Kháng tiểu cầu trong bệnh mạch vành và nguy cơ xuất hiện trên bệnh nhân châu Á - Đỗ Quang Huân

KHÁNG TIỂU CẦU TRONG BỆNH MV VÀ NGUY 
CƠ XH TRÊN BN CHÂU Á 
TS.BS ĐỖ QUANG HUÂN, FACC, FSCAI 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 
TS. BS.DO QUANG HUAN 
19/06/2009 TS.BS DO QUANG HUAN 
24/10/2009 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
2013 ACCF/AHA Guideline for the 
Management of ST-Elevation Myocardial 
Infarction 
Developed in Collaboration with American College of Emergency Physicians and 
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 
© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc. 
24/04/2016 TS. BS.DO QUANG HUAN, FACC, FSCAI 
Antiplatelet Therapy to Support 
Primary PCI for STEMI 
Aspirin 162 to 325 mg should be given before 
primary PCI. 
After PCI, aspirin should be continued indefinitely. 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
24/04/2016 TS. BS.DO QUANG HUAN, FACC, FSCAI 
2014 AHA/ACC Guideline for the 
Management of Patients With Non–ST-
Elevation Acute Coronary Syndromes 
Developed in Collaboration with the Society of Thoracic Surgeons and Society for 
Cardiovascular Angiography and Interventions 
Endorsed by the American Association for Clinical Chemistry 
© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association 
24/04/2016 TS. BS.DO QUANG HUAN, FACC, FSCAI 
Treated With an Initial Invasive or Ischemia-Guided Strategy 
Recommendations COR LOE 
Non–enteric-coated, chewable aspirin (162 mg to 325 mg) 
should be given to all patients with NSTE-ACS without 
contraindications as soon as possible after presentation, 
and a maintenance dose of aspirin (81 mg/d to 162 mg/d) 
should be continued indefinitely. 
I A 
In patients with NSTE-ACS who are unable to take aspirin 
because of hypersensitivity or major gastrointestinal 
intolerance, a loading dose of clopidogrel followed by a 
daily maintenance dose should be administered. 
I B 
24/04/2016 TS. BS.DO QUANG HUAN, FACC, FSCAI 
24/04/2016 TS. BS.DO QUANG HUAN, FACC, FSCAI 
Fox et al. Circulation 2004;110:1202-8. 
Medical Rx Group 
Placebo 
Clopidogrel 
RR: 0.80 (0.69-0.92) 
0.20 
4 
0.15 
0.10 
0.05 
0.0 
100 200 300 
Clopidogrel 
0.20 
4 
0.15 
0.10 
0.05 
0.0 
100 200 300 
PCI Group 
Placebo 
RR: 0.72 (0.57-0.90) 
0.20 
4 
0.15 
0.10 
0.05 
0.0 
100 200 300 
CABG Group 
Placebo 
Clopidogrel 
RR: 0.89 (0.71-1.11) 
CURE: Benefit of Clopidogrel 
Irrespective of Revascularization Status 
C
V
D
/M
I/
s
tr
o
k
e
C
V
D
/M
I/
s
tr
o
k
e
C
V
D
/M
I/
s
tr
o
k
e
ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta 
n=2027 
n=2658 
9,6% 
13,2% 
10% 
8,1% 
16,2% 
14,5% 
n = 12562 
24/04/2016 TS. BS.DO QUANG HUAN, FACC, FSCAI 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
CURRENT-OASIS 7 Trial 
25,087 ACS or STEMI Patients 
Angiography with intended PCI <24 hrs 
No restriction on use of GP IIb/IIIa inhibitors 
HIGH DOSE 
Clopidogrel 600 mg 
then 150 mg OD x 
7d then 75 mg OD 
STANDARD DOSE 
Clopidogrel 300 mg 
followed by 75 mg 
daily 
Randomized 
High Dose 
ASA 
(≥300 mg) 
Low Dose 
ASA 
(≤100 mg) 
High Dose 
ASA 
(≥300 mg) 
Low Dose 
ASA 
(≤100 mg) 
A Randomized, Double-Blind, 2x2 Factorial Trial of Clopidogrel High 
vs. Standard Loading Dose and High versus Low Dose ASA in ACS 
or STEMI Managed with an Early Invasive Strategy 
Primary Efficacy Outcome 
CV Death / MI / stroke at 30 days 
Safety Outcome 
30-day bleeding complications 
Mehta SR et al. Am Heart J 2008; in press ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta 
Days 
C
u
m
u
la
ti
v
e
 H
a
za
rd
0
.0
0
.0
1
0
.0
2
0
.0
3
0
.0
4
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 
Clopidogrel: Double vs Standard Dose 
Primary Outcome: PCI Patients 
Clopidogrel Standard 
Clopidogrel Double 
HR 0.85 
95% CI 0.74-0.99 
P=0.036 
15% RRR 
CV Death, MI or Stroke 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
Days 
C
u
m
u
la
ti
v
e
 H
a
za
rd
0
.0
0
.0
0
4
0
.0
0
8
0
.0
1
2
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 
Clopidogrel Standard Dose 
Clopidogrel Double Dose 
42% 
RRR 
HR 0.58 
95% CI 0.42-0.79 
P=0.001 
Clopidogrel: Double vs Standard Dose 
Definite Stent Thrombosis (Angio confirmed) 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
10/18/2016 TS. BS.DO QUANG HUAN 
N 
S 
O 
Cl 
O CH3 C 
Clopidogrel 
3 
N 
S 
O 
C H 
C 
O 
F 
O 
Thienopyridines: Formation of Active Metabolite 
Prasugrel 
Oxidation 
(Cytochrome P450) 
Oxidation 
(Cytochrome P450) 
Active 
Metabolite 
HOOC 
 HS 
N 
O 
Cl 
OCH3 
CYPs: 
1A2 
2C19 
2B6 
CYPs: 
3A 
2C19 
2C9 
2B6 
CH3 
O 
N 
S 
O 
Cl 
O C 
85% Inactive 
Metabolites 
N 
S 
O 
F 
O 
HOOC 
 HS 
N 
O 
F 
CYPs: 
 3A 
 2B6 
 2C9 
 2C19 
Active 
Metabolite 
Hydrolysis 
(Esterases) 
10/18/2016 TS. BS.DO QUANG HUAN 
TITAN 
ASA 
2o endpoints: CV death, MI, Stroke, Rehosp-Rec Isch, CV death, MI, 
UTVR 
 Stent Thrombosis (ARC definite/prob.) 
Safety endpoints: TIMI major bleeds, Life-threatening bleeds
n= 13,608 
Wiviott et al., NEJM 2007; 357: 2001-5 
TRITON-TIMI 38 
10/18/2016 TS. BS.DO QUANG HUAN 
0 
5 
10 
15 
0 90 180 270 360 450 
HR 0.81 
(0.73-0.90) 
P=0.0004 
Prasugrel 
Clopidogrel 
Days 
E
n
d
p
o
in
t 
(%
) 
12.1 
9.9 
1o EP: CV Death / MI / 
Stroke 
TITAN 
Wiviott et al., NEJM 2007; 357: 2001-5 
TRITON-TIMI 38 
10/18/2016 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 
TS. BS.DO QUANG HUAN 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
Moscucci EHJ 2003;20:1815 
The GRACE Registry (N=24,045): 
Rates of Major Bleeding in ACS 
Moscucci EHJ 2003;20:1815 
OASIS Registry, OASIS-2, and CURE (N=34,146): 
Major Bleeding and Mortality in ACS 
Eikelboom JW et al. Circulation 2006;114:774-782. 
Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8. 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 
M
o
rt
a
lit
y
 (
%
) 
Days from Randomization 
No major bleed 
Major bleed 
Day 30 ± 5 
Observed 
P 
(log rank) 
0.8% 
<0.001 5.4% 
— 
Observed 
P 
(log rank) 
1.8% 
<0.0001 7.7% 
Day 35-395 
— 
 Landmark Analysis 
Manoukian SV et al. 
ACUITY PCI: Liên quan giữa biến cố chảy máu chính 
với tiêu chí gộp về TMCT trong 1 năm 
 BN Châu Á ? 
Các nghiên cứu DAPT và BN Châu Á 
Levine, G. N. et al. Nat. Rev. Cardiol. 11, 597–606 (2014); 
Số lượng ít các BN Châu Á tham gia vào các nghiên cứu lớn liên quan 
đến kháng TC 
Levine, G. N. et al. Nat. Rev. Cardiol. 11, 597–606 (2014); 
Các nghiên cứu DAPT và BN Châu Á 
Số lượng ít các BN Châu Á tham gia vào các nghiên cứu lớn liên quan đến kháng 
TC 
Đông Á: nguy cơ xuất huyết cao, nguy cơ thiếu máu thấp 
hơn khi so sánh với người da trắng 
Expert consensus document: World Heart Federation expert consensus statement on antiplatelet therapy in East Asian patients with ACS 
or undergoing PCI 
(Circ J 2015; 79: 2452 – 2460) 
PHILO STUDY: Nghiên cứu phase 3 của Ticagrelor với Clopidogrel trên các 
bệnh nhân HCMVC Nhật Bản, Đài Loan, và Hàn Quốc 
Hiệu quả vả an toàn của Clopidogrel và ticagrelor sau 6 tháng 
• Hiệu quả của clopidogrel và ticagrelor không khác biệt 
• Xuất huyết nặng hoặc nhẹ theo TIMI ticagrelor tăng xuất huyết có ý nghĩa hơn 
Clopidogrel 
KẾT LUẬN 
• DAPT là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân ACS hoặc chuẩn bị làm PCI 
• Xét nghiệm thường quy chức năng tiểu cầu không khuyến khích cho bệnh nhân châu á đang 
điều trị DAPT 
• Cần phải có các nghiên cứu để đánh giá an toàn và hiệu quả của DAPT trên bệnh nhân ACS 
hoặc PCI, các lợi ích thực của Ticagrelor và Prasugrel trên các đối tượng BN châu á 
• Nên suy nghĩ việc viếc guideline riêng cho các bệnh nhân châu á làm PCI hoặc ACS 
KẾT LUẬN 
24/10/2009 TS. BS.DO QUANG HUAN 
THANK YOU FOR YOUR 
ATTENTIONS