Lựa chọn thuốc chống đông trong can thiệp mạch vành - Bùi Long

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH 
 BS BÙI LONG 
 KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP – BV HỮU NGHỊ 
1. Tại sao phải sử dụng thuốc chống đông trong can 
thiệp mạch vành 
2. Các loại thuốc chống đông 
3. Các dữ liệu nghiên cứu lâm sàng 
4. Kết luận 
TẠI SAO PHẢI SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHI PCI 
TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
TRONG QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU 
CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐANG ĐƯỢC 
SỬ DỤNG VÀ CÁC BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG 
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN (UFH) 
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN 
• 5000 – 30.000 Daltons 
• Hỗn hợp không đồng nhất các 
Chuỗi Polysaccarid với các hoạt 
tính chống đông đa dạng. 
• Thúc đẩy hoạt động của anti 
thrombin tuần hoàn (AT), enzym 
phân huỷ protein làm bất hoạt các 
yếu tố IIa (thrombin), IXa và Xa. 
• Ngăn chặn hình thành huyết khối 
nhưng không ly giải thrombin nội sinh 
UHF TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (N=1353) 
UFH TRONG PCI: CÁC TAI BIẾN SAU PCI 
(KHÔNG DÙNG GPIIb/IIIa) 
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG UFH CỦA ACC/AHA 2015 
• Thời gian đông máu hoạt hoá (ACT) đa dạng nhiều mức khác nhau 
• Liều điều chỉnh theo cân nặng và ACT 
• Đo ACT bằng phương pháp Hemotech cho kết quả chậm hơn 30-50 
giây so với đo bằng phương pháp Hemochron 
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP (LMWH) 
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP (LMWH) 
• 4200 – 6.000 Daltons 
• Có được nhờ bẻ gẫy các liên kết 
polymer của các chuỗi polysaccarid. 
• Ức chế yếu tố Xa hơn là yếu tố IIa 
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA LMWH 
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA LMWH 
Nghiên cứu Chỉ định So sánh Kết quả 
STEEPLE 
PCI có chương trình 
(n=3528) 
UFH vs. 
Enox 0.5mg/kg vs. 
Enox 0.75 mg/kg 
- Không khác biệt về 
các biến cố thiếu 
máu 
- Giảm chảy máu 
chung (trừ chảy máu 
theo TIMI) 
SYNERGY 
NSTE-ACS có can 
thiệp (n=10,027) 
Enox 1mg/kg SQ q12 
hr vs. UFH 
- Không khác biệt về 
TV/NMCT 
- Không tăng nguy cơ 
chảy máu nặng theo 
TIMI. 
ATOLL STEMI (n=910) 
Enox 0.5 mg/kg IV 
vs. UFH 
- Giảm TV/NMCT/Tái 
thông cấp cứu. 
- Không khác biệt về 
chảy máu. 
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ENOXAPARIN 
• Enoxaparin khá an toàn và hiệu quả, kể cả liều đơn trị liều đơn trị liệu 
(1mg/kg TM) hay phối hợp với chẹn thụ thể GPIIb/IIIa (0.75mg/kg TM) 
- Không có lợi ích rõ rệt hơn UFH đối với bệnh nhân điều trị PCI 
cũng như điều trị nội khoa. 
- Gia tăng nguy cơ chảy máu có thể do bắt chéo điều trị. Vì vậy tốt 
nhất là duy trì một liệu pháp từ đầu. 
• Với bệnh nhân lên phòng lab đã được sử dụng Enoxaparin trước đó 
- Trong vòng 8 giờ sau liều đầu tiên: Không cần dùng thêm 
- Từ 8-12h sau liều đầu tiên: 0.3mg/kg TM 
- > 12h sau liều đầu tiên: 1mg/kg TM hoặc Heparin TM 
FONDAPARINUX 
FONDAPARINUX 
• Pentasaccharide tổng hợp. 
• Ức chế yếu tố Xa không trực tiếp 
thông qua AT-III. 
• Thời gian bán thải: 17-21h 
• Ưu điểm hơn UFH: 
- Giảm protein huyết tương, gắn 
kết tế bào nội mạc. 
- Dễ tiên lượng, hiệu quả chống 
đông kéo dài. 
- Liều duy nhất trong ngày. 
- Không cần theo dõi. 
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA FONDAPARINUX 
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA FONDAPARINUX 
Nghiên cứu Chỉ định So sánh Kết quả 
OASIS - 5 
UA/NSTEMI 
(n=20,078) 
Fonda 2.5 mg SQ 
QD vs. ENOX 
- Không khác biệt về 
TV/NMCT 
- Giảm chảy máu. 
- Tăng rõ huyết khối 
trong catheter 
OASIS - 6 
STEMI/P PCI 
(n=3788) 
Fonda 2.5 mg SQ 
QD vs. UFH 
- Không khác biệt về 
TV/NMCT 
- Tăng rõ huyết khối 
trong catheter và biến 
chứng mạch vành. 
FUTURA/ 
OASIS 8 
NSTE-ACS có PCI 
(n=2026) 
Fonda + UFH khi 
PCI 
Liều chuẩn UFH 
vs. Liều thấp UFH 
- Không khác biệt về 
chảy máu nặng 
- Xu hướng giảm biến cố 
thiếu máu với liều 
chuẩn UFH 
BIVALIRUDIN 
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN 
• Ức chế không trực tiếp thrombin (phụ thuộc AT-3). 
• Hoạt hoá tiểu cầu. 
• Bị ức chế bởi yếu tố 4 của tiểu cầu. 
• Gây hội chứng giảm tiểu cầu do Heparin. 
• Không có khả năng ức chế thrombin đã gắn chặt vào cục máu đông 
do cấu trúc không gian ngăn cản. 
• Khó xác định đáp ứng liều và cửa sổ điều trị hẹp. 
BIVALIRUDIN 
• Hợp chất hoá trị 2 ức chế trực tiếp 
thrombin (không phụ thuộc AT-3). 
• Tính chuyên biệt cao. 
• Xác định được liều đáp ứng. 
• Có hiệu quả trên cả thrombin tự 
do và thrombin đã kết dính. 
• Không hoạt hoá tiểu cầu. 
• Thời gian bán huỷ nhanh 25 phút. 
• Không bị ức chế bởi PF4 và các 
Chất hoá học khác 
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BIVALIRUDIN 
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG SO SÁNH BIVALIRUDIN VS UFH Ở BN PCI 
NGHIÊN CỨU HEAT - PPCI 
• 1829 bệnh nhân STEMI phân ngẫu 
nhiên PCI dùng heparin vs bivalirudin 
với GPI chỉ khi chống đông thất bại. 
• Tiêu chí chính: TV, NMCT, đột quỵ 
hoặc TLR sau 28 ngày. 
• Tiêu chí an toàn: chảy máu nặng 
NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: TIÊU CHÍ CHÍNH 
NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: HUYẾT KHỐI STENT 
NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: CHẢY MÁU 
NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: LÃNG QUÊN HAY MỞ ĐƯỜNG 
• Phân tích gộp 16 thử nghiệm lâm 
sàng ngẫu nhiên so sánh bivalirudin 
với heparin trên bn PCI. 
• Kết quả được rút ra theo từng loại 
chỉ định PCI (STEMI, NSTEMI, thường 
quy) và dùng GPIs có chủ định hoặc 
cứu vãn ở cả hai nhóm. 
HUYẾT KHỐI TRONG STENT: CÁC NGHIÊN CỨU STEMI 
MACE: CHO TẤT CẢ CHỈ ĐỊNH PCI 
CHẢY MÁU: TUỲ THUỘC DÙNG GPI HAY KHÔNG 
Chảy máu giảm ở 
nhóm bivalirudin 
liên quan trực tiếp 
tới tỷ lệ dùng GPI 
ở nhóm so sánh 
TỬ VONG: TẤT CẢ NGHIÊN CỨU 
Không khác biệt 
về tỷ lệ tử vong. 
HORIZONS: có vẻ 
thiên về bivalirudin 
CAN THIỆP MẠCH VÀNH ĐÃ CÓ NHỮNG THAY ĐỔI 
TRONG 10 NĂM GẦN ĐÂY 
• Tăng cường sử dụng các thuốc ức chế thụ thể ADP mới có khả năng 
ức chế tiểu cầu nhanh và mạnh hơn Clopidogrel. 
• Hạn chế sử dụng chẹn thụ thể GP IIb/IIIa. 
• Tăng cường sử dụng các stent phủ thuốc thế hệ 2 và 3: hạn chế huyết 
khối hơn stent thế hệ 1 và stent thường. 
• Mở rộng can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay: gần 
50% các trung tâm can thiệp tại Mỹ. 
 Những thay đổi tích cực này đã ảnh hưởng tình trạng đông máu và chảy máu 
 trong cath lab thúc đẩy việc phải đánh giá về các liệu pháp chống đông 
TÓM LẠI 
1. Heparin không phân đoạn/UFH: 
• Vẫn còn thích hợp với nhiều bệnh nhân đặc biệt được can thiệp qua 
đường ĐM quay. 
• Phải điều chỉnh liều theo cân nặng và theo dõi ACT 
2. Enoxaparin/LMWH: 
• Không có lợi ích rõ rệt hơn UFH. 
• Nên duy trì một liệu pháp sử dụng ngay từ đầu, không chuyển sang 
dùng thuốc khác nếu bệnh nhân được dùng trong vòng 12h trước khi 
can thiệp. 
3. Fondaparinux: 
• Giảm nguy cơ chảy máu khi can thiệp HCMV cấp nhưng lại tăng đáng 
kể tỷ lệ đông máu trong ống thông. 
• Sử dụng đầy đủ liều UFH khi can thiệp. 
TÓM LẠI 
4. Bivalirudin: 
• Không cải thiện biến cố thiếu máu khi so sánh với UFH đơn 
độc hoặc UFH + GPI. 
• Thực tế là tăng nguy cơ huyết khối trong stent, nhưng có 
thể giảm nếu tiêm sau PCI 4h. 
• Giảm rõ rệt nguy cơ chảy máu khi so sánh với UFH + GPI và 
có thể cả với UFH đơn độc (chảy máu tại vị trí can thiệp 
hoặc chảy máu toàn thân). 
• Ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao (nhẹ 
cân, ĐM đùi, STEMI, có kế hoạch dùng GPI) nhằm tối ưu lợi 
ích của thuốc và hiệu quả điều trị.