Monitoring huyết động cho bệnh nhân ICU - Nguyễn Quốc Kính

Monitoring huyết động cho 
bệnh nhân ICU 
GS.TS Nguyễn Quốc Kính 
Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa 
Bệnh viện Việt Đức 
1 
Hypoperfusion = Shock 
• Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu 
lượng máu không đủ và sự vận chuyển oxy không đầy 
đủ đến các cơ quan và các mô 
• Giảm tưới máu hoặc sốc là không cung cấp đủ oxy 
để đáp ứng nhu cầu oxy mô 
• Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến triển đến 
các mô, các cơ quan, các hệ thống cơ quan và cuối 
cùng toàn cơ thể 
 Key words:  Tissue hypoperfusion 
  Monitoring tissue O2 
 delivery (DO2
 ) 
2 
3 
4 
7
Goal-directed Therapy
Microcirculation
Trzeciak, Rivers, Critical Care 
2005, 9(suppl 4):S20-S26 
Pressure Flow Perfusion < < 
5 
MAP ~ SVR X CO 
 - Tụt HA = late hypoperfusion 
- Ngừng hồi sức khi đạt được 
đích truyền thống (BP, HR, CVP, 
UO) có thể để lại 80-85% BN vẫn 
sốc còn bù 
 (Scalea TM, Abou-Khalil B CCM 
1994) 
6 
 ®éng m¹ch quay / ®éng m¹ch ®ïi 
 theo dâi huyÕt ®éng liªn tôc 
 cho phÐp lÊy m¸u xÐt nghiÖm nhiÒu lÇn 
 ®¸nh gi¸ thÓ tÝch tuÇn hoµn 
A line xâm lấn 
 Tavernier, Anesthesiology, 1998 Michard, Am J Resp Crit Care Med, 2000 
7 
Monitoring 
 huyết động 
8 
Monitoring lưu lượng tim (CO) 
• Mức độ xâm lấn: nhiều, ít, không xâm lấn 
• Mức độ phức tạp: nhiều, ít 
• Ngắt quãng, liên tục 
• Mức độ chính xác của kỹ thuật: chuẩn vàng? 
• Phụ thuộc người thực hiện 
• Ảnh hưởng đến xử trí huyết động và outcome bệnh nhận 
• Giá thành 
9 
Các phương pháp monitoring CO 
• Xâm lấn: Pha loãng nhiệt (thermodilution) bằng PAC 
• Ít xâm lấn hơn: 
 - Pha loãng nhiệt qua phổi (transpulmonary) 
 - Pha loãng chất màu/chất chỉ thị (dye/indicator dilution) 
 - Pha loãng chất chỉ thị kết hợp siêu âm (ultrasound 
indicator dilution) 
 - Phân tích áp mạch động mạch (arterial pulse analysis) 
• Không xâm lấn 
10 
11 
12 
 Ưu, nhược điểm của các phương pháp đo huyết động 
Phương pháp Tiền gánh 
Monitoring 
liên tục 
Phụ thuộc 
người thực hiện 
Xâm lấn Chi phí 
Kỹ thuật 
khó 
Swan -Ganz 
(++) 
(CVP, PCWP) 
(+) (+) (+++) (+) (++) 
PiCCO 
(+++) 
(GEDI, SVV) 
(+) (+) (++) (++) (+) 
LiDCO 
(+) 
(SVV) 
(+) (+) (+) (++) (+) 
USCOM 
(++) 
(SVV, FTc) 
(-) (+++) (-) (+) (-) 
Doppler thực 
quản 
(+) 
(FTc) 
(-) (+++) (+) (+) (+) 
Trở kháng 
sinh học 
(-) (+) (-) (++) (-) 
13 
Pha loãng nhiệt (thermodilution) 
• Luồn cat Swan-Ganz (PAC) vào động 
mạch phổi (bóng trôi theo dòng máu): dựa 
sóng áp lực, màn tăng sáng, CXR 
• Bơm NaCl 0,9% lạnh (Fick, AUC  CO) 
• Cho biết: 
 - CO, ALĐMP (preload tim P), ALĐMPB 
(preload tim T), thông số tính toán (SVR, ) 
= “gold standard” 
 - Ngắt quãng, hiện có Combo PAC: liên tục, 
SvO2 
• Hạn chế: xâm lấn, kỹ thuật khó, nhiều biến 
chứng, một số trường hợp không chính xác, 
đắt 
14 
15 
16 
17 
Wave form quan trọng 
Không cần: calib CO, CV line 
Wave form không quan trọng 
Calibration CO cứ 8 h 
Wave form (dicrotic) 
Calibration CO cứ 8h 
Không cần calib CO 
18 
PiCCO và Volume View 
Pulse contour analysis 
( wave form: dicrotic) 
Transpulmonary dilution 
(calibration for compliance & resistance) 
19 
Thông số huyết động PiCCO & Volume View 
20 
COstatus Monitor (Transonic) 
21 
LiDCO 
22 
Flotac Vigileo 
23 
Venous oxymetry SvO2 & ScvO2 
• SvO2 = SaO2 - (VO2/1,34  Hb  CO) 
• Đo: PAC, PiCCO, Volume View, CeVox, CVBGs 
ScvO2
SvO2
24 
SvO2  60 -75%  ScvO2 
hypotension hemorrhagehypoxia
25 
 Siªu ©m tim qua thùc qu¶n 
(TEE) 
26 
• Thông tin: 
- Giải phẫu: van, prothese, shunt 
- Chức năng: co bóp, vận động thành thất, volemia (tiền gánh, 
diện tích cuối tâm trương thất) 
- Lưu lượng tim: qua van hai lá, qua van ĐM chủ 
- Khí trong tim 
- Dịch màng tim 
• Nhược điểm: 
- Biến chứng: dạ dày, thực quản, họng (đau, máu tụ, liệt dây 
thanh âm) 
- Cần phương tiện đắt, người thực hiện tốt, không liên tục 
TEE 
27 
Siêu âm Doppler thực quản 
Cho biết: thể tích tâm thu, tiền gánh, sức 
co bóp, lưu lượng tim 
28 
Nguyên lý Fick với hít 
lại một phần CO2 
NICO 
Hít lại một phần CO2 
Cho biết::Lưu lượng tim, cácthông số hô hấp 
29 
Bioreactance & Bioimpedance 
Cho biết: thể tích tâm thu, lưu lượng tim, lượng dịch ở ngực 
30 
 USCOM (ultrasound cardiac output monitor) 
31 
Thông số Giá trị bình thường Đơn vị 
Cung lượng tim (CO) 5,0 – 7,0 lít/phút 
Chỉ số tim (CI) 2,4 – 3,6 lít/phút/m2 
Thể tích nhát bóp (SV) 64 – 100 cm3 
Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) 35 – 50 mls/m2 
Biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) < 10 % 
Sức cản mạch hệ thống (SVR) 1000 – 1600 ds cm-5 
Chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) 2000 – 3100 ds cm-5m2 
Đồ thị biểu diễn sự thay đổi của vận tốc dòng máu theo thời gian 
32 
Thực hành lâm sàng 
B
P
 =
 C
O
 ×
 S
V
R
 Fluid 
 Dobutamin 
 Noradrenalin 
33 
Thực tế ở nhiều bệnh viện VN 
• Đo huyết áp  Tụt huyết áp (MAP < 65 mmHg) 
• Không đo được lưu lượng tim (CO): 
 - Không biết giảm lưu lượng tim không? 
- Không biết hypovolemia không? 
- Không biết giảm chức năng cơ tim không? 
• Không biết sức cản mạch máu giảm không? 
Vậy làm gì? 
34 
Kinh nghiệm tại ICU Việt Đức 
• Đo ScvO2 
 (hút máu tĩnh mạch trung tâm đo SO2): 
• ScvO2  75 %  Lưu lượng tim không giảm 
  Tụt HA là do giảm sức cản mạch máu ngoại vi 
  Rx: thuốc co mạch & truyền dịch 
• ScvO2 < 75 %  Lưu lượng tim giảm (nếu hằng định 
SaO2, Hb, VO2 ) 
 Tét nâng chân (PLR) + : MAP  10 mmHg 
 Tụt HA do hypovolemia  Truyền dịch (± co mạch) 
 Tét nâng chân (PLR) -:  Tụt HA do giảm chức năng 
tim  Inotrope (Dobutamin) 
35 
KẾT LUẬN 
• Monitoring huyết động là cần thiết cho hồi sức bệnh 
nhân nặng ở ICU. 
• Ngày càng có xu hướng sử dụng monitoring ít và 
không xâm nhập và liên tục nếu chứng minh được độ tin 
cậy và tiện ích lâm sàng 
• Diễn biến huyết động thay đổi theo thời gian và điều 
trị quan trọng hơn một trị số nhất thời. 
36 
37