Kỹ thuật đặt Catherter tĩnh mạch trung tâm - Phạm Minh Tuấn

KỸ THUẬT ĐẶT CATHERTER 
TĨNH MẠCH TRUNG TÂM 
TS.BS. Phạm Minh Tuấn 
Bộ môn Tim mạch 
Trường đại học Y Hà Nội 
NỘI DUNG 
 Chỉ định & Chống chỉ định 
 Kĩ thuật 
 Những điều chú ý 
CHỈ ĐỊNH 
 Đo và theo dõi CVP 
 TH những BN Shock tim 
 Không lấy được các đường truyền NV 
 Truyền các dung dịch giàu dinh dưỡng 
 Truyền các dung dịch đậm đặc 
 Đặt máy tạo nhịp qua đường TM 
 Thông tim, chụp mạch phổi 
 Lọc máu 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI 
Rối loạn đông-cầm máu 
Đang điều trị chống đông, tiêu sợi huyết 
BN kích thích, vật vã 
Các bất thường về vị trí giải phẫu 
Viêm mô tế bào, bỏng, bệnh da liễu nặng 
Viêm mạch 
BIẾN CHỨNG 
 Tổn thương mạch máu 
– Tắc mạch khí 
– Đâm vào động mạch 
– Thông động-tĩnh mạch 
– Hematoma 
– Tạo thành cục máu đông 
 Nhiễm khuẩn 
– Nhiễm khuẩn huyết, viêm mô tế bào 
 Các thương tổn khác 
– Rối loạn nhịp 
– Catheter tắc hoặc vị trí sai 
– Tổn thương thần kinh 
– TKMP, TMMP, tràn máu trung thất 
KỸ THUẬT 
 Đặt Catheter theo PP Seldinger 
– Sử dụng kim thăm dò xác định vị trí vein 
– Luồn wire qua kim 
– Tháo kim 
– Nong vùng da và mạch 
– Luồn Catheter theo wire 
– Tháo wire 
– Cố định Catheter 
CÁC NGUYÊN LÍ CƠ BẢN 
 Chỉ đặt khi thực sự cần thiết 
 Hiểu biết về giải phẫu 
 Quen với các dụng cụ 
 Đặt Bn ở tư thế chuẩn, có sự phối hợp của đồng nghiệp 
 Tiến hành kĩ thuật một cách vô trùng 
 Luôn phải có 1 tay giữ wire 
 Yêu cầu trợ giúp nếu cần 
 Luôn hút AL âm khi đi vào, rút kim từ từ 
 Rút kim ra sát da rồi mới đổi hướng kim 
 Sau đặt luôn phải chụp X.Q tim phổi check lại vị trí 
VỊ TRÍ THUẬN LỢI BẤT LỢI 
TM Cảnh trong 
• Kiểm soát được chảy máu 
• Vị trí dễ xác định 
• Ít nguy cơ TKMP 
• Nguy cơ xuyên vào ĐM 
cảnh 
• Có khả năng gây TKMP 
TM Đùi 
• Dễ xác định TM 
• Không TKMP 
• Thuẩn lợi cho cấp cứu và 
ép tim 
• Ít biến chứng nguy hiểm 
• Nguy có NK cao 
• Nguy cơ DVT 
• Không tốt ở những BN di 
chuyển được 
TM Dưới đòn 
• Vị trí dễ chịu nhất cho BN 
tỉnh táo 
• Nguy cơ TKMP cao, 
không nên là ở BN thở máy 
• Hạn chế ở BN < 2 years 
• Vein không ép được 
ĐƯỜNG TM DƯỚI ĐÒN 
 Vị trí: 
– Bên phải 
– BN nằm ngửa, đầu nghiêng T, tay duỗi 
– Tư thế Trendelenburg (10-15 degrees) 
– Vai thả lỏng, hơi ưỡn 
 Kim thăm dò 
– Chỗ nối giữa và 1/3 ngoài của xương đòn 
– Vị trí là máng nhỏ giữa cơ Delta-Ngực 
– Kim song song mặt da 
– Hướng đi đến hõm ức và phía sau xương đòn 
TĨNH MẠCH CẢNH TRONG 
 Vị trí 
– Bên phải 
– Tư thế Trendelenburg 
– Đầu ngả nhẹ sang phía đối diện 
 Kim thăm dò: 
– Xác định tam giác tạo bởi: xương đòn, xương ức, cơ 
ƯĐC 
– Đặt nhẹ 3 ngón tay T lên ĐM cảnh 
– Để hướng kim 30 to 40° với mặt da, bên cạnh ĐM cảnh 
– Hướng kim đi về phía đầu vú 
– Vị trí vein thường sâu khoảng 1 – 1.5 cm, tránh đi thăm 
dò quá sâu 
Đi đường tĩnh mạch cảnh trong 
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ĐÙI 
 Tư thế: 
– Nằm ngửa 
 Kim thăm dò 
– Medial to femoral artery 
– Hướng kim tạo góc 45° với mặt da 
– Vị trí chọc kim khoảng 2cm dưới dc bẹn 
– Đầu kim hướng đến rốn 
Femoral artery 
Femoral nerve 
Femoral Vein 
NAVEL 
SAU KHI ĐẶT CATHETER 
 Hút hết máu trong các nòng 
 Flush các nòng bằng nước muối vô khuẩn 
 Khâu cố định bằng chỉ 
 Băng bằng tega-derm 
 Chụp X.Q tim phổi đánh giá vị trí 
 Viết lại quy trình trong bệnh án 
GHI CHÉP THỦ THUẬT 
 Tên thủ thuật 
 Chỉ định làm thủ thuật 
 Phiếu đồng ý của BN hoặc gia đình 
 Mô tả quy trình tỉ mỉ các bước 
 Mô tả sự dung nạp của BN 
 Mô tả biến cố, nếu có 
MỘT SỐ MẸO NHỎ 
 Nên để người khác thay sau 3 – 4 lần fail 
 Nếu Fail ở 1 vị trí, nên cố vị trí khác cùng bên, 
không nên cố làm cả hai bên tránh biến cố cả 2 
bên 
 Tạm dừng PEEP tránh đi xuyên thành ngực 
trong thủ thuật đường dưới đòn 
 Sử dụng vein cùng bên TKMP, nếu có 
 Rút kim thăm dò từ từ, thường vào vein khi ta 
đang rút kim ra 
Ultrasound-Guided 
Central Venous Access 
 Trở thành thường qui 
 Vein ấn xẹp 
 Vein không phải lúc nào cũng 
to hơn ĐM 
 Vein được bộc lộ qua thăm dò 
trực tiếp 
 Có ích với những BN bất 
thường giải phẫu 
Đưa kim vào TM cảnh 
TM ĐÙI 
ĐM ĐÙI TM đùi xẹp khi 
ấn bằng đầu dò 
Catheterization Kits 
Tài liệu tham khảo 
 Clinical Procedures in Emergency 
Medicine, Roberts and Hedges, 4th edition, 
2004 
 Clinician’s Pocket Reference, Leonard 
Gomella, 8th edition, 1997 
 Atlas of Human Anatomy, Frank Netter, 2nd 
edition, 1997 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!