Management of Extremely Premature Deliveries: A Systematic Review. Pediatrics. 2015;136(2):343-350. ReferencesLee HC, Green C, Hintz SR, et al. Prediction of death for extremely premature infants in a population-based cohort. Pediatrics. 2010;126(3):e644-e650.Rysavy MA, Li L, Bell EF, et al. Between-hospital variation in treatment and outcomes in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2015;372(19):1801-1811.Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al. Trends in Care Practices, Morbidity, and Mortality of Extremely Preterm Neonates, 1993-2012. JAMA. 2015;314(10):1039-1051.Talge NM, Mudd LM, Sikorskii A, Basso O. United States birth weight reference corrected for implausible gestational age estimates. Pediatrics. 2014;133(5):844-853.Tyson JE, Parikh NA, Langer J, Green C, Higgins RD. Intensive care for extreme prematurity--moving beyond gestational age. N Engl J Med. 2008;358(16):1672-1681.