Khuyến cáo về xử trí viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Trương Thanh Hương

ên 
gia khuyến cáo nên bắt đầu muộn hơn 
vancomycin và gentamicin 3-5 ngày. 
VNTM van tự nhiên, liên quan đến 
chăm sóc y tế được nhiều chuyên gia 
khuyến cáo trong hoàn cảnh tỷ lệ 
nhiễm MRSA >5%, nên phối hợp 
cloxacillin với vancomycin đến khi xác 
định được S. aureus 
Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm điều trị VNTMNK 
ở những bệnh nhân cấp nặng (trước khi xác định căn nguyên) 
Tiêu chuẩn xác định sự phù hợp của liệu pháp điều trị ngoại trú với kháng sinh 
đường tiêm cho VNTMNK 
Giai đoạn điều trị Guideline 
Giai đoạn cấp (0-2 tuần) • Các biến chứng xảy ra trong giai đoạn này 
• Ưu tiên điều trị nội trú trong giai đoạn này 
• Cân nhắc điều trị ngoại trú với liệu pháp kháng sinh tiêm 
nếu do liên cầu đường miệng, Streptococus bovis, van tự 
nhiên, bệnh nhân ổn định, không biến chứng 
Giai đoạn tiếp theo (sau 
tuần 2) 
• Cân nhắc điều trị ngoại trú với kháng sinh tiêm nếu bệnh 
nhân ổn định 
• Không điều trị ngoại trú nếu có suy tim, bất thường trên 
siêu âm tim, dấu hiệu thần kinh, suy chức năng thận 
Yếu tố cần thiết cho OPAT • Bệnh nhân có học vấn và nhân viên 
• Thường xuyên đánh giá lại sau ra viện (y tá 1 lần/ngày, bác 
sĩ 1-2 lần/tuần) 
• Prefer physician-directed programme, not home-infusion 
model 
Chỉ định phẫu thuật Thời gian Class Level 
1. Suy tim 
VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo hở 
cấp nặng, tắc nghẽn hoặc rò gây phù phổi hoặc shock 
tim không kiểm soát 
24h I B 
VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo hở 
hoặc tắc nghẽn nặng gây triệu chứng suy tim hoặc rối 
loạn huyết động trên siêu âm tim 
Vài ngày I B 
2. Không kiểm soát được nhiễm khuẩn 
Không kiểm soát được nhiễm khuẩn tại chỗ (abcess, giả 
phình mạch,, đường rò, sùi lớn thêm) 
Vài ngày I B 
Nhiễm trùng do nấm hoặc các chủng vi sinh vật đa 
kháng 
Vài ngày/1-2 
tuần 
I C 
Cấy máu dương tính dai dẳng dù đã điều trị kháng 
sinh thích hợp và kiểm soát các ổ di bệnh 
Vài ngày IIa B 
VNTM trên van nhân tạo gây ra bởi tụ cầu hoặc vi 
khuẩn gram (-) non-HACEK 
Vài ngày/1-2 
tuần 
IIa C 
Chỉ định và thời điểm phẫu thuật van tim bên trái trong 
VNTMNK (van tự nhiên và van nhân tạo) 
3. Dự phòng tắc mạch 
VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo kèm sùi dai 
dẳng >10 mm có 1 hoặc nhiều lần tắc mạch dù đã điều trị 
kháng sinh thích hợp 
Vài ngày I B 
VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên với sùi >10 mm, với hẹp 
khít hoặc hở van và nguy cơ phẫu thuật thấp 
Vài ngày IIa B 
VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo với cục sùi 
rất lớn (>30 mm) 
Vài ngày IIa B 
VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo với cục sùi 
lớn (>15 mm) và không có chỉ định phẫu thuật khác 
Vài ngày IIb C 
Chỉ định và thời điểm phẫu thuật van tim bên trái trong 
VNTMNK (van tự nhiên và van nhân tạo) 
Chỉ định và thời điểm phẫu thuật van tim bên trái trong 
VNTMNK (van tự nhiên và van nhân tạo) 
HACEK ¼ Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus 
paraphrophilus, Haemophilus influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, 
Cardiobacterium hominis, 
Eikenella corrodens, Kingella kingae and Kingella denitrificans; HF ¼ heart failure; IE 
¼ infective endocarditis; NVE ¼ native valve endocarditis; PVE ¼ prosthetic valve 
endocarditis. 
a 
Emergency surgery: surgery performed within 24 h; urgent surgery: within a few 
days; elective surgery: after at least 1–2 weeks of antibiotic therapy. 
b 
Class of recommendation. 
cLevel of evidence. 
d 
Reference(s) supporting recommendations. 
eSurgery may be preferred if a procedure preserving the native valve is feasible. 
Quản lý biến chứng thần kinh trong VNTMNK 
Khuyến cáo Class Level 
Sau một tắc mạch não thầm lặng hoặc tai biến mạch não thoáng 
qua, phẫu thuật tim, nếu có chỉ định được khuyến cáo không trì 
hoãn 
I B 
Phẫu thuật thần kinh hoặc can thiệp nội mạch máu được khuyến 
cáo cho phình mạch trong não rất lớn, to thêm hoặc vỡ 
I C 
Sau xuất huyết não, phẫu thuật nên được trì hoãn ≥1 tháng IIa B 
Sau đột quỵ, phẫu thuật chỉ định trong suy tim, nhiễm trùng không 
kiểm soát được, abcess hoặc nguy cơ huyết khối cao dai dẳng nên 
được cân nhắc không trì hoãn miễn là không có hôn mê và xuất 
huyết não đã loại trừ bằng CT hoặc MRI sọ não 
IIa B 
Phình mạch nội sọ nên được tầm soát ở những bệnh nhân 
VNTMNK và có triệu chứng thần kinh. CT hoặc chụp mạch cản 
quang nên được cân nhắc để chẩn đoán. Nếu biện pháp không xâm 
lấn âm tính, nhưng vẫn nghi ngờ phình mạch nội sọ, nên cân nhắc 
chụp mạch 
IIa B 
Điều trị bệnh nhân VNTMNK có biến chứng thần kinh 
Các yếu tố liên quan với tăng tỷ lệ tái phát 
Điều trị kháng sinh không thỏa đáng (loại, liều lượng, thời gian) 
Vi sinh vật kháng thuốc. Ví dụ: Brucella spp, Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp, 
Mycobacterium spp, Bartonella spp, Coxiella Burnetii, nấm 
Nhiễm nhiều loại vi khuẩn ở bệnh nhân dùng ma túy đường tĩnh mạch 
Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong những trường hợp VNTM cấy máu âm tính 
Periannular extension 
VNTM van nhân tạo 
Ổ di bệnh dai dẳng (abcess) 
Kháng các loại kháng sinh thông thường 
Cấy van dương tính 
Sốt dai dẳng ở ngày thứ 7 sau phẫu thuật 
Lọc máu mạn tính 
VNTMNK do thiết bị cấy trong tim 
 Khuyến cáo 
Class Level 
A:Chẩn đoán 
1: Cấy ≥ 3 mẫu máu trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho nhiễm trùng 
dụng cụ được cấy trong tim ( CIED) 
I C 
2: Xác định vi trùng bằng cấy đầu điện cực được chỉ định khi dụng cụ được 
cấy trong tim (CIED) đã được lấy ra. 
I C 
3: Siêu âm qua thực quản cho bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc 
nhiễm khuẩn có dụng cụ cấy trong tim (CDRIE) câý máu dương tính hoặc 
âm tính, không phụ thuộc vào kết quả siêu âm tim qua thành ngực để đánh 
giá VNTM do điện cực và tổn thương van tim. 
I C 
4: Siêu âm trong buồng tim có thể được xem xét trong trường hợp nghi ngờ 
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có dụng cụ cấy trong tim (CDRIE) mà cấy 
máu dương tính và kết quả siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực 
quản âm tính. 
IIa C 
5: Ghi xạ hình bạch cầu đánh dấu phóng xạ (Radiolabelled leucocyte 
Scintigraphy) và 18F-FDG PET / CTcó thể được xem xét như 1 công cụ bổ 
sung ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có dụng 
cụ cấy trong tim ( CDRIE) cấy máu dương tính và siêu âm tim âm tính. 
IIb C 
VNTMNK do thiết bị cấy trong tim 
Khuyến cáo 
Class Level 
B: Nguyên lý điều trị 
1: Kéo dài điều trị kháng sinh ( ví dụ trước và sau khi extraction) và tháo bỏ 
hoàn toàn thiết bị ( thiết bị và dây dẫn) được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm 
nội tâm mạc nhiễm khuẩn có dụng cụ cấy trong tim (CDRIE) hoặc những 
người nghi bị nhiễm trùng ổ cấy máy đơn thuần. 
I C 
2: Rút hoàn toàn thiết bị nên được xem xét trên nền nhiễm trùng kín, mà 
không có ổ nhiễm trùng nào khác. 
IIa C 
3: Ở những bệnh nhân VNTM van tự nhiên hoặc VNTM van nhân tạo có 
thiết bị cấy gép trong tim nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng dụng cụ 
 thì cần cân nhắc việc rút hoàn toàn thiết bị 
IIa C 
VNTMNK do thiết bị cấy trong tim 
Khuyến cáo 
Class Level 
C: Cách rút thiết bị 
1: Rút qua da được khuyến cáo ở hầu hết các bệnh nhân viêm nội tâm mạc 
nhiễm khuẩn có dụng cụ cấy trong tim (CDRIE), thậm chí là ngay cả ở bệnh 
nhân có mảnh sùi >10mm 
I B 
2: Phẫu thuật nên xem xét khi việc rút bỏ dụng cụ qua da thất bại hoặc 
không thể thực hiện hoặc bệnh nhân có tổn thương van 3 lá phức tạp kèm 
theo. 
IIa C 
3: Phẫu thuật có thể được xem xét ở bệnh nhân có mảnh sủi lớn ( >20mm) IIb C 
VNTMNK do thiết bị cấy trong tim 
Khuyến cáo 
Class Level 
D: Cấy lại thiêt bị: 
1: Sau khi rút bỏ thiết bị, việc đánh gia ́ lại sự cần thiết của cấy máy tạo nhịp 
được khuyến cáo 
I C 
2: Khi có chỉ định cấy lại máy tạo nhịp, thì việc cấy lại máy tạo nhịp vĩnh viễn 
nên hoãn lại (nếu có thể), để có thể điều trị kháng sinh vài ngày hoặc vài 
tuần. 
IIa C 
3: A ‘temporary’ ipsilateral active fixation strategy có thể được xem xét ở 
bệnh nhân phụ thuộc máy tạo nhịp, học cần phải đực điều trị kháng sinh 
thích hợp trước khi cấy lại máy tạo nhịp. 
IIb C 
4: Tạo nhịp tạm thời không phải là thường quy 
III C 
VNTMNK do thiết bị cấy trong tim 
Khuyến cáo 
Class Level 
E: Điều trị dự phòng 
1: Kháng sinh thường qui dự phòng được khuyến cáo trước khi cấy thiết bị. 
I B 
2: Nguồn nhiễm trùng tiềm tàng gây nhiễm khuẩn huyết nên được loại bo ̉ ≥ 
2 tuần trước khi cấy các thiết bị vào trong tim/mạch máu, trừ các trường 
hợp cấp cứu. 
IIa C 
Chỉ định điều trị ngoại khoa của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 
tim phải 
Khuyến cáo 
class level 
Điều trị ngoại khoa nên được xem xét trong các tình 
huống sau: 
 Vi trùng khó tiêu diệt ( như nấm) hoặc nhiễm 
khuẩn huyết >7 ngày ( vd tụ cầu vàng, trực 
khuẩn mủ xanh..) dù đã dùng kháng sinh đầy đủ 
, hoặc 
 Mảnh sùi van 3 lá dai dẳng >20mm sau tắc 
mạch phổi tái lại có hay không có suy tim phải 
kèm theo, hoặc 
 Suy tim phải thứ phát do hở van 3 lá nặng đáp 
ứng kém với lợi tiểu. 
IIa C 
Khuyến cáo sử dụng điều trị chống đông 
Khuyến cáo 
Class Level 
Dừng điều trị kháng tiểu cầu: khi có chảy máu lớn . 
I B 
Khi có chảy máu trong sọ: dừng mọi điều trị chống đông máu I C 
Trường hợp nhồi máu não mà không có xuất huyết: thay thê ́ chống đông đường 
uống (kháng vitamin K) bằng Heparin không phân đoạn hoặc Heparin trọng lượng 
phân tử thấp trong vòng 1-2 tuần và theo dõi sát người bệnh 
IIa C 
Ở những bệnh nhân xuất huyết nội sọ và có van cơ học. Heparin không phân 
đoạn hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp nên được dùng trở lại càng sớm 
càng tốt sau khi hội chẩn liên khoa. 
IIa C 
Trường hợp không bị đột quỵ, cần xem xét việc thay thê ́ chống đông đường uống 
bằng Heparin không phân đoạn hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp trong vòng 
1-2 tuần ở các BN VNTMNK do tụ cầu vàng, cần theo dõi sát BN 
IIa C 
Không dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. 
III C 
Trân trọng cảm ơn các quý vị