Lưu ý khi kiểm soát đáp ứng thất trong rung nhĩ - Nguyễn Thanh Hiền

in
g
 a
n
 e
v
e
n
t 
(%
) 
25 
20 
15 
10 
5 
0 0 6 12 18 24 30 
Months 
Risk reduction 38% 
Hazard ratio 0.62 
[0.42;0.91] 
p=0.014 RR 
38% 
NHÓM ĐĂC BIỆT: RN VÀ ACS 
 CLASS I : 
1. Sốc điện trực tiếp khẩn: ACS kèm RN mới khởi phát kèm RLHĐ, TMCBCT 
tiến triển, hoặc kiểm soát tần số không thích hợp ( mức chứng cứ: C ) 
2. Thuốc ức chế beta TM được đề nghị làm chậm đáp ứng thất cho BN ACS 
kèm RN không có dấu hiệu ST, RLHĐ hoặc co thắt phế quản. ( mức chứng 
cứ: C ) 
3. BN ACS kèm RN với điểm CHA2DS2 – VASc > 2: dùng warfarin nếu không 
có chống chỉ định. ( mức chứng cứ: C ) 
 CLASS IIb : 
1. Bn ACS kèm RN với rối loạn chức năng thất T nặng và suy tim hoặc có rối 
loạn huyết động: amiodarone hoặc digoxin được xem xét để làm chậm đáp 
ứng thất. ( mức chứng cứ: C ) 
2. Thuốc ức chế canxi nondihydropyridine được xem xét dùng làm chậm đáp 
ứng thất ở BN ACS kèm RN nhưng không có dáu hiệu ST hay RLHĐ. ( 
mức chứng cứ: C ) 
NHÓM ĐẶC BIỆT: RN/WPW 
 CLASS I: 
1. Shock điện sớm được đề nghị ở BN rung nhĩ, W.P.W, đáp ứng thất 
nhanh có rối loạn huyết động. ( mức chứng cứ C ) 
2. Procainamide hoặc ibutilide để hồi phục nhịp xoang hoặc làm chậm đáp 
ứng thất cho BN RN kích thích sớm có đáp ứng thất nhanh không 
RLHĐ. ( mức chứng cứ C ) 
3. Cắt đốt đường dẫn truyền phụ qua catheter được đề nghị cho BN bi 
rung nhĩ kích thích sớm có triệu chứng, đặc biệt là đường phụ có thời kỳ 
trơ ngắn cho phép dẫn truyền xuôi nhanh. ( mức chứng cứ C ) 
 CLASS III: có hại 
1. Chỉ định amiodarone (TM), adenosine (TM ), digoxin (TM hoặc uống ) 
hoặc thuốc ức chế calcium nondihydropyridine ( TM hoặc uống ) ở BN 
hội chứng W.P.W kèm rung nhĩ kích thích sớm là nguy hiểm do các 
thuốc này có thể làm tăng TS thất ( mức chứng cứ B ) 
NHÓM ĐĂC BIỆT: BỆNH NHÂN SUY NÚT 
XOANG DẠNG TIM NHANH TIM CHẬM 
 Ở Bn HC tim nhanh tim chậm ( suy nút 
xoang, RN kịch phát đáp ứng thất nhanh ), 
đặt máy tạo nhịp 2 buồng mode điều hòa TS 
kết hợp với thuốc kiểm soát tần số có thể 
phòng ngừa triệu chứng. 
KẾT LUẬN 
 KS TS là điều trị chính cho Bn RN ở cả BN KS nhịp. 
  Chọn lựa ĐT KS TS dựa trên từng BN cụ thể. Nhìn chung 
kiểm soát TS là một phần trong ĐT cho mọi BN RN. 
 Chọn thuốc tùy theo BN. Thuốc UC beta đơn độc hoặc kết 
hợp với digoxin, hoặc thuốc UC kênh calcium 
nondihydropyridine ( không suy tim ) có tác dụng làm chậm 
nhịp tim. 
 Digoxin có hiệu quả ít nhất nhưng là thuốc chọn lựa cho BN 
ST, cao tuổi ( > 80t ) k có khả năng hoạt động sinh lý bình 
thường mà các thuốc khác k hiệu quả hoặc có chống chỉ 
định, và là thuốc bổ sung với thuốc kiểm soát TS khác 
 Cắt đốt nút AV kèm PM nên được thực hiện như biện pháp 
cuối cùng nhưng cũng là sự lụa chọn sớm ở BN rung nhĩ đã 
được ĐT tái đồng bộ tim. Tuy nhiên triệt phá RN qua catheter 
nên được xem xét trước biện pháp triệt phá AV. 
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG 
KIỂM SOÁT TẦN SỐ 
Là điều trị nền 
trên tất cả bệnh 
nhân có rung nhĩ 
Lựa chọn đầu tiên trên 
bệnh nhân rung nhĩ không 
triệu chứng hay triệu 
chứng tối thiểu 
Lựa chọn điều 
trị sau chuyển 
nhịp thất bại 
Cân nhắc chuyển nhịp hay triệt phá nút AV nếu xuất hiện nhiều triệu 
chứng hay suy giảm chức năng thất trái nghiêm trọng hay tần số tim 
nhanh dai dẳng, hay khi kích thích 2 thât liên tục trong CRT k đạt được. 
Lựa chọn điều trị 
khi chuyển nhịp 
không có lợi 
Kiểm soát tần số thất vừa phải 
Tần số thất < 110 lần/phút (12 CĐ ECG) 
Có nhiều triệu chứng, chức năng thất trái 
giảm nghiêm trọng hay BN có CRT 
Giảm TS thất thấp hơn: mục tiêu < 80l/p (12 chuyển đạo) 
Giảm TS thất thấp hơn trên BN CRT để duy trì liệu pháp tái đồng bộ cơ tim 
Đánh giá TS thất khi gắng sức: tăng từ từ tần số thất, mục tiêu <110 l/phút trong 
25% tổng thời gian gắng sức tối đa 
Ở bệnh nhân có CRT: đánh giá CRT trong lúc gắng sức 
Thực hiện Holter nhịp tim 24h để đánh giá an toàn (không cần thiết với bệnh nhân 
có CRT) 
KẾT LUẬN 
 Thank you so much! 
TRIỆT PHÁ NÚT AV 
Rate control in patients with implantable 
cardioverter-defibrillators and cardiac 
resynchronisation therapy devices 
 Atrial fi brillation can lead to inappropriate shocks in 
patients with implantable cardioverter-defi brillators. 
 Stricter rate control approach is warranted, or at least 
drugs to prevent very fast conducted atrial fi brillation. 
 Adequate programming of the implantable cardioverter-
defibrillators can further reduce the risks of inappropriate 
shocks. 
 Programming adjustments could include higher ventricular 
tachycardia or fi brillation thresholds (detection thresholds 
>200 bpm) and longer detection durations. 
Isabelle C Van Gelder, et al: Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28 
Rate control in patients with implantable 
cardioverter-defibrillators and cardiac 
resynchronisation therapy devices 
 Intercurrent or permanent atrial fi brillation can interfere with 
the outcome of cardiac resynchronisation therapy in patients 
with heart failure, reduced left ventricular ejection fractions, 
and atrial fi brillation. 
 The incidence of atrial fi brillation in patients undergoing 
cardiac resynchronisation therapy implantation is high (up to 
30%), thus justifying careful analysis of device diagnostics, 
12-lead electro cardiograms, and Holter recordings. 
 If atrial fi brillation is present and interferes with biventricular 
pacing despite medical management, atrioventricular nodal 
ablation or atrial fibrillation ablation should be considered. 
Although not specifi cally tested in patients with atrial 
fibrillation 
 
38 
Nhóm đăc biệt: RN/WPW 
 Bn NAM 42 tuổi, vào CC vì cảm giác 
choáng váng và hồi hộp, tim đập 
nhanh. BN không hề uống thuốc gì và 
HA tth 100mmHg. 
Nhóm đăc biệt: RN/WPW 
Nhóm đăc biệt: RN/WPW 
ĐT amiodarone 
Rung nhĩ ở bệnh nhân có đường 
dẫn truyền phụ: 
  Nghi ngờ khi tần số QRS rất nhanh (>200 lần/ph), 
không đều và /hoặc có các dấu hiệu ECG : 
 Chiều dài chu kỳ thất có thể chỉ khoảng 0,2” tương 
ứng tần số thất tới 300 lần/ph (rất nhanh) 
 Chiều dài chu kỳ QRS dài nhất lớn hơn 2 lần chu kỳ 
QRS ngắn nhất. 
 QRS rất không đều. 
 QRS có ít nhất 3 dạng: 
 . QRS rộng ( do dẫn truyền qua đường phụ ) 
 . QRS hẹp (khi dẫn truyền qua AV) 
 . QRS trung gian hai dạng trên 
 . Thường QRS rộng và hẹp ngược chiều nhau 
Nhóm đăc biệt: RN/WPW 
Nhóm đăc biệt: RN/WPW 
 Nguy cơ đột tử 
 Một số thuốc là chống chỉ định: digoxin, 
chẹn BB, ức ch́ calcium 
 Có rối loạn huyết động: sốc điện ngay 
 Huyết động ổn định: procainamide TM 
(thuốc lựa chọn), propafenone, 
amiodarone, sotalol 
 Cần hủy đường phụ: mục tiêu lâu dài 
TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 
234 
2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of Pts with AF. 
De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 128-155. ESC 2010. 
THÔNG ĐIỆP MANG VỀ 
Tái cấu trúc Nhĩ 
1. Tái cấu trúc điện sinh lý 
 Khoảng trơ ngắn 
 Dẫn truyền chậm 
 Fractioned EG 
 Chênh lệc tần số (Hz) 
2. Tái siêu cấu trúc: 
 Tăng độ collagen và các 
yếu tố viêm 
 Dãn nhĩ 
 Xơ hóa nhĩ và Blocks 
Nguy cơ cho Nhĩ 
1.Bệnh tim cấu trúc 
2.Bất cân bằng TKTĐ 
3.Viêm 
4.Tế bào (yếu tố 
phân tử-ions) 
5.Yếu tố gen 
Rung 
Nhĩ 
RN 
RN 
Các YTNC 
 Suy tim sung huyết 
 THA 
 Lớn tuổi 
 ĐTĐ 
 Thường gặp trong bất cân bằng 
TKTĐ, các YT khởi phát là các nhát 
bóp nhĩ đến sớm 
 Vòng vi vào lại 
 Ổ tự phát nhanh 
 Rotors 
A B 
C 
Hình 4.32. Tóm tắt các cơ chế sinh bệnh liên quan đến RN 
K
h
ởi 
p
ha ́
t 
De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 128-155. 
 Cardio 2009. vol 27. issues 1 
Nhóm đăc biệt: RN/WPW 
Nhóm đăc biệt: RN/WPW 
LỢI VÀ BẤT LỢI CỦA CHẾ ĐỘ 
KIỂM SOÁT NHỊP 
Lợi điểm Bất lợi 
- Nhịp sinh lý: 
 Dẫn truyền sinh lý 
 Đồng bộ nhĩ thất 
 Duy trì co bóp của nhĩ, làm tăng 
đổ đầy thất 
- Huyết động tốt hơn 
- Gắng sức tốt hơn 
- Dự phòng biến chứng tốt hơn 
 Huyết khối –thuyên tắc 
 Tái cấu trúc (cấu trúc và điện học) 
- Cải thiện triệu chứng tốt hơn 
- Tác dụng phụ của thuốc: 
 Sinh rl nhịp (proarrhythmia) 
 Suy chức năng nút xoang, AV 
 Suy tim or làm xấu tình trạng ST 
 Các tác dụng phụ khác (tiêu hóa, 
tuyến giáp) 
- Nhập viện nhiều hơn và giá cao hơn 
- Nguy cơ thủ thuật cao hơn 
 Chuyển nhịp bằng thuốc or shock 
điện 
 Ablation, phẫu thuật MAZE 
- Tỉ lệ thành công thấp và tái phát cao 
KIỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG 
 TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH 
Chỉ định này hiện nay đã 
không được chấp nhận 
Kieåm soaùt ñaùp öùng thaát 
Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28 
PHÂN LOẠI RUNG NHĨ 
KIỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG 
 TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH 
  Emergent therapy – In patients who are clinically or hemodynamically 
unstable (eg, myocardial ischemia, pulmonary edema, hypotension) 
due to AF and a rapid ventricular response, treatment options include 
intravenous rate control medications and/or immediate cardioversion 
 In patients with an adequate blood pressure, pharmacologic rate 
control with intravenous calcium channel blockers or beta blockers 
may be attempted, while arrangements are made for cardioversion. If 
the patient responds to rate control therapy but remains unstable, an 
explanation other than AF with a rapid ventricular response should be 
sought. 
 Urgent therapy – In patients with AF and a rapid ventricular response 
who are symptomatic but not unstable, initial therapy usually involves 
intravenous rate control medications. Patients who are chronically 
managed with a rhythm control strategy can undergo cardioversion if 
they have been adequately anticoagulated or are considered to have 
a low thromboembolic risk. 
 ●Elective therapy – Patients who have mild or no symptoms, and 
whose ventricular rate is mildly to moderately elevated (eg, ≤120 
beats/min) can be managed with the addition or increase of oral rate 
control medications.