Loãng xương - Cao Đình Hưng

g xương
III. TÌNH HÌNH LOÃNG XƯƠNG HIỆN NAY:
Trên tòan thế giới:
bệnh loãng xương là vấn đề y tế rất thường gặp
ảnh hưởng đến 1/3 phụ nữ và 1/8 đàn ông trên 50 tuổi
ở phụ nữ: nguy cơ bị gãy xương do loãng xương > nguy cơ ung thư vú + ung thư nội mạc tử cung + ung thư buồng trứng. 
Với tuổi thọ ngày càng tăng, ngày càng nhiều người bị bệnh, đặc biệt là phụ nữ. 
Loãng xương là một bệnh lý thường gặp nhất trong số các bệnh lý chuyển hóa xương, ảnh hưởng 200 triệu người trên tòan thế giới. Khoảng 28 triệu người Mỹ bị loãng xương hoặc có nguy cơ loãng xương. 
Loãng xương thường không triệu chứng nhưng làm tăng nguy cơ gây gãy xương, đặc biệt là xương đùi, đốt sống, cổ tay.
sau 50 tuổi, nguy cơ loãng xương sẽ gia tăng theo cấp số mũ, 40% nữ và 13% nam sẽ có ≥ 1 lần gãy xương trong suốt cuộc đời.
Chỉ riêng ở Mỹ, hằng năm có trên 1,5 triệu trường hợp gãy xương do loãng xương, bao gồm 250.000 xương đùi, 250.000 cổ tay và 500.000 gãy lún đốt sống. 
Gãy xương đùi kết hợp với 12 đến 24% tử vong ở phụ nữ và 30% tử vong ở đàn ông trong năm đầu của gãy xương và 50% bệnh nhân không thể đi lại và cần phải được chăm sóc tại nhà suốt đời.
Tại Việt Nam:
Chưa có số liệu thật chính xác về tỷ lệ loãng xương.
Ước tính 2010
	Số người loãng xương ở Việt Nam: 2.800.000
	Số người bị gãy xương: 170.000
	Số người bị gãy cổ xương đùi: 25.663
Dự báo tới 2030
	Các số trên sẽ tăng 172-174%
	Số người bị loãng xương ở Việt Nam: 4.500.000
	Số người bị gãy xương: 262.650
	Số người bị gãy cổ xương đùi: 40.700
III. SINH LÝ BỆNH:
	Loãng xương là kết quả của sự mất quân bình giữa tạo xương và hủy xương.
Quá trình xây dựng (Modeling)
Xảy ra ở trẻ em
Tạo xương >> hủy xương
Ở vị trí gần đầu xương
Làm xương thay đổi kích thước và tăng trưởng
Quá trình tái tạo (Remodeling)
Xảy ra ở người lớn
Tạo xương = hủy xương, tạo xương << hủy xương
Ở vị trí xương bị hủy để lấp đầy các hốc xương bị hủy đồng thời huy động canxi từ xương ra giúp điều hòa canxi máu. 
Xương được sữa chữa nhưng không thay đổi kích thước và không tăng trưởng. 
	Tế bào xương nằm trong chất nền xương và trên bề mặt xương sẽ phóng thích các hóa chất trung gian lên bề mặt xương để thu hút các hủy cốt bào. Hủy cốt bào sẽ tiến đến trên bề mặt xương rồi bám vào chất nền xương, tiết acid làm tan chất khoáng trong nền xương, tạo những hố xương. Hủy cốt bào rời khỏi bề mặt xương, một tạo cốt bào được thu hút đến các hố xương, tạo xương trên nền các hố xương, lấp đầy các hố xương.
Các thay đổi về chuyển hóa như: thiếu hụt estrogen, bất động, toan chuyển hóa, cường cận giáp, bệnh lý viêm toàn thân hay cục bộ làm gia tăng số lượng và hoạt động của hủy cốt bào làm ảnh hưởng đến quá trình chu chuyển xương, làm cho lượng xương bị hấp thu nhiều hơn lượng xương tạo thành làm giảm khối lượng xương. Một số hóa chất cục bộ ngay tại xương gây ảnh đến quá trình điều hòa và hấp thu xương: prostaglandins, insulin-like growth factor (IGFs), interleukins (IL-1, IL-6, IL-11), yếu tố hoại tử mô (TNF) 
IV. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA LOÃNG XƯƠNG:
1. NGUYÊN PHÁT:
Từng bị gãy xương sau tuổi 30
Tiền sử gia đình có người gãy xương
Hút thuốc lá
Trọng lượng < 127 pounds (58kg)
Mật độ chất khoáng xương (bone mineral density) thấp
2. THỨ PHÁT:
Không thể hiệu chỉnh (Nonmodifiable)
Chủng tộc da trắng
Tuổi cao
Suy yếu (frailty)
Lú lẫn
Có thể hiệu chỉnh (Modifiable):
Thiếu Ca trong khẩu phần ăn
Rối loạn ăn uống
Nồng độ testosterone thấp
Thiếu hụt estrogen 
Uống rượu nhiều
Ít vận động
Thị lực kém 
Rối loạn thần kinh
Ít tiếp xúc ánh nắng
V. NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY LOÃNG XƯƠNG THỨ PHÁT Ở NGƯỜI LỚN:
Bệnh lý khớp: 
	viêm khớp dạng thấp
	Viêm cột sống dính khớp
Bệnh mô liên kết: 	
	Hội chứng Marfan
	Hội chứng Ehlers-Danlos 
	Tạo xương bất toàn
Bệnh nội tiết: 
	cường cận giáp nguyên phát
	Cường giáp
	Hội chứng cushing
	Thiểu năng sinh dục
	 Biếng ăn tâm thần
	Tăng prolactin máu với vô kinh hay suy sinh dục
	Đái tháo đường tip 1
Bệnh lý huyết học: 
	rối loạn hấp thu
	Rối loạn hấp thu: Celiac
	Hội chứng ruột ngắn (Short bowel syndrome)
	Bệnh Crohn
	Viêm gan mạn
	Xơ gan đường mật nguyên phát
	Hội chứng sau cắt dạ dày
Bệnh lý khác	
	bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
	sau ghép tạng
	Suy dinh dưỡng
Thuốc: 	
	corticoid
	chống động kinh
	Dùng thyroxin quá liều
	Kháng đông (heparin)
	Các đồng vận của GnRH
VI. LÂM SÀNG:
	Thường chỉ xuất hiện khi giảm > 30% khối lượng xương, có thể xảy ra 	từ từ hoặc đột ngột sau chấn thương nhẹ. 
Đau: 
- đau khi ngồi lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi nghỉ ngơi. Ở toàn thân hay các vị trí chịu sức nặng cơ thể (cột sống thắt lưng, chậu hông).
- Đau mỏi mơ hồ ở cột sống đau dọc các xương dài (đặc biệt xương cẳng chân).
- Đau thực sự cột sống, đau lan theo khoanh liên sườn, Có thể đau mãn tính hoặc cấp tính sau chấn thương (gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi). 
Hội chứng kích thích rễ thần kinh: 
	- Do gãy xẹp đốt sống gây chèn ép rễ thần kinh
	- Đau thần kinh tọa, Lasègue (+).
Các triệu chứng khác: 
	Đầy bụng, chậm tiêu, nặng ngực, khó thở đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh, hay 	bị chuột rút (vọp bẻ các cơ).
VIII. CẬN LÂM SÀNG:
Xét nghiệm sinh hoá thường quy:
Ca máu + Ca niệu 
Nồng độ 25(OH)D máu: khi bệnh nhân có loãng xương
Các xét nghiệm phát hiện nguyên nhân thứ phát:
	PTH : phát hiện cường cận giáp
	TSH: cường giáp
Xét nghiệm hình ảnh;
XQ xương (cột sống và các xương): 
Chỉ thấy rõ khi mất 30-50% mô xương ở đốt sống ngực và bụng nghiêng
Đánh giá mức độ lõang xương theo chỉ số cột sống của Renier:
0: cột sống bình thường
1: mặt trên thân đốt sống hơi lõm
2: mặt trên thận đốt sống lõm nhiều
3: lõm cả 2 mặt đốt sống
4: hình chêm
5: hình lưỡi
Chỉ số Meunier:
Nhẹ: giảm tỉ trọng thân đốt sống, vỏ đậm hơn
Vừa: thân đốt sống hình con cá
Nặng: nhiều đốt sống bị xẹp
Đo khối lượng xương BMD:
 dùng để chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ và theo dõi kết quả điều trị.
Nguyên tắc: 
mật độ xương – bone mineral density (BMD) được xác định bằng lượng mô khoáng trên một đơn vị diện tích (g/cm2) kiểm tra bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.
các phương pháp:
Đo hấp thụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptiometry (DXA)) là kỹ thuật mang độ chính xác cao, trở thành một trong những tiêu chuẩn đo mật độ xương ở hầu hết các trung tâm lớn. thường đo cột sống và xương đùi. Các máy sẽ chuyển BMD thành T-score (chỉ số T) hay Z score. Chỉ số T so sánh BMD của bệnh nhân với khối lượng xương đỉnh ở cùng chủng tộc và giới. Z-score để so sánh BMD của bệnh nhân với những người cùng chủng tộc, lứa tuổi và giới tính. Chỉ số T thông dụng hơn. 
 Đo hấp thụ năng lượng tia X đơn (Single energy x-ray absorptiometry (SXA)
Chụp cắt lớp điện toán định lượng (quantitative CT)
Siêu âm (ultrasound)
Sinh thiết xương: thấy được những tổn thương vi cấu trúc của xương, thường dùng trong nghiên cứu.
Dấu ấn chu chuyển xương (Markers of Bone Turnover)
	Osteocalcin: tạo cốt bào
	Bone-specific alkaline phosphatase (BSAP) và amino-terminal 	propeptide of type I procollagen: xuất hiện nhiều khi tạo cốt bào trưởng 	thành.
IX. CHẨN ĐOÁN: 
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương ở phụ nữ: (WHO 1994)
BMD hoặc BMC
(so với giá trị trung bình ở người phụ nữ trẻ, khỏe mạnh)
Bình thường
> -1 SD
Khối lượng xương thấp (osteopenia)
 Từ -2,5 đến -1 SD
Loãng xương (osteoporosis) 
< -2,5 SD
Loãng xương nặng
 1 lần gẫy xương
X. CHỉ ĐịNH ĐO MậT Độ XƯƠNG (Scientific Advisory Board of the National Osteoporosis Foundation): 
Nữ > 65 tuổi. 
Nữ < 65 tuổi đã mãn kinh mà có 1 hay nhiều yếu tố nguy cơ loãng xương (ngoài yếu tố mãn kinh).
Bệnh nhân có dấu hiệu loãng xương trên XQ
Xem xét dùng estrogen ở những bệnh nhân nữ có nguy cơ giảm mật độ xương do thiếu hụt estrogen. 
Phụ nữ đang điều trị thay thế estrogen thời gian dài hoặc khi cần đánh giá lại hiệu quả điều trị 
Nghi ngờ loãng xương trên những bệnh nhân đang điều trị corticoid kéo dài.
Cường cận giáp nguyên phát hoặc thứ phát không triệu chứng.
XI. LOÃNG XƯƠNG DO DÙNG CORTICOID:
	Corticoid gây loãng xương do:
Kích thích hủy cốt bào: làm tăng hủy xương
Cạnh tranh tác dụng vitamin D: giảm hấp thu Ca ở ruột non 
Tăng thải Ca qua thận.
ức chế Gonadotropin tại tuyến yên. 
VII. BiẾN CHỨNG: 
- đau kéo dài do chèn ép thần kinh
- Gù vẹo cột sống do các đốt sống lún xẹp (thường gặp ở đốt sống lưng), giảm chiều cao, biến dạng lồng ngực
- Gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi
- Giảm khả năng vận động, ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống của người có tuổi.
XII. PHÒNG BệNH LOÃNG XƯƠNG: 
Gia tăng khối lượng xương đỉnh: 
Tránh các yếu tố nguy cơ loãng xương
Điều trị tốt các bệnh lý thứ phát có thể gây loãng xương
Bổ sung vitamin D và Ca hằng ngày 
Tập thể dục hằng ngày 
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Gary S. Firestein, Ralph C. Budd, Edward D. Harris Jr. et al (2008), osteoporosis, Kelley's Textbook of Rheumatology.
John Imboden, David hellmann, John stone (2007) Osteoporosis, Current diagnosis and treatment. 
Fauci, braunwald, Kasper, hau ser et al (2008) Osteoporosis, Harrison’s 17th. 
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ:
Loãng xương là bệnh lý thường gặp ở: 
Nam
Nữ
Nữ mãn kinh
Thanh thiếu niên
Trẻ em
Chức năng của xương là:
Điều hòa Canxi
Tổng hợp Canxi 
Đào thải Canxi
Chuyển hóa Canxi
Tất cả đều sai
Khối lượng xương đỉnh (Peak Bone Mass) đạt được ở lứa tuổi nào
15
25
35
45
55
Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình chu chuyển xương là: 
thiếu hụt estrogen, 
bất động, 
toan chuyển hóa, 
cường cận giáp, 
tất cả đều đúng
Các yếu tố nguy cơ loãng xương là:
Từng bị gãy xương sau tuổi 30
Tiền sử gia đình có người gãy xương
Hút thuốc lá
Trọng lượng < 58kg
Tất cả đều đúng
Chẩn đoán Khối lượng xương thấp (osteopenia) là khi đo BMD trong khoảng:
Từ -1,5 đến -1 SD
Từ -2 đến 1 SD
Từ -2,5 đến -1 SD
Từ -3 đến -1 SD
Từ -3,5 đến -1 SD
Corticoid gây loãng xương do:
Kích thích hủy cốt bào
Kích thích tạo cốt bào
Kích thích Gonadotropin tại tuyến yên
Tăng hấp thu vitamin D
Tất cả đều đúng
Đáp án: 
1.C 	2.A 	3.B 	4.E 	5.E	 	6.C 	7.A