Kỹ thuật tạo nhịp tạm thời cấp cứu đường tĩnh mạch tại giường - Viên Hoàng Long

Kỹ thuật tạo nhịp tạm thời 
cấp cứu đường tĩnh mạch tại giường. 
ThS. BS. Viên Hoàng Long 
Viện Tim mạch quốc gia – Bệnh viện 
Bạch Mai 
Lịch sử hình thành và phát triển 
kĩ thuật tạo nhịp 
• 1700: những nhà nghiên cứu sơ khai đầu tiên, những giả thuyết đầu tiên 
về cơ chế nhịp 
• 1951: Callaghan and Bigelow lần đầu thực nghiệm tiếp cận đường tĩnh 
mạch của chó 
• 1952: Zoll lần đầu thử tạo nhịp qua da 
• 1959: Falkmann and Walkins lần đầu cấy dây dẫn tạo nhịp sau phẫu thuật 
• 1964: Volgen và cộng sự phát minh ra catheter tạo nhịp 
• 1965: Kimball and Killip lần đầu tiến hành ca tạo nhịp qua đường tĩnh 
mạch tại giường. 
• 1966: Goetze và cộng sự phát triển cơ chế tạo nhịp theo nhu cầu (đáp ứng 
tần số) 
• 1967: Zuckerman và cộng sự áp dụng tạo nhịp kèm đáp ứng tần số vào lâm 
sàng 
• 1973: Schnitzler và cộng sự sử dụng điện cực tạo nhịp có kèm bóng 
Tạo nhịp tạm thời qua da 
Cực dương Cực âm 
Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời 
• Nhịp chậm 
– Suy nút xoang có triệu chứng 
– BAV 2 và BAV 3 
– Rung nhĩ với tần số đáp ứng thất chậm 
– NMCT: Block nhánh trái mới xuất hiện, block 2,3 
phân nhánh, block nhánh luân phiên 
– Máy tạo nhịp vĩnh viễn hoạt động không hiệu quả 
Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời 
• Nhịp nhanh 
– Cắt các rối loạn nhịp nhanh trên thất 
– Cắt các rối loạn nhịp thất 
Chống chỉ định 
• Van ba lá nhân tạo 
• Hạ thân nhiệt nặng nề (gây ra rung thất khi 
đặt TNTT) 
• Rối loạn đông máu nặng nề 
Biến chứng 
• Chọc vào động mạch 
• Huyết khối tĩnh mạch 
• Tổn thương các cơ quan lân cận (Tràn máu, tràn 
khí màng phổi, tràn máu ổ bụng ) 
• Rối loạn nhịp thất 
• Tổn thương, thủng nội tâm mạc/ thượng tâm 
mạc 
• Gây rối/ tuột các điện cực tạo nhịp vĩnh viễn có 
sẵn của bệnh nhân 
Khi nào chúng ta đặt tạo nhịp tạm thời 
tại giường 
• Trường hợp cấp cứu, bệnh nhân không ổn 
định, không đảm bảo an toàn khi vận chuyển 
đến cathlab. 
• Không có màn huỳnh quang tăng sáng 
Chuẩn bị 
• Check list 
– Chắc chắn là pin MTN tạm thời tốt 
– Bật máy MTN tạm thời 
– Đặt sẵn tần số 80 ck/phút, output 5mA và nhận 
cảm 3 mV 
– Kết nối điện cực tạo nhịp với MTN tạm thời 
– Bật monitor theo dõi điện tim cho bệnh nhân 
Chuẩn bị 
• Giải thích cho bệnh nhân và người nhà đồng ý 
tiến hành thủ thuật 
• Bệnh nhân cần được gây mê tốt 
• Đảm bảo thông khí tốt cho bệnh nhân 
• Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch tốt, thuốc 
cấp cứu đầy đủ 
Lựa chọn đường vào tĩnh mạch 
Lựa chọn đường vào tĩnh mạch 
Đường vào Ưu điểm Nhược điểm 
TM dưới đòn trái - Đường đi ngắn, trực 
tiếp vào buồng tim phải. 
- Thoải mái cho bệnh 
nhân nhất 
- Dễ có biến chứng tràn 
máu, tràn khí hoặc chọc 
nhầm vào động mạch 
TM cảnh trong phải - Đường đi ngắn, trực 
tiếp vào buồng tim phải 
- Có thể bắt động mạch 
để làm mốc 
- Hạn chế vận động vùng 
đầu của bệnh nhân 
- Có thể có nguy cơ gây 
huyết khối 
TM đùi phải - Có thể bắt động mạch 
để làm mốc 
- Đường đi dài, có thể lạc 
vào các nhánh nhỏ khác 
- Hạn chế cử động chân 
- Tăng nguy cơ hình 
thành HKTM 
- Dễ nhiễm trùng 
Kĩ thuật chọc mạch 
• Theo nguyên lý Seldinger 
• Nếu chọc đường dưới đòn: đưa guidewire vào 
mạch khoảng 30 cm, nếu vào thuận lợi, không 
có sức cản đẩy ra -> không bị lên TM cảnh 
• Hoặc khi đẩy guidewire trên monitor xuất hiện 
ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất 
Tiếp cận đường TM dưới đòn 
Vuốt cong đầu điện cực 
Kĩ thuật 
• Cần đo trước khoảng cách từ vị trí chọc mạch 
(sheath) đến thất phải theo đường đi của tĩnh 
mạch để ước lượng. 
• Thường vuốt cong đầu điện cực theo 1 hướng 
có đánh dấu nhất định (VD: hướng có dòng 
chữ trên điện cực) giúp chúng ta phần nào 
tưởng tượng được đầu điện cực đang cong về 
phía nào. 
Kĩ thuật đưa điện cực vào thất phải 
- Coi vòng tròn của sheath là một 
mặt đồng hồ, hướng cong của 
điện cực là kim giờ 
- Đối với tĩnh mạch dưới đòn trái: 
để hướng cong của điện cực 
theo hướng 6-8 giờ. 
- Đối với tĩnh mạch cảnh trong 
phải: để hướng cong của điện 
cực theo hướng 8- 10 giờ. 
- Đối với tĩnh mạch đùi phải: để 
hướng cong của điện cực theo 
hướng 12h30 – 2h. 
Vị trí điện cực TNTT từ 
 TM dưới đòn trái 
Vòng van ba lá 
Kĩ thuật đưa điện cực vào thất phải 
• Đối với tĩnh mạch dưới đòn trái: đánh dấu điểm giới hạn 
sau khi đo khoảng cách đến thất phải. Đẩy điện cực đến khi 
nào còn 4-5 cm là đến điểm giới hạn, quay điện cực theo 
chiều kim đồng hồ 45 độ, sau đó đẩy nốt 4-5 cm còn lại. 
• Đối với tĩnh mạch cảnh trong phải: thường ít phải quay điện 
cực, nhưng nếu đẩy điện cực nhưng không vào được thất 
phải, có thể làm tương tự với góc quay nhỏ hơn (10-20 độ) 
• Mục đích của việc quay điện cực là giúp điện cực tự do đi 
qua vòng van ba lá, không vướng vào các hệ thống giải 
phẫu phức tạp khác ở vách hoặc thành bên nhĩ phải. 
Vị trí điện cực thường đạt được khi tiếp cận 
đường TM dưới đòn và cảnh trong 
Kĩ thuật đưa điện cực vào thất phải 
• Đối với tiếp cận đường tĩnh mạch đùi, việc 
đánh dấu khoảng cách giới hạn là rất quan 
trọng. 
• Thường nếu đẩy điện cực từ TM dễ dàng, khi 
đến buồng tim sẽ dễ dàng qua vòng van ba lá 
mà không cần thiết phải xoay trở nhiều. 
• Hạn chế là có nhiều nhánh nhỏ có thể khiến 
điện cực “đi lạc” 
Các vị trí dễ đi lạc khi đặt TNTT theo tĩnh mạch đùi 
Vị trí điện cực theo đường TM đùi 
AP RAO 
Vị trí điện cực thường hướng tới khi 
đặt tạo nhịp tạm thời tại giường 
MTN tại mỏm thất phải 
ĐTĐ tạo nhịp tạm thời 
Một số lưu ý 
• Trường hợp tạo nhịp tạm thời để cắt cơn nhịp 
nhanh trên thất hoặc nhịp chậm xoang có thể chỉ 
cần đặt điện cực vào nhĩ phải. 
• Đối với trường hợp BAV III, do mất sự liên lạc 
giữa nhĩ và thất, nên đẩy điện cực ở thì cuối cùng 
sau khi thấy phức bộ QRS trên monitor (hết thời 
gian tâm thu, van ba lá mở ra). 
• Luôn chú ý Monitor để tránh gây các rối loạn nhịp 
thất cho bệnh nhân. 
• Không cần quá câu nệ, cầu kì tìm vị trí đẹp, chỉ 
cần dẫn ổn định 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN